气管镜操作技巧.doc

操作准备：
1、麻醉要好
2、进鼻腔时要心细，看准鼻腔空间较大的地方进镜；
3、看到声带后不要急于进气管，要用2%利多卡因4ml做一下表面麻醉，稍微停一下，看准声门，快速进镜；
4、进入气管后，要使镜头不要碰到气管壁，延着气管中间向下进镜至隆突，进入左或右主支气管时，边进镜边给予2%利多卡因做一下表面麻醉，麻醉完成后，吸尽痰液及分泌物；
5、先看正常的气管及支气管，最后看有病变的部位，做活检或刷检；
6、整个过程动作要轻柔，不要急于求成，特别是进声门这一关，要看清楚后再进镜，争取一次成功；
7、要胆大心细，特别是第一例病人要选择好，成功后能给自已增加信心。
我得简单回答：1首先要掌握基本的解剖学。2.进镜途径：通常有经鼻和经口两种进镜途径，当然还有气管切开时的经套管进镜。3.进镜前要选用利多卡因或者的卡因等局部麻醉。4.进镜时要将镜体用润滑剂润滑镜体以及用氯麻液滴鼻。5.通常选择鼻腔通畅的一侧进镜。6.进镜时要观察各个部位的正常与否。7.当看到声门时，嘱病人深吸气，看到声门打开时，选择基地较宽的，也就是说靠下方进镜，通常进镜失败都是选择声门上方，即狭窄部（声门上开口处）进镜。8.当进入主支气管后，仔细观察气管软骨环，看到隆突后，要注意观察隆突锐利与否。然后，掌握先进健侧，后患侧或者右侧为先的原则。然后，就需要你仔细观察各个管腔及管口的形态。9.一定要记住，调节气管镜操作部上下的方法是：上挑，镜头向下，反之亦然。10.当遇到病变处，需要活检时，先滴入少许肾上腺素，以起到止血的作用。另外要注意一定要先活检后刷检的原则。最后一个，就是当你检查过程中出现显示模糊的现象时，除了吸痰及清除血液外，还要做的一点是将镜头轻轻抵在管壁上蹭一下，往往能起到想不到的效果。对于经口进镜，大体原则一样的。
插入要点
a.术者左手握持纤支镜操作部，按需要做左右旋转，拇指拨动角度调节纽。同时左手食指可按住吸引器管口做吸引。右手扶镜身缓缓插入。
b.经鼻插入时，镜管要沿鼻道插入，调整其方向及目镜屈光度，看清其解剖结构，使镜体保持“中位”徐徐进入，不要使用暴力。当视野出现完全红色而模糊时，有两种可能：一是镜面抵在组织上，退一下镜即可，另一种是血迹污染了镜面，此时可让病人咳嗽一下，或经钳道孔插入细塑料管注入生理盐水1-2ml冲洗，再换吸引器吸引，若仍无效，拔除镜体擦拭干净重新插入。
c.在镜子末端未抵达咽喉部时，首先要找到会厌，调整镜子的角度，把镜端从会厌后方绕过，即可看清声门，可嘱病人做深呼吸，在声带外展时，迅速插入气管，此步要轻巧敏捷，避免暴力撞击声带。
d.镜子进入气管后，拨动角度调节纽，使视野正对气管支气管腔继续插入，并认真观察气管隆突，各叶段支气管口及腔，一般先检查健侧，再检查患侧。

e.应避免镜子紧贴气管壁吸引以免出血，吸引时间不宜过久，以免引起缺氧
f.撤镜时，将调节杆完全放松，使其恢复自然位置，以便顺利撤出。
我们院纤支镜室采取经口鼻高压雾化吸入2%利多卡因5ml表面麻醉，至患者口咽部发粘，吞咽唾液基本没有感觉，麻醉成功。
操作前，作各项常规检查。我都要翻看病历，读X片、CT片，重新熟悉一下支气管分级及镜下大体分部（病人解剖结构变异很多，不可能与书本上完全一致。）
刚开始，对鼻腔结构不熟悉，外加病人是卧位，镜子进了鼻腔就糊涂了，横冲直撞，弄得镜头一片模糊。熟练后径直从左鼻孔进下鼻道，下压角度调节纽出后鼻孔（老是感觉左鼻腔宽敞）。
声门处利多卡因表面麻醉后，让镜头挨近声门，嘱患者深吸气，卡着其呼吸节拍，待声门张开，迅速插入，一定要快。但是感觉镜子被声带夹住了，不要盲目回抽，以免损伤声门，待患者吸气时再继续进入。
镜子在支气管中如若迷失方向，记住“退一步海阔天空”;镜头到达隆突时，一定要定一下位，算是个路标吧。
一定要有一个好专家在旁边指导，首先自己不会心慌，第二有什么事情可以有更深体会。
先做好麻醉，我在第一家医院用的是先喷雾麻醉，再经环甲膜穿刺麻醉，第二家医院就只是经口雾化表麻，根据我个人经验看，一般的病人第二种方法就可以了，患者吞咽无感觉时，麻醉就成功了。
入镜方法可以选择经鼻和经口两种，一般选择经鼻，实在鼻腔小或有鼻息肉的选择经口，（但实话说，两种入口，一开始你真找不着北，总是到不了声门，就只能靠运气，经过一两次，你就能够找到要从哪里才能顺利进镜了）。
到了声门（关键之处，只要过了声门，你的操作就算完成了90%），首先将镜靠近声门，给点利多卡因（经环甲膜穿刺，其实也就是为了更好麻醉声带），嘱患者吸气，看到声门张开快速入镜（说来简单，我在这里最少做了二十个病人，都还没把握）进去后患者会有呛咳情况，嘱其张口深呼吸，保持一下平静，不必再急着进镜，过会再进到隆突，此后的过程就是熟悉解剖（但每个人的结构不可能和书上一致，基本上掌握就行了）。
至于刷检与活检的问题，我想刷检容易些，活检难点。
麻醉要做好。
进鼻腔时要注意先挑镜子，而后压镜子直至看到会厌。
进声门时要注意镜子一定要位于声门中央，在声门开放时，嘱患者憋住气，快速进镜。
进气管后缓慢调整镜子，使镜子在视野的中央，防止碰壁。
操作并发症：
1.麻醉意外。麻醉药物过敏首当其冲，不过很少见；局麻药被支气管粘膜吸收后，会对心脏与中枢神经系统产生不利影响，尤其对高龄、合并慢性心肺疾病、严重肝肾功能不全的患者，因此检查时要常规吸氧（血氧饱和度至少

90%以上），心电监护。
2.喉、支气管痉挛。多与病人准备不充分有关，检查前应做好解释工作，还要充分麻醉及镇静、镇咳；另外，术者通过声门时不能动作太粗暴。
3.出血。术前检查血常规、凝血常规，血小板须大于75*109/L.少量出血，局部应用少量副肾或麻黄素；大量出血，则情用其他止血药或局部高压气囊压迫止血。
4.气胸。多见于活检钳取活体组织时，若患者喊胸痛，可能钳取了脏层胸膜，应退镜，只有证明活检钳半关闭后仍距胸膜3-5mm方可活检。X线透视下活检气胸发生概率要小得多。若发生气胸，气胸量超过20%,且临床症状危重，予胸腔穿刺抽气或闭式引流。
5.感染。作为有创检查，支气管粘膜等组织受损不可避免，为细菌入侵创造了条件，现在主张预防性抗生素治疗。
个人感觉是最麻烦的，患者明显出现舌根后坠，不能咳嗽，血氧饱和度只要一进镜子就掉到80%左右（倒没有60-70%），我们解决的方法，一个是，经纤支镜给氧，这个方法我咨询过麻醉师，他们认为如果你的纤支镱能够直接给氧的话，一点因缺氧窒息的危险都没有；二是将病人侧卧睡，可以减少舌后坠；三是找个护士托下巴，尽快做完。
活检前一定要用1/10000肾上腺素1-2ml冲洗病灶，待粘膜变苍白时出血少；2、不要钳取坏死组织，阳性率低；3、在同一病变部位多次钳取，尽量夹穿，一般10钳，使取的组织相对多，提高阳性率；4、钳取部位保持清晰，可多次用肾上腺素或生理盐水冲洗；5、钳取的组织放在滤纸上，好判断量够不够；6、活检后刷检；7、术后送三次痰查脱落细胞，提高阳性率。
在主支气管的病变活检通常问题不大，隆突和气管的肿瘤活检千万要当心，我曾经于隆突活检时出现大出血，现在想想还心有余悸。现在我的做法是先退镜，再次同家属谈话、二次签字，活检前局部应用肾上腺素盐水，并准备好凝血酶。一旦出血多立即吸引，加大氧流量，局部应用凝血酶。一定注意保持冷静，视野清晰，不要把镜子撤出。
通过鼻腔时虽然纤支意是可曲的，但毕竟有一定硬度，初学者明明看到了通道，就是不能将镜端对准前行，老是往壁上撞，这主要由于你的手腕部甚至腰部活动不协调有关，进镜时不但要适当加力让镜前进，又要借助手腕旋转将镜端对准通道，尤其是将视野上端的缺口保持在正中位置，有时还要加上腰部扭动才行，当然这种协调有时是无意识的，如果你注意到这一点，你进镜的熟练性会有一个飞跃。
进入气管后摆方向相对容易了，当从隆突要进右侧支气管时，医生最好向右侧转体身体面向患者右侧，此时手腕不需扭动，使管子自然进入，相反看左侧时与之相反。

对于双侧上叶尖、后段，进镜时相对困难一点，常需最大限度的向上弯曲才能进入窥视，此时不要急躁，避免过度用力弯曲镜端，这样会损伤纤支镜，应当旋转手腕结合转动体位缓慢弯曲镜端。
至于减少活检出血的问题，活检时出血是不可避免的，可以局部喷涂肾上腺素液，我习惯应用冰盐水，安全无用量限制。
我看到部分战友主张活检时钳10钳以提高阳性率，根据我们的经验很少取10钳，一般在5-6钳就足够了，活检次数越多，出血肯定越多，阳性率的提高与多钳无明显相关性，关键是每钳的质量，在活检前一定要充分冲洗掉肿物表现的分泌物、脓液及坏死组织，暴露出新鲜的肿瘤，对于明显突入腔内肿物，活检部位无特殊，只要夹取到组织即可。对于仅有支气管壁粘膜浸润，或肿瘤向管外生长，管壁无明显的突起结节活检时，应做到反复在同一个部位多次活检，即“深挖洞”活检。