希望小学资助项目规划设计书四川省青少年发展基金会.doc

附件3：
档案编号：

省别

希望小学资助项目规划设计书

学校名称
县（市、区）人民政府（盖章）
年 月 日

填 表 说 明

一、请县级人民政府根据中国青少年发展基金会下达的《符合资助条件告知书》的规定进行项目前期筹备工作，填写《希望小学资助项目规划设计书》，签署《希望小学资助项目协议书》，经省级青少年发展基金会初审后，报中国青少年发展基金会。

二、《希望小学资助项目规划设计书》将作为中国青少年发展基金会与省级青少年发展基金会和县级人民政府签署的《希望小学资助项目协议书》的组成部分。上报后任何内容如需更改，需经中国青少年发展基金会书面批准。

三、此表一式三份，中国青少年发展基金会、省级青少年发展基金会和县级希望小学建设领导小组办公室各执一份。

中国青少年发展基金会制

一、学校名址

1. 原学校全称：
2. 原学校校址：
3. 建成后学校命名： 希望小学
4. 建成后学校校址：
5. 新建学校校址与本县（市、区）人民政府申报的《希望小学建设项目申请书》中所选校址是否一致 □一致 □不一致

二、工程资料
1. 拟建各项目的设计图纸，涉及总图、平面图、立面图等。 (上述图纸资料作为本规划设计书附件附上)

2. 新建学校各项目的具体资料
2.1 建筑物总建筑面积 平方米
2.1.1教学用房：
楼房：建筑面积 平方米， 层数 层，结构
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元

平房：建筑面积 平方米， 结构
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元

2.1.2教学综合用房：
楼房：建筑面积 平方米， 层数 层，结构
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元

平房：建筑面积 平方米， 结构
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元
教学综合用房的用途涉及：

2.1.3学生宿舍：
楼房：建筑面积 平方米，层数 层，结构
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元

平房：建筑面积 平方米，结构
造价人民币 元，每平方米造价人民币_________元
2.1.4教师集体宿舍：
楼房：建筑面积 平方米，层数 层，结构
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元

平房：建筑面积 平方米，结构
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元

2.1.5厕所：建筑面积 平方米，结构
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元

2.1.6食堂：建筑面积 平方米，结构
造价人民币 元 每平方米造价人民币_________元

2.1.7 “C级危房”加固计划及资金概算
项目一名称： 加固建筑面积 平方米，
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元
项目二名称： 加固建筑面积 平方米，
造价人民币 元， 每平方米造价人民币_________元

2.1.8其它：

3． 学校所占土地是否由政府无偿划拨
□是 □不是
如不是，征地费用为人民币___________元

4． 新添置课桌椅
共 套，每套 元，总价 元；配齐率 %。

5． 新建运动场地
面积 平方米 ， 造价 元
新添置体育设施 计 元
6． 其他配套设施及配套器材（含本表未列出的其他设施、设备、器材、物资、用品等，须填写各项价格）总价格 元 （请另附页填报）

7． 总造价(第2至6项的总和)：人民币 ____________元

8. 如以上填报资料与已上报的《希望小学资助项目申请书》不符，请说明因素：
________________________________________________________________

9. 本工程由以下单位进行设计：
_________________________________________________________________

10. 本工程建设由以下单位进行工程质量监督：

11．本工程建设由以下单位对希望小学建设资金专账（或专户）进行审计：

三、资金管理
1.希望小学建设资金专账（或专户）
开户行
户 名
帐 号

2.匹配资金
2.1 自筹资金来源（涉及财政配套和其他来源）及数额
县（市）政府：人民币___________元
乡（镇）政府：人民币 ____元
其它(请说明来源)：________________________人民币__________元

2.2 请附县（市）级人民政府关于解决匹配资金的决议文献或匹配资金到账证明

四、学校建成后的师生规模
学校共计 个年级 个班（不含学前班及幼儿班等）
在校生人数 人，教职工人数 人
学生来源覆盖范围：覆盖行政村 个，覆盖面积 平方公里
住校学生人数 人，住校教师人数 人
上述资料如较原学校有增减，请说明因素：

五、教育行政主管部门确认
学校建设规划、设计符合政府关于农村中小学建设的相关标准，符合乡镇长远规划和教育总体布局，学校建成后至少2023内不被撤并。
其他需要说明的事项：

签字：
（盖章）
六、省（区、市）青少年发展基金会意见：

盖 章
年 月 日

七、项目负责人名单

1、受助学校负责人：
姓名 单位
职务 固定电话 移动电话
传真电话 电子邮件
通讯地址 邮编
2、团县（市）委负责人：
姓名 单位
职务 固定电话 移动电话
传真电话 电子邮件
通讯地址 邮编
3、县（市）教育局负责人：
姓名 单位
职务 固定电话 移动电话
传真电话 电子邮件
通讯地址 邮编
4、县（市）人民政府负责人：
姓名 单位
职务 固定电话 移动电话
传真电话 电子邮件
通讯地址 邮编

八、项目计划进度

筹备阶段： 年 月至 年 月
施工阶段： 年 月至 年 月
（如有冻土期，请说明 年____月至 年____月无法施工）
验收阶段： 年 月至 年 月