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1、附件1： 分项工程质量检查记录 质验表 建设单位： 监理单位： 协议号： 施工单位： 编 号： 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 分项工程名称 检查批数 项目经理 序号 检查批部位、区段 施工单位检查评估结果 监理（建设）单位验收结论 1
2、2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 施工单位检查评估结果 专业工长（施工员） 施工班组长 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
3、 附件2： 分部（子分部）工程检查记录 质验表 建设单位： 监理单位： 协议号： 施工单位： 编 号： 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 项目经理 序号 分项工程名称 检查批数 施工单位检查评估 验收意见 1 2 3
4、4 5 6 7 8 9 10 11 12 质量控制资料 安全和功能检查（检测）报告 观感质量验收 验收单位 分包单位 项目经理 年 月 日 施工单位 项目经理 年 月 日 勘察单位 项目负责人 年 月 日 设计单位 项目负责人
5、 年 月 日 监理单位 总监理工程师 年 月 日 建设单位 建设单位项目专业负责人 年 月 日 附件3： 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 质验表 建设单位： 监理单位： 协议号： 施工单位：
6、 编 号： 单位工程名称 项目经理 技术负责人 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 序号 项目 验收记录 验收结论 1 分部工程 共 分部，经查 分部符合标准及设计规定 分部 2 质量控制资料核查 共 项，经审查符合规定 项，经核定符合规范规定 项 3 安全和重要使用功能核查及抽查结果 共核查 项，符合规定 项，共抽查 项；符合规
7、定 项，经返工解决符合规定 项 4 观感质量检查 共抽查 项，符合规定 项，不符合规定 项 5 综合验收结论 参与验收单位 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 （公章） 单位负责人： 年 月 日 （公章） 单位（项目）负责人：
8、 年 月 日 附件4： 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 质验表（道路） 建设单位： 监理单位： 协议号： 施工单位： 编 号： 工程名称 序号 项目 资 料 名 称 份数
9、 核查意见 核查人 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 2 工程定位测量、放线记录、测量复核记录 3 原材料构配件（成品、半成品）设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 水泥出厂合格证、实验报告、复试报告 4 钢材出厂合格证、实验报告、复试报告 5 沥青出厂合格证、实验报告、复试报告 6 焊接材料出厂合格证、实验报告 7 砌块（砖、料石、预制块等）出厂合格证、实验报告、复试报告 8 砂、石出厂合格证、实验报告、复试报告 9 石灰出厂合格证、实验报告、复试
10、报告 10 基层材料出厂合格证、实验报告、复试报告 11 面层材料出厂合格证、实验报告、复试报告 12 商品混凝土出厂合格证、实验报告 13 管材、管件出厂合格证、实验报告、复试报告 14 混凝土预制构件出厂合格证、实验报告 15 井圈、井盖等出厂合格证、实验报告、井盖复试报告 16 其他有规定的材料、设备出厂合格证、实验报告 18 施工实验报告及见证检测报告 路床、基层、面层压实度、强度、弯沉实验报告 19 水泥混凝土抗压、抗折强度实验报告；设计有
11、规定的混凝土抗渗、抗冻实验报告 20 砂浆试块强度实验报告 21 钢筋焊、连接实验报告 22 其他有规定的实验报告 23 隐蔽工程验收记录 24 施工记录 地基与基槽验收记录 25 混凝土浇筑记录 26 施工测温记录 27 构件吊装施工记录 28 其他有规定的施工记录 29 新材料、新技术、新工艺施工记录 30 地基基础及主体结构检查及抽样检测资料 31 分项、分部工程质量验收记录 32
12、 工程质量事故及事故调查解决资料 结论： 施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 单位(子单位)工程质量控制资料核查表 质验表（管道） 建设单位： 监理单位： 协议号： 施工单位：
13、 编 号： 工程名称 序号 资料名称 份数 核查意见 1 材质质量 保证资料 ①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制结构、混凝土预制结构 2 施工检测 ①管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检查、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检查）；②内外防腐(涉及补口、补伤)防腐检测；③预水压实验；④混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实
14、度；⑥柔性管道环向变形检测；⑦不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性检测、地基解决检测。 3 结构安全 和使用功 能性检测 ①管道水压实验；②给水管道冲洗消毒；③管道位置及高程；④浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；⑤混凝土结构管道渗水调查；⑥管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；⑦阴极保护系统测试；⑧桩基动测、静载实验。 4 施工测量 ①控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；②施工放样复核；③竣工测量。 5 施工技术 管理 ①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；②
15、焊接工艺评估及 作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技术联系单；⑤质量事故（问题)解决；⑥材料、设备进场验收，计量仪器校核报告；⑦工程会议纪要；⑧施工日记。 6 验收记录 ①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；②隐蔽验收记录。 7 施工记录 ①接口组对拼、焊接、栓接、熔接；②地基基础、地层等加固解决；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进（掘进、钻进、夯进）；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条烘焙、焊接热解决；防腐层补口补伤等。 8 竣工图 结论： 项目经理：
16、 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 单位(子单位)工程质量控制资料核查表 质验表（桥梁） 建设单位： 监理单位： 协议号： 施工单位： 编 号： 单位工程名称
17、 序号 资料名称 份数 核查意见 核查人 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 2 工程定位测量、交桩、放线、复核记录 3 施工组织设计、施工方案及审批记录 4 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告 5 成品、半成品出厂合格证及实验报告 6 施工实验报告及见证实验报告 7 隐蔽工程验收记录 8 施工记录 9 工程质量事故及事故调查解决资料 10 分顶、分部工程质量验收记录 11 新材料、新工艺施工记录 检
18、查结论： 施工项目经理： 年 月 日 检查结论： 总监理工程师： 年 月 日 附件5： 单位（子单位）工程安全和使用功能检查资料核查及抽查记录 质验表（道路） 建设单位： 监理单位： 协议号：
19、 施工单位： 编 号： 工程名称 序号 安全和功能检查项目 份数 核查意见 抽查结果 核查人 1 设计规定的道路弯沉实验 2 设计规定的道路荷载实验 3 热拌沥青混合料和沥青贯入式面层 压实度检查 4 厚度检查 5 弯沉检查 6 抗滑性能 7 冷拌沥青混合料面层 压实度检查 8 厚
20、度检查 9 水泥混凝土面层 混凝土弯拉强度 10 面层厚度 11 抗滑构造深度 12 人行地道结构实体检查 13 设计规定的降噪效果 14 防眩板遮光角度 结论： 施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：抽查项目由验收组协商拟定
21、 单位(子单位)工程安全和使用功能检查资料核查及抽查记录 质验表（管道） 建设单位： 监理单位： 协议号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称 序号 安全和功能检查表 资料核查意见 功能抽查结果 1 压力管道水压力实验（无压力管道严密性实验）记录 2 给
22、水管道冲洗消毒记录集报告 3 阀门安装及运营功能调试报告及功能检测 4 其他管道设备安装调试报告及功能检测 5 管道位置高程及管道变形测量及汇总 6 阴极保护安装及系统测试报告及抽查检查 7 防腐绝缘检测汇总及抽查检查 8 钢管焊接无损检测报告汇总 9 混凝土试块抗压强度实验汇总 10 混凝土试块抗渗、抗冻实验汇总 11 地基基础加固检测报告 12 桥管桩基础动测或静载实验报告 13 混凝土结构管道渗漏水调查记录 14 提高泵站的地面建筑 1
23、5 其他 结论： 项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 注：提高泵站的地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。 单位(子单位)工程安全和使用功能检查资料核查及抽查记录 质验表（桥） 建设单位： 监理单位： 协议号：
24、 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称 序号 安全和功能检查项目 份数 资料核查意见 核查、抽查人 1 地基土承载力实验记录 2 基桩无损检测记录 3 钻芯取样检测记录 4 同条件养护试件实验记录 5 斜拉索张拉力振动频率实验记录 6 索力调整检测记录 7 桥梁的动、静实验记录 8 桥梁工程竣工测量资料
25、 9 13 14 15 16 17 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 附件6： 单位（子单位）工程观感质量检查记录 质验表（道路） 建设单位： 监理单
26、位： 协议号： 施工单位： 编 号： 工程名称 序号 项 目 抽查质量情况 质量评价 综合评价 好 一般 差 1 机动 车行 车道 沥青混凝土面层外观质量 2 水泥混凝土面层外观质量 3 其他面层外观质量 4 广场 与停 车场及人 行道 料石、预制块面层外观质量
27、 5 沥青混凝土面层外观质量 6 水泥混凝土面层外观质量 7 人行 地道 混凝土表面外观质量 8 砌筑墙体外观质量 9 挡 土 墙 混凝土挡土墙表面外观质量 10 砌体挡土墙外观质量 11 加筋土挡土墙外观质量 12 附属 构筑 物 路缘石砌筑外观质量 13 雨水口内壁、井框、井壁外观质量 14 隔离墩外观质量 15 护栏外观质量
28、 16 声障屏外观质量 结论： 施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：质量评价为差的项目，应进行返修 单位(子单位)工程观感质量检查记录 质验表（管道） 建设单位： 监理单位： 协议号：
29、 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称 序号 检查项目 抽查质量情况 好 中 差 1 管道工程 管道、管道附件、附属构筑物位置 2 管道设备 3 附属构筑物 4 大口径管道（渠、廊）：管道内部、管廊内管道安装 5 地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构 6 回填土 7 顶管、
30、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管 管道结构 8 防水、防腐 9 管缝（变形缝） 10 进、出洞口 11 工作坑（井） 12 管道线性 13 附属构筑物 14 提高泵站 下部结构 15 地面建筑 16 水泵机电设备、管道安装及基础支架 17 防水、防腐 18 附属构筑物、工艺 观感质量综合评价 结论： 项目经理：
31、 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 注：地面建筑应符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。 南通市建设工程质量监督站监制 单位(子单位)工程观感质量检查记录 质验表（桥梁） 建设单位： 监理单位： 协
32、议号： 施工单位： 编 号： 单位（子单位）工程名称 序号 检查项目 抽查质量情况 好 一般 差 1 墩（柱）、塔 2 盖梁 3 桥台 4 混凝土梁 5 系梁 6 拱部 7 拉索、吊索 8 桥面 9 人行道
33、 10 防撞设施 11 排水设施 12 伸缩缝 13 栏杆、扶手 14 桥台护坡 15 涂装、饰面 16 钢结构焊缝 17 灯柱、照明 18 隔声装置 19 防眩装置 观感质量综合评价 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制
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