肾病综合征伴诺卡菌肺部感染1例.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024肾病综合征伴诺卡菌肺部感染 1 例Nephrotic syndrome with Nocardia pulmonary infection:one case report刘雪姣，张南，冯宝，陈为军中国人民解放军陆军第八十二集团军医院医学影像科 河北 保定 071000【关键词】诺卡菌；肺部感染；体层摄影术，X 线计算机中图分类号：R563；R814.42 文献标识码：B 文章编号：1006-9011（2024）03-0174-02患者 男，69岁。因“咳嗽咳黄痰伴发憋10余天”入院。既往有肾病综合征病史3年。CT：2021-11-13右肺中叶、下叶部分叶段支气管狭窄、闭塞，右下肺门可见团块状软组织密度影，边界不清；双肺多发大小不等结节影，边界清楚（图 1A1B）。2021-11-23右肺下叶病变较前增大，肺部部分结节较前片增大（图1C1D）。2021-12-15右肺下叶病变较前减小，肺内结节较前片增多（图1E1F）。2022-02-16双肺可见散在多发小片状略高密度影，边界不清，左侧腋窝及胸骨旁软组织内见液性密度影（图 1G1H）。影像诊断：右肺下叶占位伴阻塞性炎症，首先考虑肿瘤性病变，建议支气管镜检查；双肺多发结节，转移瘤不除外。临床结合患者皮肤肿物穿刺及穿刺抽液送检化验，考虑皮肤诺卡菌感染，给予磺胺类药物口服+头孢曲松钠静滴，肿物有所消退，肺部感染明显改善，因此肺部多发结节考虑为诺卡菌感染。讨论：肺诺卡菌病（pulmonary nocardiosis，PN）是由革兰氏阳性需氧菌引起的一类罕见的以肺部化脓性或肉芽肿性病理改变为主的疾病。其发病和患者有免疫缺陷、长期使用糖皮质激素、合并肺基础疾病（慢性阻塞性肺疾病占首位）有关，诺卡菌最常见感染部位是肺脏。PN多见于老年男性，肺诺卡菌病影像学表现缺乏特异性1，PN多为双肺多发，肺内病变病理过程可能有实变-结节-肿块-坏死-空洞转换的发展规律；双肺多发结节、实变和肿块是最常见的肺部影像表现，其中双肺多发结节最常见，其他可表现为支气管扩张、空洞、纵隔淋巴结肿大、心包积液、胸膜增厚、胸腔积液、胸壁脓肿、小叶中心结节2；“铺路石征”表现为磨玻璃密度影伴有小叶间隔的增厚，出现此征象具有一定特征性。鉴别诊断：1）肺结核：好发部位为上叶尖后段和下叶背段，周边常有卫星灶、可见钙化，双侧肺门及纵隔常增大并伴钙化；2）放线菌病：口腔卫生差、常酗酒的男性易发生，早期多位于肺野外带，病灶可跨越叶间裂，增强后病变呈明显渐进性强化，中晚期肺1A1B1C1D1E1F1G1H图1ACT平扫显示双肺多发大小不等结节影，边界清楚；图1B 纵隔窗显示右下肺门可见团块状软组织密度影，边界不清；图1C 双肺可见散在小结节样高密度影，边界较清；图1D 右肺下叶可见团块状软组织密度影，右肺下叶支气管阻塞，右侧胸腔后方可见弧形水样密度影；图1E 双肺可见散在小结节样高密度影；图1F 右肺下叶可见团块状软组织密度影，右肺下叶支气管阻塞，右侧胸腔后方可见弧形水样密度影；图1G 双肺可见多发散在小片状略高密度影，边界不清，部分可见空洞，两侧胸膜略显增厚；图1H 左侧腋窝及胸骨旁软组织内见液性密度影。174医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024内出现“空洞-悬浮气泡征”具有特征性3，患者胸壁可出现特征性板样硬结节，局部可见脓腔形成；3）周围型肺癌：常见分叶、毛刺、血管聚集征、空泡、胸膜牵拉等征象，多伴有肺门及纵隔淋巴结肿大。本病例有肾病综合征病史，长期使用免疫抑制剂及激素治疗，肺部影像学表现与文献所述一致，以渗出、结节为主，有空洞、纵隔肿大淋巴结、胸壁皮下软组织内脓肿，但是肺诺卡菌病 CT表现缺乏特异性，如果就诊患者有免疫功能低下、长期使用激素、有慢性阻塞性肺疾病的背景，出现肺部多发实变或结节影，并同时有脑内脓肿或存在身体其他部位脓肿，要考虑到诺卡菌感染可能。参考文献：1金文芳，姚羽，许菲，等.15例肺诺卡菌病的临床特征 J.中国感染控制杂志，2023，22（5）：574-580.2叶涛，杨杰，傅昌瑜，等.肺诺卡菌病的胸部CT特征 J.国际呼吸杂志，2020，40（24）：1862-1867.3俞丽，陶敏敏，高芙蓉，等.肺放线菌病的CT影像表现 J.医学影像学杂志，2020，30（6）：1108-1109.（收稿日期：2023-01-03）患者有BRAF 基因突变1。ECD临床和影像学表现复杂多样，按受累最严重部位或系统划分为CNS优势、心血管优势、神经内分泌优势、腹膜后优势、肺优势和多系统受累2。CNS优势约占2550，颅骨，脑实质、脑膜、下丘脑及垂体均可累及，小脑齿状核及邻近部位受累MRI表现双侧对称性长T1、长T2信号，占位效应不明显，无明显强化。桥脑、大脑脚、颞叶钩回等部位受累MRI T1WI呈低信号，FLAIR像呈高信号，不均匀或延迟强化，垂体后叶和垂体柄受累 T1WI 呈高信号、垂体柄增粗或结节，明显均匀强化3。CNS-ECD的 MRI 主要有以下 3 种表现，脑实质型：MRI 呈等T1、等或短T2信号，Gd-DTPA呈明显均匀强化的结节或肿块，周围无或伴轻中度水肿。脑膜型：大脑镰、小脑幕及蝶鞍硬脑膜边界清晰的脑膜瘤样结节或肿块，也可呈弥漫性硬脑膜增厚，T1WI、T2WI呈等或低信号，明显均匀强化。脑实质和硬脑膜同时受累（混合型）占19.0。18F-FDG PET/CT对CNS-ECD诊断灵敏度为78.3，可明确器官受累范围，指导手术或活检部位，评估治疗效果4。鉴别诊断包括Langerhans增生症，Rosai-Dorfman病、原发中枢神经系统淋巴瘤等。本例以高颅压和共济失调起病，无特征性骨痛，99Tcm-MDP 骨显像正常，中枢性尿崩症迟发，头部MRI呈混合型表现，酷似多发脑膜瘤，术后病理确诊后PETCT进一步证实尚有肾、脾受累。临床中对中枢神经系统多发性病变应警惕ECD，避免误诊和诊断延后。参考文献：1ABEYKOON J P，RAVINDRAN A，RECH K L，et al.Erdheim-Chester disease J.Br J Haematol，2022，196（4）：984-994.2JULIEN H，FLEUR C A，ZAHIR A.Erdheim-Chester diseaseJ.Blood，2020，135（16）：1311-1318.3ROHAN M，ROBERT S，BOBS S.Clinical Images Erdheim-Chester diseaseJ.ACR Open Rheumatology，2022，l4（3）：259-274.4YAMAMOTO S，MATSUMI S，TESHIMA S.Erdheim-Chester disease J.Internal Medicine，2020，47（18）：1633-1634.（收稿日期：2022-07-11）（上接167页）175