不同手术方式治疗闭角型青光眼的价值研究_谢冰.pdf

8 临床研究/Clinical Research大医生DA YISHENG2023 年第 8 卷第 13 期2023 Vol.8 No.13不同手术方式治疗闭角型青光眼的价值研究谢 冰，罗世华（北海市人民医院眼科，广西 北海 536000）作者简介：谢冰，大学本科，主治医师，研究方向：青光眼、白内障的诊疗。【摘要】目的 研究不同手术方式治疗闭角型青光眼的效果，为临床提供参考。方法 回顾性分析 2019 年 1 月至 2022 年 12 月北海市人民医院收治的 56 例闭角型青光眼患者的临床资料，根据手术方式的不同分为 A 组（29 例）和 B 组（27 例）。A 组患者行超声乳化联合房角分离术，B 组患者行超声乳化联合小梁切除术。比较两组患者术前、术后 1 d、术后 1 个月的视力变化和眼压变化情况，并记录其并发症发生情况和住院时间。结果 两组患者术后视力均优于术前（均P0.05）。两组患者术后眼压均低于术前（均P0.05），B 组患者术后 1个月眼压低于 A 组（P0.05）。A 组患者并发症发生率低于 B 组（P0.05）。结论 超声乳化联合房角分离术或联合小梁切除术能改善闭角型青光眼患者的视力，降低并维持眼压，但超声乳化联合小梁切除术可能增加并发症，术中和术后需要加强观察。【关键词】超声乳化；房角分离术；小梁切除术；闭角型青光眼【中图分类号】R775 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2023.13.0008.03DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.13.003青光眼是全球第二大致盲眼病，主要特征为视神经损伤及视野缺失，多数患者无明显症状，临床易漏诊、误诊1。目前认为周围虹膜与房角粘连、房水循环不畅及眼压升高是闭角型青光眼的成因，治疗以药物治疗和手术治疗为主，由于药物降压效果较差，并且需要长期用药2，导致患者用药效果欠佳。传统手术治疗包括虹膜周边切除术、虹膜切开术等，治疗思路是通过建立从后房到前房的新路径来缓解瞳孔阻滞，但手术效果会随着时间的延长逐渐削减3。除此之外，小梁切除术作为经典术式之一，通过建立新的房水引流路径，解除瞳孔阻滞、减轻虹膜膨隆、加宽前房角及实现房水引流，达到降眼压的效果，但存在浅前房和滤过道瘢痕化的问题。随着技术逐渐成熟，白内障超声乳化术已成为临床上治疗闭角型青光眼常用的手术方案，但是其操作复杂，也对手术医生提出更高要求4。而房角分离术通过分离粘连的房角，也能有效治疗闭角型青光眼。本研究回顾性分析超声乳化联合房角分离术或联合小梁切除术的治疗效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 1 月至 2022 年 12 月北海市人民医院收治的 56 例闭角型青光眼患者的临床资料，根据手术方式的不同分为 A 组（29 例）和 B 组（27例）。A 组患者中男性 13 例，女性 16 例；年龄 5887 岁，平均年龄（71.245.29）岁。B 组患者中男性 12 例，女性15 例；年龄 5487 岁，平均年龄（70.885.06）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），组间具有可比性。本研究经北海市人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合我国青光眼临床诊断和治疗描述性术语专家建议（2018 年）5中闭角型青光眼的诊断标准，眼压升高且 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；有典型青光眼视盘及视神经损害者；房角狭窄镜下可见局限性周围虹膜前粘连者；临床资料完整。排除标准：合并其他类型的青光眼者；患有其他影响前房、虹膜的眼部疾病者；有眼部手术史者；伴有精神疾病者。1.2 手术方法 A 组患者行超声乳化联合房角分离术。异体骨治疗复杂胫骨平台骨折的疗效及其对 HSS 膝关节功能的影响 J.川北医学院学报,2022,37(9):1170-1173.11 胡庆奎,李佳,蔡贤华,等.智能化兔膝关节持续被动活动康复仪的研制及其在兔胫骨平台骨折术后康复中的应用 J.中华物理医学与康复杂志,2019,41(1):8-12.12 王正宇,孙宝平,苏文珍.智能化膝关节康复仪结合持续被动活动对胫骨平台骨折术后康复效果的影响J.医学临床研究,2022,39(3):419-421.13 黄永波,梁容顷.分析胫骨平台骨折患者手术治疗以后膝关节的功能康复治疗有效性 J.中国伤残医学,2021,29(11):46-47.9大医生DA YISHENG 临床研究/Clinical Research2023 年第 8 卷第 13 期2023 Vol.8 No.13术前药物控制眼压，予 0.3%左氧氟沙星滴眼液（宁夏康亚药业股份有限公司，国药准字 H20223509，规格：5 mL/支）1 滴/次，预防感染。术前 30 min 予复方托吡卡胺滴眼液（辽宁亿帆药业有限公司，国药准字H20057919，规格：5 mL/支）1 滴/次，间隔 5 min 后第2 滴，滴眼 10 min 后散瞳，散瞳 3 次。予丙美卡因滴眼液（苏州工业园区天龙制药有限公司，国药准字 H20084062，规格：0.5%）12 滴表面麻醉，予聚维酮碘消毒液（广西邦琪药业集团有限公司，国药准字 H45021287，规格：7.5%）10 mL 冲洗结膜囊。以角膜缘切口为主切口，在主切口垂直位置做辅助切口，常规超声乳化吸除。将可折叠的人工晶体置入囊袋内，从侧切口处注入卡巴胆碱（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字 H10950174，规格：1 mL0.1 mg）0.2 mL 缩瞳。从主切口缓慢推注粘弹剂分离房角，用虹膜恢复器轻轻下压，牵拉虹膜根部，分离虹膜与房角。灌注液置换残留的卡巴胆碱和粘弹剂，水密切口，在结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏（齐鲁制药有限公司，国药准字 H20020496，规格：3 g/支）每次涂抹 11.5 cm 长的药膏。术后予妥布霉素地塞米松滴眼液（齐鲁制药有限公司，国药准字 H20020497，规格：5 mL/支）12 滴/次，4 次/d，持续使用 1 周；普拉洛芬眼药水 杭州民生药业股份有限公司，国药准字 H20233078，规格：0.1%（5 mL5 mg）12 滴/次，4 次/d，持续使用 4 周。B 组患者行超声乳化联合小梁切除术。术前操作与白内障超声乳化术与 A 组一致。上方角膜缘剪开球结膜，作巩膜瓣，植入人工晶状体后，在巩膜瓣处切除小梁，间断缝合巩膜瓣、结膜，水密切口，术后常规预防感染、消炎处理，方法与 A 组一致。1.3 观察指标 比较两组患者视力。于术前、术后 1 d及术后 1 个月使用国际标准对数视力表检查患者最佳矫正视力。比较两组患者眼压。于术前、术后 1 d 及术后 1个月采用非接触式眼压计（重庆贝奥新视野医疗设备有限公司，型号：ST-1000）测量眼压，测量 3 次，取平均值。比较两组患者并发症发生情况。记录患者术中和术后前房消失、浅前房、前房出血及角膜水肿等并发症的发生率。比较两组患者住院时间。1.4 统计学分析 采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点结果比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD-t检验；计数资料以 例(%)表示，组间比较采用2检验。以P0.05）；两组患者术后视力均优于术前，差异有统计学意义（均P0.05），见表 1。表 1 两组患者视力比较（x）组别例数术前术后 1 d术后 1 个月A 组290.240.080.510.12*0.680.15*B 组270.240.090.520.10*0.660.13*F时间，P时间15.410，0.05F交互，P交互18.117，0.05注：与同组术前比较，*P0.05）；两组术后眼压均低于术前，差异有统计学意义（均P0.05），B 组患者术后 1 个月眼压低于 A 组，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2 两组患者眼压比较（mmHg，x）组别例数术前术后 1 d术后 1 个月A 组2928.017.4315.642.69*15.372.06*B 组2727.439.0813.874.38*12.223.30*F时间，P时间37.190，0.05F组间，P组间42.006，0.05F交互，P交互39.288，0.05注：与同组术前比较，*P0.05。1 mmHg=0.133 kPa。2.3 两组患者并发症发生情况比较 A 组患者并发症发生率低于 B 组，差异有统计学意义（P0.05），见表 4。表 4 两组患者住院时间比较（d，x）组别例数住院时间A 组294.601.75B 组274.891.48t值-0.669P值0.5063 讨论原发性闭角型青光眼是我国青光眼的主要类型，该类患者主要由于房角急性、慢性关闭后，引起房角粘连，10 临床研究/Clinical Research大医生DA YISHENG2023 年第 8 卷第 13 期2023 Vol.8 No.13导致小梁网功能障碍，房水循环出现问题，最终使眼压进行性升高，影响视功能6。常规的青光眼手术治疗以分离粘连、恢复或引流房水循环为主要目标，术后易出现并发症，需长期随访患者以监测眼压7。越来越多的临床研究证明，行白内障手术联合房角分离术或小梁切除术能分离周边虹膜-角膜粘连，重建小梁功能，引流房水，不仅可降低闭角型青光眼患者的眼压，还可缓解周边虹膜-角膜粘连程度8，使联合手术治疗闭角型青光眼成为主流。本研究结果发现，两组患者术后视力均上升，但组间比较，差异无统计学意义，说明超声乳化联合房角分离术或联合小梁切除术均能改善闭角型青光眼患者术后视力，与杨瑞君等9研究结果一致。两组患者术后1 d、术后1个月眼压较术前均下降，说明两组术式均使患者眼压下降，且术后眼压维持较低水平。目前认为超声乳化联合房角分离术可置换成较厚的人眼晶状体，使前房加深，缓解前房狭窄。平丽等10研究超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障时发现，该术式能有效降低患者眼压，与本研究结果一致。分析原因在于超声乳化联合房角分离术能使前房加深，有利于房水循环，并使虹膜远离小梁组织，能恢复部分小梁功能，增加小梁网的通透性，同时抑制房水分泌，能有效降低眼压11。术中灌注液和粘弹剂注入加上超声使前房压力急剧变化，有利于关闭或粘连的角房重新开放，还能冲洗小梁网上的附着物，增加小梁网孔径，使房水更容易滤过12。晶状体植入能牵拉晶状体韧带，小梁网孔径进一步增大。另外，行超声乳化联合小梁切除术的患者的小梁功能已部分破坏，但是联合手术能提供房水引流的新方式，使该手术降眼压治疗效果更加彻底，本研究发现超声乳化联合小梁切除术后眼压降至更低，与部分学者观察的相仿12。本研究结果显示，A 组患者并发症发生率低于 B 组，说明超声乳化联合房角分离术并发症少，患者的恢复也较快，这与徐晓双等13的研究结果相同。但是超声乳化联合小梁切除术后出现的并发症经过处理后也较快好转，并不明显增加住院时间，患者的心理预期也能接受。在目前研究中，关于闭角型青光眼手术方式选择上，虽然与患者发病时的状态、房角情况等都相关，但是仍有许多争议，有些学者考虑单纯摘除白内障即可，有些提议联合手术，由于本研究样本量较小，所以仍然需要更大样本的统计及随访观察。综上所述，超声乳化联合房角分离术或小梁切除术能改善闭角型青光眼患者的视力，降低并维持眼压，但是超声乳化联合小梁切除术可能增加并发症发生率，临床需根据患者实际选择适合的术式。参 考 文 献1 MEIER-GIBBONS F,TTEBERG-HARMS M.Follow-up studies of the classical landmark studies in glaucomaJ.Curr Opin Ophthalmol,2023,34(2):116-122.2 李思珍,梁远波,王宁利,等.周边虹膜前粘连范围对激光周边虹膜成形术治疗原发性闭角型青光眼急性发作期效果的影响J.眼科,2019,28(1):23-28.3 SAKAI D,YAMAMOTO S,YOSHIMIZU S,et al.Ten-year outcomes of cataract surgery for glaucoma management in patients with primary angle-closure diseaseJ.Jpn J Ophthalmol,2023,67(2):129-137.4 胡尊霞,司马晶,曹加国,等.晶状体超声乳化术联合房角镜直视下房角分离术治疗晚期原发性闭角型青光眼 J.眼科新进展,2021,41(9):870-873.5 中华医学会眼科学分会青光眼学组,中国医师协会眼科医师分会,青光眼专业委员会.我国青光眼临床诊断和治疗描述性术语专家建议(2018 年)J.中华眼科杂志,2018,54(3):164-166.6 TAN Q,LI J,LIN D,et al.Risk factors of surgical failure in combined phacoemulsification and excisional goniotomy for angle-closure glaucomaJ.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2023,261(2):535-543.7 HE M Y,FENG J R,ZHANG L.Treatment of nanophthalmos cataracts:Surgery and complicationsJ.Semin Ophthalmol,2022,37(7-8):849-855.8 XIE J,LI W,HAN B.The treatment of primary angle-closure glaucoma with cataract:A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trailsJ.Ophthalmol Ther,2023,12(2):675-689.9 杨瑞君,王晓华.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术对闭角型青光眼合并白内障患者视力及眼压的影响 J.山西医药杂志,2019,48(19):2350-2352.10 平丽,田秀红,姚帮桃.超声乳化联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的临床疗效观察 J.中国眼耳鼻喉科杂志,2021,21(5):379-382.11 LIU Y,LI W,JIU X,et al.Systematic review and Meta-analysis of comparing phacoemulsification combined with goniosynechialysis to other mainstream procedures in treating patients with angle-closure glaucomaJ.Medicine(Baltimore),2019,98(42):e17654.12 HABASH A A,ALBUAINAIN A.Long term outcome of combined phacoemulsification and excisional goniotomy with the Kahook dual blade in different subtypes of glaucomaJ.Sci Rep,2021,11(1):10660.13 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