科室院感管理基础手册.doc

青海省交通医院

医院感染管理手册

科 室： XXX科 .

年

填 表 说 明：
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核根据，必要准时如实认真记录和填写。
2、关于数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊状况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整治办法。
6、科室组织有关学习，要有讲义。
7、科室组织考试要有试卷和成绩登记。

医院感染管理小构成员

组 长：

副 组 长：
监控医生：

监控护士：
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理各项工作，依照本科医院感染特点，制定管理制度，并组织实行。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效办法，减少本科室医院感染发病率；发既有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用状况。
四、组织本科室防止与控制医院感染知识培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者卫生学管理。
七、有针对性进行目的监测，采用有效办法，减少本科医院感染发病率。
八、定期对本科空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按月参加医院组织召开医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理各项工作，保证医院感染防止和控制制度贯彻贯彻。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员防止、控制医院感染知识培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效办法，减少本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同步督增进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发既有医院感染流行趋势时，及时向科主任及医院感染管理科报告，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制办法并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指引本科医师合理使用抗菌药物，依照病原学检查及药敏实验成果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参加本科医院感染管理各项工作，保证医院感染防止和控制办法贯彻贯彻。
二负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三．、负责组织本科医护人员进行关于医院感染管理知识业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行防止医院感染知识指引和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中职责
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断原则。
4.参加防止控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识对的进行各项技术操作，防止锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发既有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》规定报告院感科。

X科感染管理年度工作筹划
在医院感染管理委员会领导下，与院感科、护理部、检查科、药剂科、积极协作，全科人员参加，共同开展与完毕我科医院感染防止与控制工作。
认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指引原则》，有效控制医院内感染流行与暴发。
一、定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控办法执行中存在问题。
二、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，贯彻24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，依照药敏成果进行有效治疗；分析并调查传染源，采用有效办法控制传播途径，保护易动人群。避免流行与暴发
三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊状况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。今年贯彻每季开展一种项目目的监测，如手卫生、听诊器、电脑键盘等。
四、病区贯彻探视制度。
五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。
六、临床浮现医院感染汇集性病例（同类病例3例），实行医院感染暴发预警报告。积极防止医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件发生。
七、对发生医院内感染流行、暴发进行调查与分析，提出控制办法。24小时内完毕逐级上报。
八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采用上课形式进行全科培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。贯彻岗前培训。
九、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。
十、定期自查，成果纳入质量考核。
十一、每季度组织一次院感工作会议，对科内感染发生状况、抗生素使用状况，科室院感工作状况做总结，并提出存在问题，解决方案。

科主任： 护士长：

科室医院感染管理小组会议记录
时 间： XXX 地点：医护办公室
主 持：
参 会 人：全科医护人员
记 录 人：
会议内容： 控制院内感染是保证医护人员和患者安全一项重要工作，医护人员每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿成不可挽回损失，因而提示医护人员注意如下几点：
一、院内感染、消毒隔离
1、严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染诊断原则》。
2、遵循执行医院各项规章制度及操作常规。
3、发现院内感染病例按规定报告及解决。（节日报告总值班）
4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间较长 外地转入病人，依照病情需要手术病人到感染手术间手术。
5、严格执行洗手制度，接触病人先后、处置先后洗手。
6、保证使用中消毒剂浓度，无过期物品。
二、医疗废物管理
遵循执行医院下发医疗废物管理各项规章制度，作好分类、登记、转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。
本月科室进行了自检，检查项目有：
1、紫外线灯使用状况；
2、科室工作人员卫生手洗手办法掌握状况；
3、科室无菌容器消毒灭菌状况；
4、科室消毒液配制使用状况；
5、无菌技术操作规范执行状况；
6、一次性材料使用状况；
下面由质控员报告下发现问题
检查中发现重要问题如下：
1、 科室紫外线灯管没有每周一次擦拭记录。
2、科室工作人员卫生手洗手办法均未纯熟掌握。
3、科室对无菌容器（重要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定规定进行消毒。
4、科室工作人员对消毒液配制办法（如84消毒液）没有纯熟掌握，科室均未进行浓度监测。科室存有过期消毒用品。
5、无菌物品随意存储。
7、清洁区、污染区划分不明确。
规定科室依照以上检查中发现问题对照检查，对本科室存在问题及时予以整治。

科室医院感染管理培训记录
培训日期：
记录人：
主讲人：
参 加 者： 全科医务人员
培训内容：
1、医院感染管理小组职责。
2、医疗机构各科室消毒隔离制度。
3、医院感染管理控制原则。
4、医疗废物管理。
5、医务人员职业暴露流程及登记。
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一月医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题整治办法贯彻状况：

本月检查存在问题 1.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。2.棉签、碘伏没有记录开包日期。3.换药室、配药室治疗台有污渍。
4.消毒物品一周二次记录时间不符。 5.医疗垃圾有混放现象。
6.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。 7 .每周物品消毒没有照常进行。

整治贯彻状况：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。
2.每班护士要互相监督，及时发现、及时整治。
3.告知操作先后科室要保持一种良好环境。
4.护士长每周二次检查要严格进行下去、养成良好习惯。
5.每个护士要熟悉和懂得垃圾分类，进行有关内容培训。
6.告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。
7.每周带领质控员进行自检、查找因素、进行整治。
二月科室检查反馈记录
存在问题整治状况：

本月检查存在问题：1、多重耐药菌隔离制度未贯彻，有隔离医嘱未下达、患者家属未进行健康教诲、物品未单独使用。。。。。。。。。

本月检查存在问题： 一类手术术前用药不规范如：术前抗生素使用液体量
过多，手术时间超过3小时、出血量超过1500毫升，术中未追加抗生素使用、防止性用药级别、时间。

本月检查存在问题： 手卫生方面如洗手指征掌握不全面、办法不对的、洗手依
从性较差，原则规定95%，迅速手消使用未按规定（查房、
检查、注射）

本月检查存在问题： 医院感染病例有漏报、迟报状况。细菌学监测率过低，
血培养送检低、

本月检查存在问题：新设备、新仪器、新办法使用时消毒隔离环节、防止医院感染办法

学 习 考 试 成 绩 登 记
姓 名名
时间

成绩

医院感染病例登记表 .
住院号
姓 名
入院诊断
感染
日期
感染诊断
感染
部位
病原体
与否
报告

本月出院人数： 感染率： ％
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％
科室感染管理年度工作总结
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科主任：