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1、附件4： 工 程 竣 工 验 收 报 告 建设单位 工程地址 工程名称 竣工验收日期 工程基本状况 建筑物名称 结 构 耐火级别 高度 层数 建筑面积（储量） 火灾危险性类别 竣 工 验 收 质 量 承 诺 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 我单位已组织工程竣工验收，验收意见为合格，如有违背消防法规行为，自愿承担相应法律责任。
2、公章） 单位负责人： 年 月 日 我单位已参加工程竣工验收，验收意见为合格，如有违背消防法规行为，自愿承担相应法律责任及不良信用评估后果。 （公章） 单位负责人： 年 月 日 我单位已按照消防技术原则和经消防设计审核合格或者备案消防设计文献组织施工，并对消防施工质量终身负责，如有违背消防法规行为，自愿承担相应法律责任及不良信用评估后果。 （公章） 单位负责人： 年 月 日 我单位已按照消防技术原则和经消防设计审核合格
3、或者备案消防设计文献实行工程监理，并参加工程竣工验收，验收意见为合格，如有违背消防法规行为，自愿承担相应法律责任及不良信用评估后果。 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 附件6 建设工程竣工验收消防备案申报表 建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日 建设单位 法定代表人/重要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 竣工验收完毕日期 类 别 □
4、新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □变化用途） 使用性质 建设工程质量监督机构 消防设计备案凭证文号 单位类别 单位名称 资质级别 法定代表人/ 重要负责人 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 单体建筑名称 构造类型 耐火级别 层 数 建筑高度（m） 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下
5、 储罐 设立位置 总容量（m3） 设立型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其她 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其她 装
6、修面积（m2） 装修层数 使用性质 原有用途 验收内容 验收状况 验收内容 验收状况 验收内容 验收状况 □建筑类别 □防火分区 □安全疏散 □总平面布局 □室外消火栓系统 □防烟分区 □平面布置 □火灾自动报警系统 □消防电梯 □消防水源 □室内消火栓系统 □防爆 □消防电源 □自动喷水灭火系统 □灭火器 □装修防火 □其她灭火设施 □其她： □建筑保温 □防烟排烟系统 其她需要阐明状况： 说 明 1.此表由建设单位
7、填写并加盖印章，没有单位印章，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有权利和应尽义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应法律后果。 3.填写应使用钢笔和可以长期保持笔迹墨水或打印，笔迹清晰，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定栏目，应逐项填写；不需填写，应划去。建设单位法定代表人/重要负责人、联系人姓名和联系电话必要填写。未拟定监理单位，不填写相应栏目。表格中“□”，表达可供选取，在选中内容前“□”内画√。申报局部验收，在“其她需要阐明状况”中注明。 5.申报建设
8、工程竣工验收消防备案，应同步提交下列材料： （1）工程竣工验收报告和关于消防设施工程竣工图纸； （2）消防产品质量合格证明文献； （3）具备防火性能规定建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国标或者行业原则证明文献、出厂合格证； （4）消防设施检测合格证明文献； （5）施工、工程监理、检测单位合法身份证明和资质级别证明文献； （6）建设单位工商营业执照等合法身份证明文献； （7）法律、行政法规规定其她材料。 提交材料请使用国际原则A4型纸打印、复印或按照A4型纸规格装订，其中“证明文献”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员
9、现场核对复印件与原件与否一致。 6.通过网上申报备案，应按规定提交所有电子申报材料。请注意领取备案文书 消防设计质量承诺书 苏州市消防大队： 我单位严格按照消防法规及消防技术原则，对 胜诉加油站 迁建工程 项目建筑、水、电、暖通、内装修进行消防设计，并对消防设计质量终身负责。 如该工程消防设计违背消防法规及消防技术原则强制性规定，我单位自愿承担相应法律责任及不良信用评估后果。 特此承诺！ 设计单位（盖章）：
10、 法定代表人： 年 月 日 江苏省强制检查消防产品抽封样 申 请 表 申请公司名称 （盖章） 公司法人代表 （盖章） 申 请 日 期 江苏省公安厅消防局印制 申 请 企 业 概 况 申 请 企 业
11、名 称 实 际 生 产 地 址 通 讯 地 址 邮 政 编 码 电 话（ 含 区 号） 传 真 法 定 代 表 人 手 机 联 系 人 手 机 专业技术人员 人 纯熟工人 人 固 定 资 产 年 产 值 营业执照注册号 注 册 资 金 产品检查选取消防产品质量监督检查中心名称 □ 国家固定灭火系统和耐火构件质量监督检查中心（天津） □ 国家防火建筑材料质量监督检查中心（四川都江堰） □ 国家消防装备质量监督检查中心（上海） □ 国家消防电子产品质
12、量监督检查中心（辽宁沈阳） 申请生产强制检查消防产品名称 序号 产 品 名 称 型号、规格 执行原则 编号 已生产样品数量 样品生产日期 初次申请或复检 重要生产设备明细表 序号 设备名称 型号 制造单位 投入使用 时间
13、 重要检查仪器、设备明细表 序号 设备名称 型号 制造单位 投入使用 时间 重要原材料外协外购件明细表 序号 原材料（配件）名称
14、型号 供货单位 贴营业执照副本复印件 （工商部门年检章应齐全） 并加盖发证机关或本单位印章 强制检查消防产品生产工艺流程图
15、 产品出厂检查规程及登记表格 检查规程： （应按照申请封样产品国标规或行业原则定“出厂检查”项目指定本单位出厂检查规程，检查项目、抽样办法、检查办法、检查设备等内容应齐全） 检查登记表格： （应按照本单位出厂检查规程制作检查登记表格，记录内容应与检查规程相应，记录数据详实） 重要检查仪器、设备计量证书复印件 “出厂检查”项目规定需要用到检查设备均应送本地质监部门计量校准，计量检定证书应在有效期内。 其她须提供资料 初次申请须提供： 1、生产设备权属证明（购买发票等凭证）； 2、生产设备、厂区照片； 3、已生产样品照片。 复检申请须提供： 1、复检产品原《型式检查报告》； 2、已生产样品照片。
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