护理行政查房操作综合流程图.doc

护理行政查房操作步骤图关键点说明查房前准备1：护理部主任或科护士长根据护理行政查房计划，了解近期医院护理工作关键，确定查房专题内容2：确定查房时间、查房科室，并通知查房科室及参与人员3：参与查房人员依据查房专题、要求提前做好准备科室护士长、护理组长汇报1：相关专题内容情况及存在问题2：需要护理部主任或科护士长帮助处理问题现场考察1. 查看科室相关专题内容落实情况2. 对科室相关专题内容情况给评价查房指导1. 对存在问题提出改善意见和提议2. 协商处理措施查房小结和统计1. 将此次查房情况统计在查房统计本上2. 指定专员跟进相关工作落实情况 护理会诊步骤图操作步骤关键点说明评定患者1. 责任护士评定患者，遇疑难、复杂、跨科室、专科技术，均可提出申请2. 护士长认为符合会诊条件病例时也能够提出申请（如危重症患者、多个并发症，需进行专科技术操作等）提出会诊申请1. 科内会诊：责任护士提出申请2. 科间会诊：护理组长或专科护士提出会诊，经区护士长同意后，填写护理会诊申请单，并注明会诊目标，将会诊单送至被邀请会诊科室，紧急情况下能够经过电话提出会诊邀请3. 全院会诊：区护士长提出，经科护士长同意后，填写护理会诊申请单，并注明会诊目标，把申请单上报到护理部，护理部组织人员进行会诊4. 院外会诊：由护士长提出，填写护理会诊申请单，注明会诊目标，护理部负责和相关医院联络组织会诊1. 会诊者接到会诊通知，通常两天内组织会诊，紧急会诊在接到通知后2h内进行会诊，夜间申请会诊应向值班护士长提出，由值班护士长主持并进行安排2. 科内会诊由护士长主持，全科护士参与，责任护士汇报患者病情，全体护士讨论并制订出对应护理方法。如科内会诊意见不统一或遇跨专科疑难病例，可申请科间会诊3. 被邀会诊者抵达会诊科室，先搜集资料，了解会诊科室要求，了解患者需要处理问题4. 会诊科室做好会诊准备，包含环境、病历、参与会诊人员，并将相关材料加以整理，分发给参与会诊人员5. 会诊者和申请会诊者沟通，查看患者，对申请会诊科室方法给肯定。若会诊提出护理方法需要家眷配合时，会诊者和发出申请会诊科室护理人员共同向家眷交代，若认为存在护理缺点或护理不到位应避开患者和家眷，单独向护士长或护理组长指出统计会诊内容1. 会诊者把会诊意见和提议和提出护理方法统计在护理会诊申请单2. 责任护士负责把会诊意见和提议和提出新护理方法统计在患者护理统计单落实方法1. 责任护士依据会诊意见实施新护理方法，并进行动态评定2. 责任组长、专科护士、护士长负责监督、查实新护理方法落实情况3. 责任护士再次评定新护理方法效果并立即反馈患者情况书面医嘱实施步骤图操作步骤关键点说明接到医嘱1、护士接收到电子或书面医嘱，先处理紧急医嘱，后处理常规医嘱审核医嘱1、护士审核医嘱，对于有疑问或不明确医嘱立即予开医嘱医生沟通，或请示上一级医生、查看药品说明书和相关资料，确定医嘱正确性。2、医嘱实施单采取分类打印，如服药单、注射单、诊疗单、输液单等查对医嘱1、 医嘱双人查对后方可实施2、 护士长或责任组长参与参与天天查对未停止长久喝临时医嘱，并登记署名3、 P班护士应查对上一班（A班）新开长久或临时医嘱4、 N班护士应查对上一班（P班）新开长久或临时医嘱5、 护士查对医嘱后在医嘱查对本上签字确定实施医嘱1、 通常先实施临时医嘱，再实施长久医嘱2、 临时医嘱应在短时间内实施，需立即实施医嘱予优先处理3、 新开立长久医嘱，如天天3次医嘱，当日最少实施2次；天天2次医嘱当日最少实施1次，如有必需应按医嘱实施2次；天天1次医嘱则当日必需实施4、 临时医嘱不能由当班护士完成，则应在交办汇报中具体统计，并准备好对应物品，如特殊检验要求（如禁食、术前用药等）等各项准备，向接班护士交代清楚署名确定护士实施完医嘱，在医嘱单或实施单上签全名确定口头医嘱实施步骤图操作步骤关键点说明医生下达口头医嘱1、 医生在紧急情况、抢救患者时刻下达口头医嘱2、 医生在下达口头医嘱时必需清楚说出患者姓名、床号、药品（包含商品名）、剂量、使用方法等，所使用药品剂量则应需要说明克或毫克，注意避免使用片、瓶来表示护士复述医嘱护士在接获口头医嘱时，应完整复述一遍，得到医生确定后方可实施。查对及实施医嘱双人查对姓名、床号、药名、剂量、使用方法等，实施后保留药品恋空安瓶，再次双人查对后丢弃。补录口头医嘱抢救结束后，医生在6小时内补记全部下达口头医嘱。统计1、 护士立即统计患者抢救时间、用药、处理对策及效果等2、 实施护士在医嘱单上署名确定分级护理操作步骤图操作步骤关键点说明评定患者入院后，护士对患者进行首次评定参考临床护理文书规范（专科篇）首次护理统计单内容确定护理等级医生和护士共同判定患者病情严重程度及生活自理能力，依据综合医院分级护理指导标准（试行）分级标正确定患者护理等级，医生在医嘱单开具护理等级实施护理方法1、 护士在一览表和患者床头卡标识护理等级2、 红色标签上注明“特”字表示特级护理，红色标签表示一级护理，蓝色标签表示二级护理，黄色标签(或不标识)表示三级护理3、 住院期间，护士依据患者病情及护理等级实施正确护理方法，如病情观察、医嘱实施、管道护理、用药和饮食、健康教育、功效锻炼、护理统计等4、 患者外出检验或诊疗前，责任护士依据患者护理等级采取对应安全方法5、 做好等级交接统计及床旁交接，查看交接患者及护理工作延续情况是否落实到位动态评定予调整1、 亲密观察患者病情改变，随时依据患者病情及生活自理能力改变动态调整患者护理等级2、 护士对护理等级标识做对应调整3、 护士长定时检验护理等级正确率予落实情况，规范本科室分级护理工作4、 护理专科小组定时抽查护士对分级护理标准和内容掌握情况，是否落实等级护理内容等。对分级护理落实情况有追踪和成效评价，并进行连续改善静脉输血管理步骤图操作步骤关键点说明医嘱查对医生开具输血医嘱及输血申请单后，护士进行双人查对医嘱、输血申请单、交叉配血单，确定医嘱及患者无误后方可实施配血标本采集1、 采血前护士确定患者已签署输血诊疗知情同意书2、 两名护士将贴好标签试管连同临床输血申请单携至患者床边，当面查对患者姓名、性别、年纪、病案号、床号、血型和诊疗，确定无误后采集血样，在实施单上署名；试管标签有科室、床号、患者姓名，字迹清楚无误，将血标本及输血申请单送血库3、 严禁从静脉通路中采集血标本取血1、 接血库取血通知后，派医护人员到血库取血；如高热患者，要在处剪发烧后在取血2、 医护人员到血库取血时，经双方医护人员进行“三查八对制度”确定信息无误、血液质量及包装完好后签收3、 在运输过程中运血容器轻拿轻放，避免因猛烈震荡引发纤维蛋白大量析出，红细胞大量溶解4、 对特殊情况临时不能输注血液，按输血科寄存康要求寄存输血前评定患者病情、年纪、有没有输血史、输注血液成份及血管情况，合理选择输注工具及血管输血前供着、受着信息查对由两名医护人员查对交叉配血汇报单上患者床号、姓名、住院号、血性、血量；查对供血者姓名、编号、血性予患者交叉相容试验结果；查对血袋上标签姓名、编号、血性和配血汇报单上是否相符，相符进行下一步检验输血前用物查对1、 检验血袋上采血日期，血袋有没有破损渗漏，血液外观质量，确定无溶血、凝血块及无变质后方可使用2、 检验所用输血器及针头是否在使用期内、包装是否完好输血1、 由两名医护人员在患者床旁查对床号、病案号、患者姓名、性别、年纪、血型，确定予配血汇报相符2、 查对医嘱及实施单给输血前用药3、 将血液成份摇匀，用符合标准输血器进行输血4、 输血前后用无菌生理盐水冲洗管道；连续输注不一样供血者血液时，前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再继续输注另一袋血5、 操作结束，再次查对患者床号、姓名、血型、配血汇报单、血袋标签血型、血液编号、献血者姓名、采血日期，确定无误后双人署名6、 交代患者注意事项：如不要私自调整输血速度，出现不适时立即呼叫，注意活动度，预防输血器脱落观察1、 在输血过程中应做到主动巡视，观察输血滴速、余量，生活上有没有特殊需要2、 严密观察患者局部和全身反应，如出现输血不良反应给予立即处理（1） 减慢或停止输血，严重者更换输血管，用生理盐水维持静脉通路（2） 立即通知医生及输血科，并汇报护士长（3） 重新查对病历、用血申请单、血袋标签，交叉配血试验统计；遵医嘱立即检验、诊疗和抢救，并查找原因，做好统计（4） 保留原始剩下血液立即送血库保留备查（5） 医护人员应逐项填写患者输血不良反应汇报表，将信息汇报输血科、护理部（6） 医护人员应对患者及家眷做好耐心细致解释工作，降低无须要输血纠纷统计统计输血起始和结束时间、速度、输血量、输注是否通畅，患者主诉及处理过程等。输血结束将输血安全护理单及交叉配血汇报单附在病例中输血袋处理输血结束后、将血袋送回输血科(血库)最少保留一天患者疼痛管理步骤图操作步骤关键点说明筛查疼痛患者1、 门诊患者：包含个专科门诊，依据实际情况进行筛查2、 住院患者：入院8h内，由病区护士进行首次疼痛筛查；入院主诉疼痛或可疑疼痛患者、术后及创伤患者、正在接收镇痛诊疗患者、肿瘤患者等即为疼痛管理对象评定患者疼痛1、 依据患者情况，选择适宜疼痛评定方法和工具，评定疼痛程度2、 评定疼痛性质、部位、频率、伴随症状和体征、加重或缓解疼痛原因3、 评定患者镇痛药品用药史，药品有效性和不良反应等实施患者疼痛处理方法1、 将患者疼痛评定结果汇报医生，实施医嘱实施处理方法，正确选择镇痛药品和镇痛方案诊疗2、 营养非药品止痛方法，减轻或消除患者疼痛3、 对患者及家眷进行疼痛相关知识介绍，使患者及家眷配合并参与诊疗过程，指导患者进行疼痛自我管理评价患者疼痛处理效果1、 评价患者疼痛控制情况2、 评价患者是否掌握药品镇痛作用及不良反应3、 评价患者是否掌握疼痛控制方法4、 评价患者对疼痛诊疗态度、心理、精神及社会功效等连续动态评定患者疼痛情况在实施镇痛方法后3060min再次评定患者疼痛情况，疼痛诊治过程中按需进行动态评定统计正确统计患者疼痛评定方法、结果、处理方法及效果等，统计在护理统计单或疼痛护理单上口服给药操作步骤图操作步骤评定患者1. 评定患者病情、诊疗情况、适合口服给药时机及体位2. 评定患者服药能力及给药方法：婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药品碾碎，昏迷患者不宜进行口服给药药品准备1. 检验药品质量，确保药品在使用期内2. 双人查对，确保药品和服药单一致，查对内容包含：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、使用方法、用药时间、药品质量发药1. 护士洗手、戴口罩，携带发药盘（车）、药品、服药单、温开水等至患者床边2. 使用两种以上身份识别方法，双人查对患者信息，并邀请患者或家眷参与查对3. 通知患者服药目标及注意事项4. 解答患者或家眷相关服药疑问5. 对于因手术、检验等临时不服药者，待患者返回病房或能够服药时菜发药给患者，并做好交接班帮助患者服药1. 帮助患者取舒适体位服药2. 自理能力完好患者，让其自行服用药品，护士确定患者服药后方可离开3. 对于危重患者及不能自行服药患者，护士应喂服；鼻饲患者将药品碾碎，从胃管注入4. 通知患者药品服用方法（1） 健胃药宜饭前服用，助消化药及对胃粘膜有刺激性药品宜在饭后服用，催眠药在睡前服用，驱虫药宜在空腹或半空腹时服用（2） 缓释片、肠溶片、胶囊应整片吞服，不宜嚼碎服用（3） 对牙齿有腐蚀作用药品，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿（4） 对呼吸道粘膜起抚慰作用药品，服用后不宜立即饮水（5） 服用磺胺类药品患者，通知患者服药后多饮水（6） 服用强心苷类药品，需要检测患者心率、心律，脉率低于每分钟60次或节律不齐时，应暂停服用，并通知医生5. 患者服药后，护士再次查对并在医嘱单或服药单署名确定统计统计服药效果、不良反应表现及处理方法静脉输液管理步骤图操作步骤护士资质要求必需含有有静脉诊疗专业知识和技能注册护士；实施PICC穿刺者，应经过PICC相关知识培训并取得培训合格证书输液物品管理进行输液诊疗时必需使用医院主管部门准入药品、消毒剂、无菌输液器具，定时检验其质量及使用期，如发觉质量有问题、使用期和批号不符合要求、标签不清者，不得使用查对医嘱1. 静脉输液医嘱必需是含有资质医生开具，护士实施医嘱前，须经双人查对，确定医嘱无误后方可实施2. 护士发觉医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应立即向开具医嘱医生提出；必需时向科室责任人汇报3. 非抢救情况下，护士不实施口头医嘱，如危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，医生确定后方可实施，保留安瓿，事后请医生立即补开医嘱药品配置1. 药品配置应在静脉药品配置中心配置。如无药品配置中心，配药室环境应整齐、干洁，符合无菌操作要求，细胞毒性药品及抗生素应在生物安全柜内配置，配置人员要做好职业防护2. 配药者必需掌握常见药品配伍禁忌，配药时严格实施查对制度，遵照无菌操作标准3. 药品配送人员和病房护士交接时，应做好查对工作输液操作管理1. 评定患者病情、药品性质及穿刺部位皮肤、血管2. 输液工具选择：依据患者病情、药品性质、诊疗连续时间、可取得护理支持资源来选择适宜输液工具3. 严格实施查对制度和消毒隔离制度，正确实施手卫生，遵照无菌操作标准 ，仔细查对药品和输液用具质量、使用期4. 护士按技术规范实施穿刺部位消毒及穿刺技术，穿刺结束后向患者交代注意事项。依据患者病情和药品性质，合理安排输液次序5. 输液诊疗产生医疗垃圾根据国家医疗废物管理条例要求进行分类处理输液过程管理1. 病情观察：护士应定时巡视，观察患者用药疗效及不良反应、患者体位是否舒适、生活上有没有特殊需要；重视患者主诉，依据病人症状、体征判定输液反应类型2. 穿刺部位观察：穿刺部位有没有红、肿、热、痛、液体外渗、细菌感染、静脉炎和药品外渗引发组织坏死等，发觉异常情况应立即处理3. 输液滴速监控：依据患者年纪、病情、诊疗要求和药品性质等合理调整滴速。若患者年纪、病情和诊疗对输液速度要求较高，应用电子输液设备如输液泵，选择电子设备时，应确保设备安全性能。加强输液巡视，观察输液滴速、发觉异常情况立即处理4. 输液液体观察：观察药品余量、相邻二组液体有没有配伍禁忌，更换液体后有没有沉淀、混浊等现象，如出现上述现象应立即更换输液管5. 输液通路观察：输注是否通畅，莫非氏滴管内液面是否适宜，输液管有没有受压或扭曲，输液管中有没有气泡混入，输液三通开关方向是否正确，管道各接头有没有松动或脱开等，发觉问题立即处理6. 留置中心静脉导管患者，天天应对导管及穿刺部位进行评定，输液前后应按技术规范要求冲封管、定时维护7. 统计特殊药品剂量及起始时间、药品疗效、输液出现并发症及处理情况输液结局评价和质量连续改善1. 输液结束，护士应评价输液诊疗对患者诊疗效果2. 搜集输液过程中出现和输液相关不良事件，如静脉炎、药品外渗、输液反应、导管相关性血流感染、用药错误等数据3. 护士长定时组织护士讨论、分析不良事件发生原因，制订整改方法进行质量连续改善危重症患者管理操作规程严密观察病情及其改变1、 观察患者意识、瞳孔及专科疾病症状和体征改变生命体征监测1、 连续心电监护，监测心率、心律、血压，患者出现心率、血压改变时，分析心率、血压、尿量和CVP关系，关注是否和容量相关，评定血管活性药品使用情况，调整液体速度2、 识别心律失常和发生频率、评定心律失常原因、伴随症状，观察有没有电解质失衡3、 评定患者呼吸频率、节律、呼吸音、血氧饱和度、呼吸模式，评定异常呼吸情况相关原因，立即清除呼吸道分泌物，必需时采取开放气道方法4、 监测患者体温，观察体温过低或过高症状和体征落实危重患者保温或降温方法血流动力学监测1. 监测血压、心率、心律和脉搏改变2. 监测中心静脉压、肺毛细血管压3. 监测外周血管搏动、毛细血管充盈度及肢体末梢温度、色泽、肢体末梢水肿程度4. 评定应用血管活性药、液体诊疗、抗心律失常药或利尿剂效果、观察药品副作用5. 监测尿量，关注患者出入量，维持体液平衡神经系统监测1、 监测瞳孔大小、形状、对光反射2、 监测瞳孔水平、定向力3、 监测GCS评分改变趋势4、 监测呼吸深浅度、呼吸模式、节律、动脉血气分析值和血氧饱和度5、 监测颅内压和脑灌注压6、 监测角膜反射、咳嗽反射、肌张力、呕吐反射7、 监测患者对刺激反应，如语言、触觉、有害物质刺激监测患者皮肤1、 全身皮肤颜色、肢体温度和湿度，判定异常情况镇痛镇静1、 利用疼痛评定工具评定患者疼痛程度2、 应用镇静镇痛评分表评定镇静镇痛效果3、 监测意识、呼吸、心率、血压、血氧饱和度4、 监测药品副作用：关键关注患者是否过分兴奋、呼吸抑制、低血压、低血氧症、心率失常、呼吸暂停等5、 实施机械通气患者每日唤醒制度评定患者呼吸开放气道1. 评定患者呼吸、血氧情况，正确判定昏迷程度，观察瞳孔改变所提醒病情改变2. 取有利于通气体位，确保气道通畅。适时吸痰，清楚呼吸道分泌物。激励患者咳嗽、深呼吸运动，指导有效咳嗽方法3. 发生气道梗阻或突发呼吸停止时，即采取仰头抬颏法或托颌法开放气道，清除呼吸道分泌物，予简易呼吸球囊通气，确保患者氧合气道管理有创机械通气护理1. 确保呼吸机报警阈值设置合理，处于开启状态2. 监测吸入气体温度和湿度，适时吸痰，保持人工气道通畅3. 监测呼吸潮气量、气道压力等参数，监测呼吸回路密闭性、处理呼吸机冷凝水4. 监测患者镇静效果，是否出现人机对抗5. 监测机械通气副作用及并发症，关键关注气压伤、感染、胃扩张、心输出量降低等症状和体征6. 采取预防VAP方法7. 监测动脉血气分析值，动脉氧分压、呼气末二氧化碳分压情况8. 定时评定撤机指征，关键关注血流动力学情况和自主呼吸能力9. 监测拔管后并发症；关键关注声门肿胀、喉头痉挛、气管狭窄等症状和体征无创通气护理1. 监测需要无创通气指征，关键关注COPD、哮喘、心源性肺水肿等患者2. 监测是否存在无创通气禁忌证，关键关注血流动力学不稳定、呼吸心跳停止、面部创伤、不配合患者3. 选择适宜面罩和通气参数4. 指导患者呼吸时和呼吸机同时5. 采取预防局部皮肤压伤方法6. 监测管道面罩密闭性7. 监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度体液管理1. 评定患者基础情况（患者诊疗、年纪、基础疾病、心功效情况）、体液失衡原因、体液失衡症状和体征、皮肤/黏膜水肿或脱水征、液体诊疗量和尿量2. 监测心率、血压、呼吸、血氧和每小时尿量，监测CVP、有创动脉压、平均动脉压和其它有创血流动力学参数，分析心率、血压、尿量和CVP间关系3. 监测液体负荷情况，评定肺部湿罗音、四肢或全身水肿、颈静脉怒张、液体出入量等情况4. 监测患者神志、精神状态、皮肤黏膜、皮肤充盈及口渴情况5. 使用静脉输液泵恒速输入，标准上要求液体出入平衡，心功效不良者合适控制液体输液量6. 使用利尿剂时，严密监测尿量及电解质，连续监测患者对纠正水电解质失衡诊疗方法后反应及结果酸碱平衡管理1、 监测动脉血气分析结果，血、尿电解质改变2、 监测血流动力学改变，包含中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压3、 监测H+流失情况，关键观察患者呕吐、胃肠减压、腹泻和多尿情况4、 监测HCO2-丢失，关键观察有