A监理单位用表11月1日实施.doc

表A.0.1 总监理工程师任命通知书
工程名称： 编号：

致： （建设单位）：
（承包项目部）：
兹任命 为本工程总监理工程师。
总监理工程师负责履行建设工程监理合同，主持项目监理机构工作，执行
国家及天津市的相关法律法规和工程建设标准，并承担相应责任。
特此通知

监理单位（盖章）
法定代表人（签字）

年 月 日
签收
建设单位：

日期：
承包项目部：

日期：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。

津监理2015版
表A.0.2 项目监理机构人员配置/调整通知书
工程名称： 编号：

致： （建设单位）：
（承包项目部）：
本工程项目监理机构组成人员已配置完成/作部分调整。
特此通知
项目监理机构人员配置/调整名单
姓 名
性别
年龄
专 业
监理岗位
注册资格
调整说明

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
签收
建设单位：

日期：
承包项目部：

日期：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。

表A.0.3 监理通知单
工程名称： 编号：

致： （承包项目部）：
通知事由：

通知内容：（给出整改完成的期限要求）

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
签收
承包项目部：

日期
注：1.承包项目部应填写《监理通知回复单》（表B.0.18）向项目监理机构回复。
2.本表一式两份，项目监理机构、承包项目部各一份。必要时抄送建设单位一份。

表A.0.4 工程开工令
工程名称： 编号：

致： （承包项目部）：
贵方在编号为 《工程开工报审表》中提出的
单位工程开工报审，经审查已具备开工条件，
准予开工。
开工日期为 年 月 日。
附件：《工程开工报审表》

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
签收
承包项目部：

日期
抄送建设单位：

日期：
注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。

表A.0.5 工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （承包项目部）：
本工程 部位/工序
由于下述原因，决定从 年 月 日 时起暂停施工。
工程暂停原因：
□建设单位要求暂停施工。
□承包项目部未经批准擅自施工。
□承包项目部拒绝执行项目监理机构下达的监理指令。
□承包项目部未按审查通过的工程设计文件施工。
□承包项目部违反工程建设强制性标准。
□施工存在重大质量事故隐患。
□施工存在重大安全事故隐患。
□施工发生质量事故。
□施工发生安全事故。
承包项目部应做好以下后续工作：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
签收
承包项目部：

日期：
抄送建设单位：

日期
注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。

表A.0.6 工程复工令
工程名称： 编号：
致： （承包项目部）：

贵方在编号为 《工程复工报审表》中提出的
工程复工报审，经审核已具备复工条件，准予复工。
复工时间为 年 月 日 时。

附件：《工程复工报审表 》

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
签收
承包项目部：

日期
抄送建设单位：

日期
注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。

表A.0.7 旁站记录
工程名称： 编号：
旁站的部位或工序：
旁站开始时间： 年 月 日 时 分
旁站结束时间： 年 月 日 时 分
施工情况：

发现问题及处理情况：

承包项目部质检员（签字）：
年 月 日
项目监理机构旁站人员（签字）
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表A.0.8 工程变更通知单
工程名称： 编号：
致： （承包项目部）：
因 号《工程变更报审表》中协调一致意见所确定的工程
变更条件已经落实，各项控制目标因工程变更而产生的影响及工程变更施工按以
下方式处理。
造价：□不变，可施工；□施工后协议调整；□商定后再施工。
进度：□不变，可施工；□施工后协议调整；□商定后再施工。
质量：□不变，可施工；□施工后协议调整。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
建设单位意见：

建设单位代表（签字）
年 月 日
承包项目部意见：

承包项目部（盖章）
项目负责人（签字）
年 月 日
签收
建设单位：

日期：
承包项目部：

日期：
项目监理机构：

日期：
注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。

表A.0.9-1工程竣工预验收资料

工程名称： 编号：

工程竣工预验收资料

单位工程名称：
建设单位：
设计单位：
勘察单位：
承包单位：
监理单位：
预验收时间：

注：本表一式一份，项目监理机构留存。
表A.0.9-2 工程竣工预验收小组成员及其分工表
工程名称： 编号：
单 位
姓 名
职 务
分 工

注：本表一式一份，项目监理机构留存。
表A.0.9-3工程竣工预验收整改监理通知书
工程名称： 编号：

致： （承包项目部）：
经竣工预验收， 单位工程总体质量符合
验收标准，但尚存在以下问题需要整改，请于 年 月 日
前整改完毕，并报项目监理机构检查落实。

需要整改的问题：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
签收
承包项目部：

日期
建设单位：

日期：
注：1.承包项目部应填写《监理通知回复单》（表B.0.18）向项目监理机构回复。
2.本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。
表A.0.9-4工程竣工预验收记录
工程名称： 编号：
单位工程名称

承包单位

技术负责人

开工日期

项目负责人

项目技术负责人

完工日期

序号
项 目
预 验 收 记 录
预 验 收 结 论
1
分部工程验收
共 分部，经查符合设计及
标准规定 分部

2
质量控制
资料核查
共 项，经核查符合规定
项

3

安全和使用功能
核查及抽查结果
共核查 项，符合规定 项
共抽查 项，符合规定 项
经返工处理，符合规定 项

4
观感质量验收
共抽查 项，达到“好”和
“一般”的 项，经返修处
理符合要求的 项

5

预验收综合结论
经检查验收，
承包项目部（盖章）
项目负责人（签字）
年 月 日
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
分包单位（盖章）
项目负责人（签字）
年 月 日
建设单位代表（签字）
年 月 日
设计单位代表（签字）
年 月 日
勘察单位代表（签字）
年 月 日
注：1.未参加预验收的单位无须签字、盖章。
2.本表一式一份，项目监理机构留存。

表A.0.10监理报告
工程名称： 编号：
致： （主管部门）：
由 （承包单位）施工的
（工程部位），存在安全事故
隐患。项目监理机构已于 年 月 日下达编号为 的
《监理通知单》/《工程暂停令》，但承包项目部未按要求整改/停工。
特此报告。

附件：
□《监理通知单》
□《工程暂停令》
□

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
签收
主管部门：
日期：
承包项目部：
日期：
建设单位
日期：
监理单位：

日期：
注：本表一式五份。项目监理机构、主管部门各一份；抄送建设单位、监理单位、承包项目部各一份。

表A.0.11 工程款支付证书
工程名称： 编号：

致： （承包项目部）：
根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣
除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） 元。
其中：
1. 承包项目部申报款为：
2. 经审核承包单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为

附件：《工程款支付报审表》

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
签收
建设单位：

日期
承包项目部：

日期：
注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份