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医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学 77降钙素原、D-二聚体在细菌性血流感染早期诊断及细菌类型鉴别中的价值研究闻 英（中铁阜阳医院检验科 安徽 阜阳 236000）【摘要】目的：研究降钙素原（PCT）、D-二聚体（D-D）对细菌性血流感染早期诊断及细菌类型鉴别的价值。方法：回顾性分析中铁阜阳医院 2019 年 4 月2023 年 8 月住院时进行血培养、PCT 和 D-D 检验的患者 55 例，其中血培养阳性的患者 31 例设为血流感染组，血培养阴性的患者 24 例设为对照组，对两组患者及血流感染组中革兰阴性菌与革兰阳性菌感染者 PCT、D-D 水平分别进行比较。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析 PCT、D-D 对血流感染的诊断价值。结果：血流感染组 PCT、D-D 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。PCT、D-D 诊断血流感染的曲线下面积（AUC）分别为 0.911、0.830，两项联合诊断的 AUC 为 0.917。31 例血培养阳性患者革兰阴性菌感染者22 例（设为革兰阴性菌亚组），革兰阳性菌感染者 9 例（设为革兰阳性菌亚组），革兰阴性菌亚组 PCT 水平高于革兰阳性菌亚组，差异具有统计学意义（P 0.05），革兰阴性菌亚组与革兰阳性菌亚组 D-D 水平比较，差异不具有统计学意义（P 0.05）。PCT 诊断革兰阴性菌致血流感染的 AUC 为 0.742，最佳截断值为 4.40 ng/mL，敏感度为 68.2%，特异度为 88.9%。结论：PCT、D-D 检测简便快捷，联合检测有助于血流感染的早期诊断，并且 PCT 可较好地区分血流感染患者细菌类型。【关键词】血流感染；降钙素原；D-二聚体；鉴别诊断【中图分类号】R63【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）02-0077-04血流感染是由病原微生物侵入血液循环系统，并在其中生长繁殖，引起的由炎症介质和细胞因子参与介导的全身炎症性反应，包括菌血症、败血症、脓毒血症1。该病属于临床危急重症，具有极高的致死率。研究表明，血流感染早诊断、早治疗，可获得较好的预后2。血培养是诊断血流感染的金标准3，可以为血流感染的诊断和治疗提供直接依据。但其具有检测耗时长、检出率低等局限性。有研究表明，降钙素原（procalcitonin,PCT）可以在血流感染的早期诊断中作为预测因子，并可在一定程度上辨别是革兰阳性菌或革兰阴性菌感染4。D-二聚体（D-dimer,D-D）是反映纤维蛋白溶解功能的指标之一，当机体发生肿瘤、梗死性和感染性等疾病时，D-D 会升高。卢强等5研究发现 PCT、D-D 水平在细菌性血流感染所致的脓毒症患者中显著升高，且与疾病的严重程度有一定的关系，可帮助临床早期诊断脓毒症的发生，判断疾病的发生发展。本次研究通过分析中铁阜阳医院血流感染与非血流感染患者 PCT、D-D 水平，评估 PCT、D-D 在血流感染早期诊断及细菌类型鉴别中的价值。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 4 月2023 年 8 月于中铁阜阳医院住院治疗，入院时进行血培养及 PCT、D-D 检测的 55 例患者作为研究对象，将其中 31 例血培养结果为阳性的患者视为血流感染组，血培养结果为阴性的患者 24 例视为对照组。血流感染组中，临床诊断为菌血症 13 例，败血症12 例，脓毒血症 6 例；男性 17 例，女性 14 例；平均年龄为（74.0012.14）岁。对照组中男性 15 例，女性 9 例，平均年龄为（69.3813.01）岁。血流感染组和对照组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 1。本研究符合赫尔辛基宣言要求。所有入选患者均知情同意，并签署了知情同意书。表 1 血流感染组和对照组一般资料比较组别例数性别/例年龄（x s，岁）男女血流感染组31171474.0012.14对照组2415969.3813.012/t0.3261.358P0.5680.1801.2 方法PCT 检测方法：抽取患者静脉血标本 3 5 mL于黄色促凝管内，颠倒混匀，于 2 h 内送至检验科，4 000 r/min 离心 5 min 分离血清备用。2022 年 12 月15 日之前使用基蛋生物科技股份有限公司生产的Getein1200 荧光免疫定量分析仪和配套的 PCT 检测试剂盒（干式免疫荧光法）测定血清 PCT 水平。按试剂说明书 PCT 0.5 ng/mL 判断为阳性，检测线性范围为0.0550.00 ng/mL，低于0.05 ng/mL按0.05 ng/mL计算。2022 年 12 月 15 日之后，加用基蛋生物科技股份有限公司 MAGICL 6000 全自动化学发光测定仪和配套的 PCT检测试剂盒（化学发光免疫分析法）进行分析，检测线78 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学性范围为 0.02 100.00 ng/mL。不同检测方法的两种仪器经过性能验证对比分析后检测结果具有良好的一致性。D-D 检测方法：抽取患者静脉血标本 2 mL 于蓝色枸橼酸钠抗凝管内，颠倒混匀，于 2 h 内送至检验科，3 000 r/min 离心 10 min 分离血浆，使用赛科希德 SF-8100 血凝仪进行 D-D 的测定，测定方法为胶乳免疫比浊法。血培养和细菌鉴定方法：按要求消毒患者静脉待穿刺部位，抽取 10 20 mL 血液，无菌操作注入瓶口消毒的血培养瓶中，颠倒混匀，立即送至检验科微生物室，将血培养瓶按标准操作步骤放入法国生物梅里埃公司的Bact/Alert3D 血培养仪中进行增菌培养。仪器报警阳性瓶后，用无菌注射器抽取培养液接种在血平板和麦康凯平板上并涂片染色镜检，血平板 35 培养 24 48 h 后，采用法国生物梅里埃公司的 VITEK-compact 全自动鉴定仪进行细菌种类鉴定及药敏分析。血培养5 d未报警，即为血培养阴性。1.3 统计学方法应用 SPSS 26.0 统计软件分析结果，计数资料用例（n）或百分比（%）表示，组间比较采用2检验；计量资料呈正态分布的使用均数 标准差（x s）表示，组间比较采用 t 检验；呈偏态分布的计量资料使用中位数和四分位数 M（Q1,Q3）表示，组间比较采用非参数 Mann-Whitney U 检验；据血流感染组的 PCT、D-D 水平制作相应的受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 血流感染组与对照组 PCT、D-D 水平比较血流感染组 PCT、D-D 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2 血流感染组与对照组 PCT、D-D 水平对比 M（Q1,Q3）组别例数PCT/（ngmL1）D-D/（gmL1）血流感染组314.69（1.39，10.46）1.53（0.95，2.97）对照组240.11（0.05，0.56）0.38（0.24，0.79）U5.2054.167P 0.001 0.0012.2 PCT、D-D 单项及联合检测诊断血流感染的效能分析ROC 曲线显示，PCT、D-D 诊断血流感染的曲线下面积（area under the curve,AUC）分别为 0.911、0.830，两项联合诊断的 AUC 为 0.917；PCT、D-D 诊断血流感染的最佳截断值分别为 0.66 ng/mL、0.94 g/mL。见 表 3、图 1。表 3 PCT、D-D 单独及联合诊断血流感染的 ROC 曲线参数项目截断值AUC95%CI敏感度/%特异度/%PCT0.660.9110.840 0.98387.179.2D-D0.940.8300.716 0.94477.487.5PCT 与 D-D联合0.9170.839 0.99583.991.71-特异度PCTD-DPCT 联合 D-D参考线敏感度图 1 PCT、D-D 单独及联合诊断血流感染的 ROC 曲线2.3 血流感染组中革兰阴性菌与革兰阳性菌感染患者 PCT、D-D 水平比较31 例血培养阳性患者革兰阴性菌感染者 22 例（设为革兰阴性菌亚组），占比为 70.97%，以大肠埃希菌感染为主；革兰阳性菌感染者9例（设为革兰阳性菌亚组），占比为 29.03%，以葡萄球菌感染为主。革兰阴性菌亚组 PCT 水平高于革兰阳性菌亚组，差异具有统计学意义（P 0.05），革兰阴性菌亚组 D-D 水平与革兰阳性菌亚组比较，差异不具有统计学意义（P 0.05），见表 4。表 4 血流感染组中革兰阴性菌亚组与革兰阳性菌亚组 PCT、D-D 水平比较 M（Q1,Q3）组别例数PCT/（ngmL1）D-D/（gmL1）革兰阴性菌亚组 22 6.39（2.96，18.10）1.69（1.00，3.20）革兰阳性菌亚组 91.70（0.70，3.76）1.32（0.30，2.20）U2.0881.349P0.0370.177医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学 792.4 PCT 诊断革兰阴性菌感染所致血流感染效能分析PCT 诊断革兰阴性菌致血流感染的 AUC 为 0.742，最佳截断值为 4.40 ng/mL，敏感度为 68.2%，特异度为88.9%，见图 2。1-特异度敏感度图 2 PCT 诊断革兰阴性菌致血流感染的 ROC 曲线3 讨论血流感染近年来的发病率呈逐年增高趋势，其病死率高，且延长患者住院时间，增加患者的治疗费用，如果诊疗不及时，可导致休克、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）、多器官功能衰竭等，危及患者生命。对血流感染进行快速准确诊治是临床急需的，特别是对危急重症患者。血培养虽是目前诊断血流感染的金标准，但培养时间较长，需经过培养、鉴定及药敏检测、报告等流程6，容易错过最佳治疗时机而延误患者病情，增加治疗难度。且血培养易受抽血时间点、抽血部位、抽血量、培养瓶数，以及抽血过程是否规范、是否严格按照无菌操作等条件的影响，导致诊断敏感度较低。刘雪等7研究显示血培养的阳性率仅为 7.6%。血流感染的其他诊断依据包括发热、白细胞（white blood cell,WBC）计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR），以及 C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平等。刘霞等8、刘静静等9研究表明 PCT 的诊断价值优于上述其他实验室指标。而 PCT 的即时检验（point of care testing,POCT）已广泛应用于临床实际工作中，其使用便捷，检测快速，且随着检验技术的不断发展，其检测结果的准确性也在不断提高，已经能满足临床的需求10。PCT 是人体甲状腺 C 细胞分泌的无激素活性的降钙素前肽物质，在健康人血液中含量非常低，常低于 0.1 ng/mL。在病毒感染、局部或轻微细菌感染时，PCT 不升高或仅轻度升高，而严重细菌感染（如血流感染）可见 PCT 显著升高11，可能是由于血流感染时产生炎症介质和细胞因子作用于甲状腺 C 细胞以外的组织细胞，致使 PCT 水平升高，其中细菌内毒素-脂多糖在其中发挥的作用较大，刺激机体产生 PCT 的作用较其他细胞因子更强8。在内毒素刺激人体试验中，PCT呈快速、高特异性的增长，3 6 h 可检测到其水平增长，并在感染的进程中不断升高。PCT 升高程度与疾病炎症程度呈正相关。本研究也证实，血流感染患者 PCT 水平高于对照组的 PCT 水平（P 0.01）。D-D 是人体交联纤维蛋白凝块经纤溶酶水解后产生的一种特异性降解产物，当机体血管内有活化血栓形成和继发性纤溶功能亢进时，D-D 就会升高。血流感染时，血管内皮细胞损伤，大量炎症介质和细胞因子释放入血，激活凝血系统，导致微血栓形成，引起纤溶活性增强，D-D 水平升高。本研究中，血流感染组患者 D-D 水平高于对照组的 D-D 水平（P 0.01）。莫振飞等12的研究发现肺癌合并血流感染患者 D-D 水平显著升高，高水平 D-D 患者 30 d 生存率明显降低，应提前关注患者 D-D水平，给予相应干预。本研究显示，PCT、D-D 诊断血流感染的 AUC 分别为 0.911、0.830，根据 ROC 曲线计算 PCT、D-D 诊断血流感染的最佳诊断临界值分别为 0.66 ng/mL、0.94 g/mL，敏感度分别为 87.1%、77.4%，特异度分别为79.2%、87.5%。在血流感染的诊断上，PCT 具有更高的敏感度，而 D-D 具有更高的特异度。PCT 和 D-D 联合诊断血流感染的 AUC 为 0.917，大于两者单独诊断的 AUC，说明联合诊断诊断价值高于两者单独诊断，可作为血流感染的早期预测指标。张洪叶等13的研究也表明，术前血清 PCT、D-D 水平升高是 Stanford A 型主动脉夹层孙氏手术患者术后发生血流感染的危险因素，可作为其术后发生血流感染的辅助预测指标。本研究中，31 例血流感染患者中，革兰阴性菌感染者 22 例，占比为 70.97%，革兰阳性菌感染者 9 例，占比为 29.03%，这与刘霞等8的报道有一定的一致性。革兰阴性菌感染者 PCT 水平高于革兰阳性菌感染者（P 0.05）。革兰阴性菌感染者 D-D 水平与革兰阳性菌感染者相比虽有升高趋势，但差异无统计学意义（P 0.05）。这与孟云霞等14的研究结果相一致。可80 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 临床医学能是因为细菌内毒素-脂多糖成分主要存在于革兰阴性菌细胞壁中。王萍等15在对儿童血流感染者进行 PCT、内毒素检测时，也发现革兰阴性菌感染者的 PCT、内毒素水平高于革兰阳性菌感染者。ROC 曲线分析结果显示，PCT 诊断革兰阴性菌感染的 AUC 为 0.742 0.7，具有良好的预测价值。其最佳截断值为 4.40 ng/mL，敏感度为 68.2%，特异度为 88.9%，当 PCT 水平大于这一数值时，应高度警惕革兰阴性菌感染的可能性。本研究的局限性：仅收集了入院时即进行血培养、PCT、D-D 检测的病例，部分病例资料由于达不到上述要求而未能纳入观察，造成病例数相对较少，可能与其他研究者的研究结果存在偏差，后期将扩大样本量和研究范围，以减少因病例数较少的而产生的偏差。综上所述，PCT、D-D 联合检测用于血流感染的早期诊断具有较好的价值，PCT 还可较好地区分血流感染患者细菌感染类型，且两者检测简便快捷，值得临床应用。【参考文献】1 ELGARTEN C W,GETZ K D,HUANG Y S V,et al.Assessing neighborhood characteristics as risk factors for bloodstream infection in children with acute leukemiaJ.Blood,2018,132:833.2 谢朝云，韦波，熊芸，等应激性高血糖与呼吸机相关性肺炎伴血流感染关联性巢式病例对照研究 J中华内分泌代谢杂志，2020,36(12):1022-1026.3 上海市微生物学会临床微生物学专业委员会，上海市医学会检验医学专科分会，上海市医学会危重病专科分会血流感染临床检验路径专家共识 J中华传染病杂志，2022,40(8):457-475.4 周倩倩，王贤东，高军龙，等分析降钙素原和血小板计数对血流感染的早期预测价值 J甘肃科技，2023,39(2):107-110.5 卢强，倪兴国，巩红岩细菌性血流感染致脓毒症老年患者血清 PCT 和 D-D 及 CRP 及血小板计数变化 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