1、市政设施建设类审批申请表
申请单位：
法人代表：
填表时间： 年 月 日
填表说明
1、 本申请表封面申请单位需加盖公章。
2、 本表合用于因各种工程需要进行市政设施建设类审批的申请。
3、 填报内容必须客观真实。
4、 表中“申请单位”是指建设单位，应为全称。如是公司、公司其名称应与工商部门注册批准的名称相符。
5、 表
2、中“施工单位”是指具体实行工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。
6、 表中“市政设施建设地点”请准确填写，具体到路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。
7、 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。
8、 表中“市政设施建设范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。
9、 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，笔迹工整，内容准确，不能随意涂改。
市政设施建设类审批申请表
申
请
单
位
名 称
地 址
法定代表人
联系电话
3、
施
工
单
位
名 称
地 址
法定代表人
联系电话
经办人
委托代理人
联系电话
工作单位
（住址）
身份证号
建设地点
建设范围
用 途
示
意
图
（说明）：
申请人需提交的材料
□1. 申请表
□2. 相关管线单位意见
□3. 营业执照或法人证书（复印件）；法定代表人身份证复印件和法人委托书
□4. 工程简介（施工位置、任务划分，
4、工程竣工后修复方案、有无影响交通等其它问题）
□5. 建设位置设计示意图
□6.施工单位资质证书和安全生产许可证（复印件）
□7.建设方与施工方安全协议（包含工程安全防护措施和应急预案）（复印件）
其它：□1.公安交通部门批准的交通组织方案（如工程影响交通安全）
□2.园林部门意见（如工程牵涉行道树等园林设施）
□3.环保部门意见（如工程牵涉夜间施工等环保问题）
□4.防汛预案（如工程施工跨越汛期）
我单位郑重承诺：本次申请市政设施建设类审批所提交的资料均真实、有效、准确、可靠，我单位对其真实性负所有责任，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，本单位乐意承担一切法律责任。并且本单
5、位将遵守相关法律法规的规定，全过程接受有关部门的监督检查和管理。
特此承诺！
申请单位：（盖章）
法定代表人或委托代理人（签字）：
年 月 日
以 下 由 审 批 部 门 填 写
建设规划部门意见：
市政设施建设类施工相关管线单位意见表
建设单位
施工单位
施工地点
联系人
电话
通信部门意见
（公章）
年 月 日
供水部门意见
（公章）
年 月 日
供电部门意见
（公
6、章）
年 月 日
燃气部门意见
（公章）
年 月 日
广电部门意见
（公章）
年 月 日
相关部门意见
（公章）
年 月 日
授 权 委 托 书
现委托 作为代理人（身份证号： ）办理市政设施建设类审批事宜，对被委托人在委托代理权限内办理的一切事务承担所有责任。委托权限如下：
1、提供市政设施建设类审批所需材料；
2、根据市政设施建设类审批的规定补正材料；
3、签收和签署有关文书和证件；
4、按法律法规的规定提供其它相关材料。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
授权单位（盖章）： 被授权人（署名）：
年 月 日
被授权人身份证复印件（盖章）
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