经阴道超声辅助子宫动脉化疗栓塞术联合腹腔镜病灶切除术治疗外生型剖宫产瘢痕部位妊娠的效果及其预后.pdf

42 论 著影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 经阴道超声辅助子宫动脉化疗栓塞术联合腹腔镜病灶切除术治疗外生型剖宫产瘢痕部位妊娠的效果及其预后相海云（临沂市中心医院产科 山东 临沂 276400）Effect of transvaginal ultrasonography assisted uterine artery chemoembolization combined with laparoscopic focal resection on pregnancy in the site of external caesarean section scar and its influence on prognosisXIANG HaiyunDepartment of Obstetrics,Linyi Central Hospital,Linyi,Shandong 276400,China【Abstract】Objective To investigate the effect of transvaginal ultrasonography assisted uterine artery chemoembolization combined with laparoscopic resection of focal lesions in the treatment of external caesarean section scar site pregnancy and its impact on prognosis.Methods 60 pregnant patients with abnormal cesarean section scar site admitted to Linyi Central Hospital from April 2018 to April 2020 were included,and divided into laparoscopic group(30 cases)and ultrasound-assisted group(30 cases)according to different surgical methods,the treatment of the two groups was compared.Results Compared with the laparoscopic group,the amount of blood loss and operation time in the ultrasound-assisted group were less(P0.05).Conclusion Transvaginal ultrasound-assisted uterine arterial chemoembolization combined with laparoscopic focal resection has significant clinical efficacy and good prognosis,and will not negatively affect the ovarian endocrine function and long-term pregnancy.【Key words】Transvaginal ultrasonography;Uterine artery chemoembolization;Laparoscopic focal resection;Scar site pregnancy;Prognosis【摘要】目的：探讨外生型剖宫产瘢痕部位妊娠应用阴道超声辅助子宫动脉化疗栓塞术联合腹腔镜病灶切除术治疗的效果及其对预后的影响。方法：纳入 2018 年 4 月2020 年 4 月临沂市中心医院收治的 60 例外生型剖宫产瘢痕部位妊娠患者，并根据手术方式不同分为腹腔镜组 30 例和超声辅助组 30 例，比较两组治疗情况。结果：与腹腔镜组比较，超声辅助组术中出血量更小，手术时间更短（P 0.05）。两组-人绒毛膜促性腺激素（-HCG）、月经恢复时间和术前及术后 1 个月促卵泡激素（FSH）、促黄体激素（LH）、雌二醇激素（E2）、抗缪勒氏管激素（AMH）等分泌功能指标水平与术后不良反应发生率、再妊娠率、复发率比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。结论：阴道超声辅助子宫动脉化疗栓塞术联合腹腔镜病灶切除术的临床疗效显著，预后较好，且不会负性影响患者卵巢内分泌功能及远期妊娠。【关键词】经阴道超声检查；子宫动脉化疗栓塞术；腹腔镜病灶切除术；瘢痕部位妊娠；预后【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）01-0042-03剖宫产瘢痕部位妊娠是指妊娠囊植入部位为既往剖宫产妊娠位置，临床诊断大多通过超声可确诊，而一旦确诊需及时终止妊娠，否则极易出现大出血或子宫破裂等不良后果，尤其是外生型剖宫产瘢痕部位妊娠，上述不良风险发生概率更高1。目前临床治疗多采取外科手术清除病灶，其中腹腔镜病灶切除术虽微创，但围术期中转开腹率较高2。为此有研究提出，腹腔镜病灶切除术开展前采用子宫动脉化疗栓塞术进行预处理，在不会影响术后外生型剖宫产瘢痕部位妊娠患者再次妊娠的情况下，还可明显降低术中大出血风险3。为进一步论证子宫动脉化疗栓塞术预处理效果，本研究分析了经阴道超声辅助子宫动脉化疗栓塞术联合腹腔镜病灶切除术治疗外生型剖宫产瘢痕部位妊娠的效果及其对预后的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取临沂市中心医院 2018 年 4 月2020 年 4 月收治的 60 例外生型剖宫产瘢痕部位妊娠患者为研究对象，并根据手术方式不同分为腹腔镜组和超声辅助组，各30例。超声辅助组年龄 22 36 岁，平均（31.821.64）岁；距前次剖宫产时间 1 3 年，平均（2.470.22）年。腹腔镜组年龄 23 38 岁，平均（32.021.73）岁，距 43论 著影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 前次剖宫产时间 1 3 年，平均（2.520.23）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P 0.05），具可比性。纳入标准：（1）均经阴道超声等检查综合确诊，且术后病理可见子宫肌层绒毛植入；（2）均有剖宫产史，认知清楚；（3）遵循知情自愿原则。排除标准：（1）合并其他妊娠期并发症；（2）腹腔大出血伴重度休克；（3）生命体征不稳定。1.2 方法腹腔镜组接受单纯腹腔镜病灶切除术治疗：在患者全身麻醉后，于其脐轮下缘作一长切口为主操作孔，长度约为 1.5 cm，腹部双麦氏点下各作一切口为辅操作孔，长度约为 0.5 cm，经主操作孔置入腹腔镜，并建立气腹，维持 13 15 mmHg 腹压，经腹腔镜直观探查病灶情况，明确病灶位置及大小，并在其辅助下利用吸引器将陈旧妊娠组织予以清除，确定病灶完全清除后使用生理盐水对盆腔进行冲洗并在冲洗完毕后逐层闭合切口。超声辅助组接受阴道超声辅助子宫动脉化疗栓塞术联合腹腔镜病灶切除术治疗：在患者局部麻醉后经阴道超声辅助完成右股动脉穿刺开展数字减影血管造影，明确子宫开口位置后于子宫动脉主干置入导管，注入甲氨蝶呤（悦康药业集团有限公司，国药准字H20113120）30 mg，再以明胶海绵颗粒栓塞剂 杭州艾力康医药科技有限公司，国食药监械(准)字 2014 第3771056 号 栓塞子宫动脉，在超声显影动脉主干而不显影动脉分支的情况下，可见双侧子宫动脉关闭后可将导管及鞘撤出，术后肢体制动 12 h，并在阴道超声辅助子宫动脉化疗栓塞术后 3 d 开展腹腔镜病灶切除术。1.3 观察指标（1）比较两组术中出血量、手术时间、-人绒毛膜促性腺激素（-human chorionic gonadotrophin，-HCG）及月经恢复时间等临床指标，术后每间隔 3 d 取1 次患者肘静脉血 2 mL，以 3 000 r/min 转速离心 10 min后取血清使用放射免疫法检测其血-HCG 水平，直至其血-HCG 水平恢复正常。（2）对比两组手术前及术后 1 个月患者促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黄体激素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇激素（E2）、抗缪勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）等内分泌功能指标水平变化，手术前及术后 1 个月均取患者肘静脉血 5 mL，以 3 000 r/min 转速离心10 min 后取血清使用化学发光免疫测定法检测其 FSH，酶联免疫测定法检测其 LH，放射免疫测定法检测其 E2，荧光免疫层析法检测其 AMH。（3）记录、对比两组术后发热、腹痛等不良反应发生情况，并在术后随访跟踪3 年，探讨其再妊娠、复发等远期预后情况。1.4 统计学方法采用 SPSS 23.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验，以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 比较两组临床指标超声辅助组术中出血量显著小于腹腔镜组，手术时间显著短于腹腔镜组（P 0.05）。超声辅助组和腹腔镜组-HCG 及月经恢复时间比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。见表 1。表 2 两组手术前后患者内分泌功能指标水平变化对比（x-s）组别例数FSH/（IUL-1）LH/（IUL-1）E2/（ngL-1）AMH/（gL-1）术前术后术前术后术前术后术前术后超声辅助组300.210.04 5.031.310.130.03 5.191.29757.56212.35 270.63113.770.740.114.821.26腹腔镜组300.230.05 5.011.280.120.03 5.231.32758.42212.18 270.82113.840.750.124.831.25t1.7110.0601.2910.1190.0160.0060.3360.031P0.0930.9530.2020.9060.9880.9950.7380.976注：与术前比较，P 0.05。表 1 两组临床指标对比（x-s）组别例数术中出血量/mL手术时间/min-HCG 恢复时间/d月经恢复时间/d超声辅助组30 50.292.4225.952.4419.535.1635.835.28腹腔镜组30228.849.35 93.2412.6320.635.4136.255.73t101.26 28.6520.8060.295P 0.001 0.0010.4240.7692.2 比较两组内分泌功能指标水平变化超声辅助组术前及术后 FSH、LH、E2、AMH 等内分泌功能指标水平与腹腔镜组比较，差异无统计学意义（P 0.05）。术后两组 FSH、LH、AMH 等内分泌功能指标水平则均显著高于术前，E2水平则显著低于术前（P 0.05）。见表 2。44 论 著影像研究与医学应用 2024年1月 第8卷第1期 2.3 比较两组术后不良反应及远期预后超声辅助组和腹腔镜组术后不良反应发生率、再妊娠率、复发率比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。见表 3。表 3 两组术后不良反应及远期预后对比 n（%）组别例数术后不良反应远期预后发热腹痛再妊娠复发超声辅助组300（0.00）1（3.33）6（20.00）1（3.33）腹腔镜组301（3.33）1（3.33）7（23.33）2（6.67）21.0180.0000.0980.351P0.6011.0000.7540.5543 讨论剖宫产瘢痕部位妊娠治疗一般认为手术效果优于保守治疗效果，确诊后尽早终止妊娠并采取手术手段清除妊娠组织对减少大出血等不良后果具有重要意义4。尤其是外生型剖宫产瘢痕部位妊娠，在腹腔镜病灶切术后可有效规避子宫破裂及大出血风险，但由于该患者病灶处血流丰富，不仅操作难度较大，术中还较易因局部创伤而引发相关并发症，以致中转开腹5。子宫动脉化疗栓塞预处理是指通过药物及子宫动脉栓塞方式抑制、杀死病灶组织滋养细胞，这一操作应用于外生型剖宫产瘢痕部位妊娠腹腔镜切除术前，可大大降低术中大出血发生风险6。且子宫动脉化疗栓塞不仅可提高甲氨蝶呤浓度而增强滋养细胞抑制效果，栓塞所用的明胶海绵颗粒还是一种组织吸收的胶原蛋白，在发挥栓塞作用后并不会影响血管通畅，与腹腔镜切除术联合应用于外生型剖宫产瘢痕部位妊娠可明显减少术中出血7。李榕华等8在类似研究中也表示，外生型剖宫产瘢痕部位妊娠患者手术难度较大，稍有不慎就可能引发大出血而不得不开腹手术，为改善这一情况，对血供予以提前处理可为后续病灶切除术中手术风险降低创造有利条件。本研究结果也显示，超声辅助组术中出血量显著小于腹腔镜组，手术时间显著短于腹腔镜组（P0.05），表明阴道超声辅助子宫动脉化疗栓塞术联合腹腔镜病灶切除术治疗外生型剖宫产瘢痕部位妊娠疗效显著，并在减少术中出血量及缩短手术时间方面效果突出。分析其原因，外生型剖宫产瘢痕部位妊娠患者腹腔镜病灶切除术围术期大出血风险主要来源于妊娠部位局部子宫动脉破裂，预处理提前阻断子宫血供，不仅可减小术中出血量，还可预防子宫动脉大出血而需进一步抢救以致手术时间延长9。本研究结果还显示，术后 1 个月两组患者内分泌功能指标水平均明显低于术前（P 0.05），且两组-HCG 及月经恢复时间、内分泌功能指标水平、术后不良反应发生率、再妊娠率、复发率比较，差异无统计学意义（P 0.05），提示本研究联合术式并不会对外生型剖宫产瘢痕部位妊娠患者卵巢内分泌功能及远期妊娠造成明显不良影响。这在于栓塞所使用的明胶海绵颗粒在预处理后 2 3 周即可被机体完全吸收，且栓塞仅限于子宫血供，盆腔脏器血供并不会受到影响，而交通支向也可灌注卵巢，所以子宫动脉化疗栓塞预处理并不会对患者卵巢内分泌功能及远期妊娠造成较大影响10。综上所述，在外生型剖宫产瘢痕部位妊娠患者中采用阴道超声辅助子宫动脉化疗栓塞术联合腹腔镜病灶切除术这一联合治疗方式其临床治疗效果显著，尤其在减小术中出血量及缩短手术时间方面具有积极作用，且预后较好，对患者卵巢内分泌功能及远期妊娠的影响较小，值得临床推广。【参考文献】1 孟宁，何林生，尹春华.腹腔镜子宫动脉暂时阻断术与子宫动脉栓塞术预处理治疗型剖宫产瘢痕部位妊娠的效果分析 J.实用妇产科杂志，2019，35(6):475-477.2 彭艳，戴宇，余贵媛，等.高强度聚焦超声与子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠的临床疗效及对再次妊娠的影响 J.海南医学，2021，32(13):1687-1691.3 叶佳盈，张吉，徐佳峰.子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕子宫妊娠的效果及对患者应激反应和情绪状态的影响 J.中国妇幼保健，2022，37(22):4156-4161.4 王泽鑫，秦孝军，萨日娜，等.子宫动脉化疗栓塞术联合宫腔镜刮宫对剖宫产瘢痕妊娠患者疗效及子宫内膜容受性的影响 J.山东医药，2022，62(16):58-61.5 谭廷廷，孙秋蕾，罗莉，等.采用超声量化评分系统识别仅需清宫术治疗的剖宫产瘢痕部位妊娠患者的临床研究 J.实用妇产科杂志，2020，36(12):931-935.6 吴慧，黄丽慧，李雪英.高强度超声聚焦与子宫动脉栓塞术联合宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效对比 J.医学临床研究，2022，39(12):1785-1788.7 孙晨阳，金雯，王雯智，等.高强度聚焦超声和子宫动脉栓塞术预处理联合宫腔镜用于治疗、型剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析 J.现代妇产科进展，2022，31(7):508-512.8 李榕华，刘向东，卢春雨，等.超声引导下双侧子宫动脉栓塞术联合清宫术与腹腔镜下病灶切除术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的疗效对比 J.解放军预防医学杂志，2019，37(11):98-99.9 张海静，王雪松，文颖，等.阴道超声介入栓塞联合腹腔镜治疗外生型剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效及对其预后的影响 J.中国性科学，2021，30(8):84-88.10 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