基于主动健康理念的医养结合服务发展困境与优化策略研究.pdf

第37 卷第5期2024年5月医学与社会Medicine and SocietyVol.37 No.5May 202447基于主动健康理念的医养结合服务发展困境与优化策略研究俞艺丹，张洋，邓琦，张加瑞11昆明医科大学公共卫生学院，云南昆明，6 50 50 0；武汉科技大学附属天佑医院，湖北武汉，430 0 6 4摘要主动健康是我国的原创概念，是践行健康中国行动的重要举措，对健康事业与养老产业的可持续发展具有指导意义。医养结合服务集医疗、康复、养护、预防、健康教育与健康促进、临终服务等多种养老服务为一体。本研究对主动健康以及医养结合服务的理论内涵和发展现况进行梳理，提炼出主动健康主动性、系统性、预防性的特点以及现阶段医养结合服务存在的服务体系运行机制无法满足多种需求、医疗保障制度不完善、医护队伍建设不足以及服务需求方经济压力大等发展困境，并从主动健康理念本身以及两者的契合点出发，提出加强政策引导、完善家庭医生签约制度、建立互联互通机制、提升服务供给能力、加强健康管理、大力推进预防性健康事业的发展等优化策略，以此实现助力医养结合的发展，为健康老龄化以及养老服务模式的发展提出新思路。关键词主动健康；医养结合；健康老龄化中图分类号：R-05文章编号：10 0 6-556 3(2 0 2 4)0 5-0 0 47-0 8Research on the Development Dilemma and Optimization Strategy of the Integration ofMedical Treatment and Elderly Care Services Based on the Concept of Proactive HealthSchool of Public Health,Kunming Medical University,Kunming,Yunnan,650500,ChinaAbstract Proactive health is an original concept in China and an important measure to implement the Healthy China Action,which has guiding significance for the sustainable development of the health industry and the elderly care industry.The integration ofmedical treatment and elderly care service integrates medical treatment,rehabilitation,maintenance,prevention,health educationand health promotion,and end-of-life care.This article sorts out the theoretical connotations and current development status of pro-active health and the integration of medical treatment and elderly care service.Extract the proactive,systematic,and preventivecharacteristics of proactive health,as well as the current development difficulties in the integration of medical and elderly care serv-ices,such as shortcomings in the service system operation mechanism that cannot meet the diverse needs of the demand side,im-perfect medical security system,insufficient construction of medical and nursing teams,and high economic pressure on the servicedemand side.Then,starting from the concept of proactive health itself and the convergence of concepts and services,we will reorgan-ize the service difficulties of the integration of medical treatment and elderly care services,and propose optimization strategy,such asstrengthening policy guidance and improving the family doctor signing system,establish an interconnection mechanism to enhance serv-ice supply capacity,strengthen health management and vigorously promote the development of preventive health undertakings,assist inthe development of the service,and propose new ideas for the development of healthy aging and elderly care service models.Key Words Proactive Health;Integration of Medical Treatment and Elderly Care;Healthy Aging我国自19 9 9 年进人老龄化社会以来，老龄化程度不断加深，如何更加积极主动地应对老龄化问题文献标识码：AYU Yidan et al以及随之而来的“银发浪潮”，把老龄事业推向全面发展的新阶段，实现“老有所养、老有所医”，成为党D01:10.13723/j.yxysh.2024.05.007基金项目：教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目,编号为2 1JZD039通讯作者：张洋,48和国家关心、人民群众热议、媒体关注的话题 。2013年，国务院关于加快发展养老服务业的若干意见中指出积极推进医疗卫生与养老服务相结合，这标志着医养结合服务的出现。2 0 15年11月13日，国务院政策例行吹风会上，发展改革委副主任林念修和卫生计生委副主任王培安指出“推进医疗卫生与养老服务相结合是应对人口老龄化的长久之计”。同年，国务院转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知指出，医养结合服务整合医疗、康复、养老和护理资源，能够为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务。现阶段,医养结合服务的优势逐渐显现，但在实际运行过程中诸多弊端（例如医养衔接不畅、医疗保障制度不完善、人才资源短缺等)逐渐凸显 2-3,并成为其发展进程中的巨大阻碍,呕需提出新的解决方案,以促进医养结合服务的高质量发展。2015年，科技部“数字医疗和健康促进”和“十三五”科技规划具有前瞻性地以健康为中心布局我国人口与健康的科技计划，“主动健康”一词就此出现，成为我国为人类健康事业提出的原创概念；2 0 16年“十三五”国家科技创新计划提出“以主动健康为方向的医疗健康一体化服务是呕需引领发展的四类服务之一”。2 0 2 2 年科技部为落实“十四五”期间国家科技创新有关部署安排，发布了“主动健康和人口老龄化科技应对”重点专项。这些都标志着主动健康成为践行健康中国行动的重要举措，是积极响应“健康第一责任人”的新型医学模式和健康理念 4-5,对健康事业与养老产业的可持续发展具有指导意义。因此，本研究从主动健康和医养结合服务的概念界定与发展现状出发，探寻主动健康与医养结合服务的契合之处，并提出促进主动健康理念下医养结合服务发展的优化策略。1主动健康与医养结合服务的理论内涵与发展现状1.1主动健康的理论内涵与发展现状1.1.1理论内涵。“健康中国”2 0 30 规划纲要中提及要“普及健康生活”，要强化个人健康责任，提高全民健康素养，引导其形成自主自律、符合自身特点的健康生活方式。这可以认为是主动健康的一种模糊表述，但“主动健康”在2 0 2 2 年之前始终缺少官方的定义。2 0 2 2 年国家卫生健康委、教育部、科技部等15个部门联合印发的“十四五”健康老龄化规划医学与社会2 0 2 4年5月第37 卷第5期活动的总和 6 主动健康的目标是促进所有人积极追求健康；减少疾病的发生;加强早期诊断、早期治疗和早期康复；使每个人都能获得全面、公平、便利、合格和高效的保健服务 6。从实践理念、参与主体、实施路径和健康结果4个维度出发，主动健康最常见的共现关键词包含治未病、健康干预、个性化、全周期、主观能动性 7。通过梳理学者对其的解释以及对比被动健康 4.8,可以发现：作为自已的“健康第一责任人”，人们能够主动参与疾病发生的全过程一一在疾病发生前主动预防、主动筛查；在疾病发生时主动发现、主动治疗；在疾病发生后主动康复、主动护理。分析上述概念后可得：主动健康以个体为主，注重主动参与、发挥主观能动性；主动健康是三维一体的、系统的、积极正向的、注重全生命周期的医学模式和健康理念；主动健康既强调疾病的干预，又强调健康关口前移。1.1.2发展现状。“主动健康”作为我国的原创概念，自2 0 15年出现以来便得到了诸多关注。2 0 16 年，国务院关于印发“十三五”国家科技创新规划的通知认为主动健康与慢病筛查、智慧医疗并列成为助力“解决重大慢病防控、人口老龄化应对等影响国计民生的重大问题”的落脚点，这标志着主动健康将成为践行健康中国行动的重要理念之一。2017年5月，科技部联合原国家卫生计生委、国家体育总局、国家食品药品监管总局、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部印发“十三五”卫生与健康科技创新专项规划的通知，正式将主动健康列入专项规划,并指出未来将“以主动健康为导向，重点突破人体健康状态量化分层、健康信息的连续动态采集、健康大数据融合分析、个性化健身技术等难点和瓶颈问题”。2 0 19 年国务院关于实施健康中国行动的意见明确指出,加快推动从以治病为中心转变为以人民健康为中心，实施健康中国行动,其中也提到倡导人民群众主动参与。这都标志着主动健康将成为我国未来健康保障体系的重要组成部分。近年来，我国众多学者纷纷将目光聚焦于主动健康。有学者通过剖析主动健康的内涵与特征,分中提出，要强化健康教育，提高老年人主动健康能力，引导老年人将“维护机体功能，保持自主生活能力”作为健康目标,树立“自己是健康第一责任人”的意识。可见主动健康的重要内涵是自主能力以及健康第一责任人意识,可以理解为主动干预式的、以预防为重点的健康理念，是以健康为中心的所有社会俞艺丹等.基于主动健康理念的医养结合服务发展困境与优化策略研究析了主动健康视角下的疾病管理模式、公共卫生体系建设以及体医融合服务，认为未来应探索有益经验并进行推广 9；有学者通过全面、批判性地分析最新的卫生政策知识，探索性建立起积极卫生治理的理论框架，认为主动健康在政策制定中具有重要作用 10;有学者认为主动健康在大型公立医院改革过程中完善功能定位、强化技术支持、提升健康治理效能方面具有显著作用;除体制机制的研究外,部分学者将主动健康融入具体领域，例如科普工作、智能配件、大数据平台、体医融合等，探索主动健康在医疗以及人们日常生活中的运用。目前,国外尚无主动健康理念的具体阐释,研究普遍集中于具体领域中“人工智能”“大数据”等技术的探索运用，但仍有部分结果能体现出与主动健康理念相适应之处。例如Mark Hohenberg在探索社区老年医学服务发展现状和前景时，分析主题中包含了积极主动的健康状况与社会挑战这两个非常重要的方面，体现出主动健康理念中的“注重主动参与,注重精神、社会、身体三维一体的综合功能”12；部分学者对新技术新领域的不断探索体现了主动健康理念中的“注重现代信息技术的作用 13-14O可见，针对主动健康的研究不局限于概念本身的理论研究和历史渊源，也有针对其在具体生活、生产领域的运用研究，主动健康的适配度与灵活性较强，不仅可以助力构建积极主动的卫生治理政策与理论框架、促进公立医院的可持续发展，也可以在日常生活细节中体现。主动健康也不再是孤立的概念,而逐渐成为具有强大包容性和可延展性的理论体系。1.2医养结合服务的理论内涵与发展现状1.2.1理论内涵。2 0 13年，国务院关于加快发展养老服务业的若干意见指出积极推进医疗卫生与养老服务相结合，可见，医养结合最直观的理解便是“医疗卫生与养老服务结合”。2 0 15年，国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知对医养结合工作进行整体规划和部署，明确指出“通过建设医疗养老联合体等多种方式，整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务”,这标志着医养结合服务进一步成熟。由此可见,医养结合服务能够将医疗、养护、健康管理和保健教育、临终关怀等进行有机结合，实现资源的高效配置，从而提高老年人的生活质量。医49.养结合服务的核心要素可以分解为3个方面：一是“医”，即医疗、康复和保健服务；二是“养”，即多种形式的照护服务；三是“合”，即内在的整合医疗卫生和养老服务资源、流转承接机制以及服务流程实施路径，而不是某一块具体的内容 15。“合”是医养结合最突出的特点，“合”是有机结合，而不是简单的加法运算，它成为“医”与“养”之间的桥梁，使得“医”与“养”不再是独立分割的版块,而能够相互衔接、互为支撑；使得医养结合服务的提供不再是单一项目的粗暴叠加，而是根据需求方的现实需要提供精准化多样化的交互融合的服务。也有学者提出，医养结合服务未来还将包含“康养”这一核心概念 16，康养并不是指单纯的康复，而是包括预防保健、康复护理、持续照料、文化养生等在内的综合服务，核心是健康管理与健康促进。以上核心概念综合体现了：医养结合服务内涵的多样化,且注重服务需求方的个性化选择；强调“每个人都是自已的健康第一责任人”，更加注重疾病预防、持续照顾、人文关怀，使得以往“重医疗而轻养护”“重养护而轻医疗”甚至“医养分离”的缺陷得以弥补。可见，医养结合服务通过发展“医养康护一体化”（即医疗、康复、养护、预防、健康教育与健康促进、临终等综合的服务体系），能建立起整合式的关注人类全生命周期的医养服务闭环。1.2.2发展现状。在养老模式的演进上，各个国家由于文化理念、政治体制、经济水平等差异,形成了不同的模式。国外虽没有明确的医养结合服务概念，但在实际运行过程中部分养老模式呈现出医养结合服务的特点 10,17,例如英国居家养老、老年人公寓模式 18,针对不同需求类型的老年人提供具有不同侧重点的社会照顾服务；美国持续照料退休社区模式和全面照护服务养老模式 19，分别为老年人提供各类独立生活服务，辅助生活服务和护理生活服务以及全面的疾病康复、急性病和慢性病治疗照护服务，服务范围覆盖广；日本介护医疗资源融合模式 2 0，将养老服务置于核心环节向四周发散辐射成集生活、保健、医疗和护理于一体的多层次、多领域的综合性服务产业等。综上，日本的介护医疗资源融合模式与我国医养结合服务的相似度最高。2015年11月11日，国务院常务会议指出“推进医疗卫生与养老服务相结合,是深化医改、应对老龄化、增进亿万家庭福祉的惠民举措”；两日后，国务院政策例行吹风会指出“推进医疗卫生与养老服务相结合是应对人口老龄化的长久之计”。为积极响应50.国务院对医养结合工作的整体规划和部署，各省份纷纷尝试参与试点，推进具有本土特色的医养结合服务建设，并取得了较为可观的成果，例如2 0 2 0 年，辽宁省率先在全国开展县级居家和社区养老服务改革试点,共建设了12 0 个示范型居家和社区养老服务中心，为医养结合服务的开展提供了鲜明案例 2 1。随后，由于各地医疗资源及其配置存在差异，以及养老和医疗资源配置间的不同比例,医养结合型养老服务在实践过程中逐渐发展为五大类型：医养一体型、养医一体型、护养一体型、联合运行型、支撑辐射型 2 2,差别在于侧重点是医疗或是养护或是互相嵌套融合发展，老年人可根据所在地域医疗资源及其配置情况，结合自身的实际需求选择适合的服务类型。在医养结合服务发展具体实践过程中，学者从多角度出发，探讨其必要性，构建其服务评价体系，讨论其经典模式的运行效率，挖掘其现实难点痛点，发现医养结合服务是符合健康老龄化背景的养老服务体系的积极探索 2 3，不仅在一定程度上能够应对迫在眉睫的“银发浪潮”，而且能够有效整合养老服务与医疗资源，以最大限度满足老年人群的一体化需求 2 4。同时,有学者在政策文件梳理过程中发现养老服务体系进程中存在医养分离、医养融合、医养结合3个典型阶段，并且提出未来可能会进一步发展出“医养康养结合”阶段 2 5；也有学者们通过分析国内外医养康养一体化老年服务典型模式强调未来整合照料将成为新的实践路径,并提出未来“医养康养结合 的养老服务体系将会成为重点趋势 2 6 不仅如此，随着大数据、物联网、云计算等元素不断加人，具有“互联网+”特色的新型医养结合服务也在蓬勃发展，许多团队开始探索建立智慧型养老社区、智慧型大数据综合服务平台，探索智慧配件（例如智能手表、便携式智能检测仪等）在日常生活以及康复训练中的运用。可见,医养结合服务的发展已不再局限于具体某一机构的功能演进，而是发展至整合政策发展、模式实践、智慧平台构建等的多元融合新阶段。1.3医养结合服务发展面临的主要困境医养结合最初是从医养融合发展而来。我国在提出医养融合概念以前，长期处于医养分离的情况。2013年国务院在关于加快发展养老服务业的若干意见中指出各地要促进医疗卫生资源进人养老机构、社区和居民家庭，从而达到推动医养融合发展，推进医疗卫生与养老服务相结合的目的，这份文件医学与社会2 0 2 4年5月第37 卷第5期医养分离好合彩式医疗养护参与州体1.组织方：卫生健康委等政府组织以及社区等公益组织2.供给方：社区、养老机构、大型公立医院、基层医疗卫生服务中心等3.需求方：主要以老年群体为主（包括健康老年人、失能半失能老年人、失智老年人等）1.政府关注较少2.养老机构和医疗机构各成体系，孤立运行应对策路1.加大政府重视力度2.促进医疗机构与养老机构的融合协调发展图1医养结合服务发展面临的主要困境1.3.1服务体系运行机制存在短板，服务需求得不到满足。随着养老产业的发展，老年人对于养老服务的需求不再局限于单一的医疗服务或是养护照顾服务，而是逐渐扩展为涵盖基本医疗、预防保健、康复训练、中医理疗、日间照看、长期照护、临终关怀等多种多样的养老需求，但无论是以“医”为核心的医疗服务机构还是以“养”为核心的养老服务机构,都存在服务衔接不畅甚至是医养分离的情况。因此产生了“服务体系运行机制存在短板，服务形式单一、衔接不畅”与“服务需求量不断增长且愈加多样化、个性化”之间的矛盾。一方面，医养结合服务涉及工信、卫健、民政等多个部门，工作划分条块明显，由于缺乏统一的领导和协调配合机制，在具体实施过程中存在部门机构交叉重叠、多头管理、协调困难的情况 2 7-2 8。另一方面，养老服务机构与医疗机构之间存在壁垒，缺乏外部合作，资源配置存在差异。各机构间的转诊流转及信息共享等存在困难，表现为“传统的养老服务机构无法为老年人提供优质的医疗服首次提出医养融合概念，打破养老和医疗之间的分割界限，同时提出“推动医养融合发展以及健全医疗保险机制,是积极推进医疗卫生与养老服务相结合的重要举措”。医养融合可以说是理念上的创新，但并没有提出具体发展的形式。自2 0 15年起，国务院陆续发布文件，对医养结合工作进行整体规划和部署,对医养结合服务内涵进行了明确,医养结合服务走上发展正轨。医养结合服务发展的部分困境是养老服务体系发展进程中一直存在的问题。通过梳理,本研究将医养结合服务的发展困境按照供需双方的不同角度进行论述,这些困境不仅影响了医养结合服务的知晓率、信任度、参与度与满意度，更成为医养结合服务发展进程中的巨大障碍。见图1。段阶医养融合医疗养护开始融合但不紧密1.管理部门职权交叉，1.不断增长的多样化、个性化服务需求得不到满足运行体制机制不畅2.服务体系运行机制存在短板，服务形式单一、衔2.医疗机构与养老机构接不畅间缺乏双向互动3.医疗保障制度尚不完善，服务费用不断增长；需3.无法提供精准服务求方支付能力有限，经济压力大4.医护队伍建设水平参差不齐，专业医护人员短缺1.加大政府重视力度，明确部门职权2.以医养合作为导向，侧重养老机构的发展医养结合医疗、养护、健康管理和保健教医疗养护1.完善政策设计，健全制度供给2.明确服务定位，加强理念支撑3.优化协同策略，创新长效机制育、临终关怀等有机结合，内涵更加丰富俞艺丹等基于主动健康理念的医养结合服务发展困境与优化策略研究务，而医疗机构专注于疾病的治疗而忽略老年人养护康复等单纯医疗服务外的需求”，两者间缺乏信息与资源互联互通的平台及运行机制，导致无法满足老年人的全方位需求。1.3.2医疗保障制度不完善，服务需求方经济压力大。我国医养结合服务正处于快速发展阶段，仅依靠基本养老保险,老年人及其家庭难以负担多样的养老服务费用。因此产生了“医疗保障制度尚不完善,服务费用不断增长”与“服务需求方支付能力有限,经济压力大”之间的矛盾。一方面,作为服务提供者的相关医养机构，存在定位不清、收费不明、服务水平低下等问题 2 8。另一方面,基本医疗保险仅覆盖疾病治疗费用，养护康复等单纯医疗服务外的服务大部分不在医保报销范围内，且部分医养机构不是医保定点单位，产生的费用需自费承担，导致经济负担重。大多数失能、半失能老年人需要长期护理，但我国长期护理保险尚未健全，且商业保险购买率较低，由此增加了经济负担 2 9。“医养结合”照护在改善老年人生存质量上较常规照护模式更有效 30,但当老年人面临超出医保支付范围需要自费的养老服务需求时，由于支付能力有限，只能选择放弃部分或全部的服务。1.3.3医护队伍建设不足，医护人员专业水平参差不齐。专业的医护人员是提供优质服务的重要主体。现阶段医养结合服务发展过程中存在“医护队伍建设水平参差不齐，专业医护人员短缺”与“一体化服务需要大量的专业人才”之间的矛盾。首先，医护队伍建设薄弱、医护人员专业水平低，甚至存在无证上岗的情况 31。其次，存在人员结构不合理、配置缺口大、岗位吸引力不足等问题 32。再次，劳动强度较大、薪酬水平偏低、职业满意度较低造成医护人员的流动性较高且从事养老服务产业的意愿低，而这又反过来加重人员配置问题，配置缺口继续扩大，形成恶性循环。以上问题导致医养机构无法提供较高水平的医疗及养护等服务，同时影响老年人参与医养结合的意愿。可见，建立高效、专业的医护队伍是发展医养结合服务的重要保障。综上,针对医养结合服务发展过程中存在的困境,呕需完善政策设计，健全制度保障；明确服务定位,加强理念支撑；优化协同策略，创新长效机制。可以从“加快促进供给侧改革，提升服务供给能力；建立健全各项保险制度，提高老年人消费能力；建立健全人才培养机制，完善薪酬绩效制度；打破医养壁垒，探求智慧型一体化服务模式”等方面着手。51.2主动健康与医养结合服务协同发展的理论框架2.1主动健康与医养结合服务的适配逻辑“十三五”时期，我国启动了国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”，这是首个国家层面针对老龄健康的“里程碑”事件，揭示了主动健康与老龄健康之间密不可分的逻辑关系。主动健康与医养结合服务具有诸多共通点。首先，两者都以人类健康为核心，积极响应“人人都是自己健康的第一责任人”的号召，注重医疗养护与健康管理相结合。主动健康理念下的服务管理，以家庭医生签约制度为载体 33,通过医疗服务机构与社区卫生工作站相互协作，利用现代信息技术进行慢病管理,这与医养结合服务的慢病管理不谋而合。其次,在失能、失智老年人的干预方面，主动健康倡导施加合理的人为干预刺激和反复训练以达到延缓疾病进展甚至逆转疾病状态的目的,这与医养结合服务满足老年人医疗、养护、康养等多方面需求相呼应。再次,在健康老年人的管理方面，主动健康强调不忽视体育运动在日常生活以及医疗康复中的重要价值，这与医养结合服务的体医结合理念也有相通之处。可见，主动健康与医养结合服务有着天然的融合之处,在逻辑上具有适配性。因此,本研究拟基于主动健康理念，构建一套系统化医养结合服务模式，助推医养结合服务的可持续发展。2.2主动健康理念下的医养结合服务2.2.1主动健康理念框架的提出。从主动健康的概念分析可知,作为面向未来科技发展与革命的一种新兴的医学模式以及健康理念，主动健康主张人体本身是一个复杂的巨系统,具有不规则、不确定的基本特征,且具有强大的自我修复能力；主动健康更加注重人类全生命周期中的人文关怀，而不是一味追求疾病的治疗。通过梳理主动健康的内涵，再结合部分学者提出的关键要素、具体实施路径及主要特征表现 34-31，本研究尝试提炼出主动健康理念的特点。首先，主动健康具有“主动性”。即主动健康倡导不将医院、医生视为健康行为的主导，而更加重视人的主观能动性,更加关注生命个体行为在健康中的重要作用，倡导积极持续参与。其次，主动健康具有“系统性”。即主动健康强调健康是精神、社会和身体三维一体的，不仅要关注身体指标的变化,更应以人为中心,以健康为中心,关注人的生命质量、终生52价值、终生曲线，关注全生命周期。再次，主动健康具有“预防性”。即主动健康注重健康关口前移,倡导丰富长寿生命体验，倡导加强健康管理,注重科技赋能、智慧赋能,大力推进预防性健康事业的发展。系统性、主动性、预防性不是相互分离的，也没有既定的主次、先后之分，而是相互衔接成动态的闭环,共同支撑起主动健康的可持续发展。主动性强调主体性与积极性,是系统性与预防性的基础条件；系统性强调连续性与整体性,是主动性与预防性的关键路径；预防性强调关口前移与技术赋能,是主动性与系统性的重要内涵。2.2.2基于主动健康理念的医养结合服务框架。基于主动健康理念的医养结合服务模式，并不是单指医养机构提供服务的模式,而是以老年人为中心的，关注其个性化需求的，包含医疗机构、社区、医养机构在内的具有多层次多方位服务的模式。本研究基于对以往研究的梳理以及思考，从主动健康的主动性、系统性、预防性出发，探索构建基于主动健康理念的医养结合服务框架（图2）。在此框架下老年人能够根据自身个性化的需求,以不同的方式参与一体化服务。首先，老年人积极参与由家庭医生签约制度介入的需求评估，通过综合老年人的实际需求及家庭医生的专业判断,将老年群体分为以医疗服务需求为主的、以医养需求为主的以及健康老年人3个层次,并建立起综合的健康档案。老年人可重复参与需求评估以便在各机构间流转。此过程体现主动健康的主动性。其次,将不同需求层次的需求方,分别对应至医疗机构、医养机构、社区3类服务提供方。提供方间存在互联互通机制，方便信息与数据共享、医学与社会2 0 2 4年5月第37 卷第5期的优化策略。人员流动等,除医疗、康复相关的隐私性强的数据由各具体服务提供方独立管理外，各类流转信息均在健康档案中有所体现。此过程体现了主动健康的系统性。最后,随着人工智能、智慧配件等新兴技术的快速发展，预防保健、健康宣教、科普讲座等内容不再拘泥于传统的方式，且各机构能做到更精准化的健康管理,以科技赋能推动健康关口前移。此过程体现了主动健康的预防性。主动性、系统性、预防性三者的紧密衔接,共同支撑起整体的可持续发展。在家庭医生的参与下，服务需求方可以更便捷高效地获取各类信息，通过建立健康档案方便老年人更加流畅地享受医养结合服务。当然,这种一体化服务的提供还需要建立各类法律法规来保障各参与主体的合法权益；政府部门制定各类规范制度、技术准人机制，完善医疗保险以及人才培养机制等；在鼓励市场积极参与的同时，积极开展面向各参与主体的宣传与科普，并建立起由社会和政府共同参与的监督反馈机制。3主动健康与医养结合服务的协同发展策略对比主动健康理念的理论框架，前文梳理的医养结合服务发展面临的主要困境可以整理为：从“主动性”看,现阶段医养结合服务普遍以治病为中心，以医院或医生为主导，忽略人的主观能动性；从“系统性”看，现阶段医养结合服务形式单一，局限于身体指标的健康，忽略精神与社会的健康，忽略全生命周期；从“预防性”看，现阶段医养结合服务对健康促进、健康管理、预防重视不足。因此，呕需从这3个方面出发，提出主动健康理念下医养结合服务发展以医疗服务需求为主的老年人积极需求老年人评估参与医疗机构互联互|通机制以医养需求医养机构为主的老年人互联互|通机制一基本医疗一中医理疗长期照护预防保健人工智能预防性日间照看健康宣教+智慧配件康复训练科普讲座新兴技术1家庭医生签约制度主动性法律法规制度科普宣传机制社区、居家健康老年人等方式反馈机制系统性技术准人机制市场参与机制图2 基于主动健康理念的医养结合服务框架临终关怀一覆盖全生命周期的一体化服务人才培养机制医疗保障机制监督反馈机制俞艺丹等基于主动健康理念的医养结合服务发展困境与优化策略研究3.1提升“主动性”：加强政策引导，完善家庭医生签约制度影响老年人选择养老服务的因素有很多,例如学历、子女数量、婚姻状况等 36。除此之外，还有“落叶归根”的传统思维、专业知识欠缺、医养结合服务宣传不足、购买的医疗保险险种单一等，导致老年人参与医养结合的主动性不强，或是无法持续参与，从而与主动健康的“主动性”契合度较低。因此,在发展医养结合服务时,首先,加强政策引导，让服务提供方更加积极主动地开展相关服务以吸纳需要医养结合服务的人群进入；其次，要充分考虑老年人的参与意愿，加大宣传力度，提升其对医养结合服务的知晓度和熟悉度，培养适应的消费习惯；再次，家庭医生签约制度有利于引导居民有序就医、控制医疗费用、加强慢性病防治、提高服务评价和依从性,因此要不断建立健全家庭医生签约制度，为老年人提供专业的需求评估及建议，帮助不同需求层次的老年人做出选择。另外，还需打破医疗保险瓶颈，让商业保险和长期护理保险真正成为基本医疗保险的补充,提高消费能力，让老年人在知晓自身消费需求的同时敢于消费。3.2加强“系统性”：建立互联互通机制,提升服务供给能力当前服务提供方存在定位不清、缺乏信息与资源互联互通的平台及运行机制的问题，各机构局限于狭窄的服务定位，无法关注到老年人三维一体的综合需求，导致老年人从医养到养护康复等的系统的全方位需求无法得到满足，与主动健康的“系统性”契合度较低。因此,在发展医养结合服务时,需加快促进供给侧改革，立足长远及顶层设计，形成系统的服务体系、标准的行业规范与收费标准以及各机构间的互联互通机制。在实际运行过程中牵头部门的确立可以避免多头管理、协调困难的情况发生,但也不过分依赖政府，而要在政府监管下引进多渠道的资金，有效激活市场活力。与此同时，建立健全人才培养、选用与考核机制,完善薪酬绩效制度，建立激励机制，鼓励志愿服务，让养老产业从业者有获得感与成就感。同时,要建立家庭医生参与下的反馈机制,真正做到以人为中心、以健康为中心。3.3注重“预防性”：加强健康管理，大力推进预防性健康事业的发展现阶段大部分医养机构无法为老年人提供优质53.的医疗以及养护照顾服务，且服务对象相对集中在失能、失智以及需要长期照顾的老年人群,服务内容主要为第二、三级预防,缺乏对于健康人群的健康宣教与科普讲座，一级预防重视不足，从而与主动健康的“预防性”契合度较低。因此,在发展医养结合服务时,要重视健康管理,重视一级预防。在服务供给方式方面,不局限于传统的医疗养护；在服务对象与内容方面，不局限于失能、失智或是需要长期卧床的老年人的疾病管理，更应该涵盖具有活动能力、行为能力等健康老年人的健康宣教、日常管理以及监测预警。与此同时,探索建立电子健康档案、数字化管理平台，积极建设技术准人机制，借助数字时代的红利，让更多的新兴技术以及智能配件能够进入医养结合服务中，真正建立起智慧社区以及整合的智慧型服务闭环，满足老年人全生命周期的一体化服务需求。4结论综上,本研究构建的主动健康理念下的医养结合服务框架，是以老年人健康为中心的，关注其身体、社会以及精神三维一体需求的，覆盖全生命周期、具有充分人文关怀的，注重科技赋能、数字赋能的智慧型一体化服务模式,其核心特征是主动性、系统性、预防性。在主动健康的理念下，老年人多样化、个性化的养老需求得到相对充分的满足，生活质量与生命质量得到有效提高，真正做到老有所医、老有所养、老有所乐。未来应该将目光更加聚焦于如何推动主动健康理念下的医养结合具体的服务体系、行业规范以及人才选用与考核标准,解决医养衔接不畅甚至分离的问题。通过更多学者的不断挖掘和探索，将形成更具有参考价值的多层次、多元化的智慧养老方案，探索出一条蕴含中国智慧的健康之路。参考文献1葛延风，王列军,冯文猛，等.我国健康老龄化的挑战与策略选择 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