医疗质量关键环节管理基础标准与标准措施.doc

医疗质量关键步骤管理标准和方法
一、急危重患者质量安全管理标准及方法
㈠标准：
(1)急危重病员诊疗抢救诊疗方法和方案符合诊疗抢救诊疗标准，快速、高效。
(2)病历书写立即、正确、规范，根据《病历书写规范》及《山东省住院病历质量评分标准》实施。
(3)会诊讨论按摄影关制度实施，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟抵达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超出72小时，住院病人3日未明确诊疗或病情恶化者必需组织相关专业会诊讨论，立即明确诊疗，制订对应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必需术前检验及相关准备麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检验病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必需在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由相关专科按医院手术分类和审批权限要求指派对应职称外科医师主刀。
(6)急危重病员抢救成功率≥80%。
(7)抢救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按摄影关法律法规和医院感染相关要求实施。
㈡方法：
(1)认真实施岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员检验、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和步骤，确保多种方法和方案有效落实。
(3)急危重病员检验、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必需有医护人员陪同和护送，并准备必需抢救药品和设备。
(4)参与医务人员培训，人人熟练掌握急危重病员抢救诊疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救同时，逐层汇报，必需时组织科间和全院会诊及抢救。
(6)严密观察病情，统计要立即具体，用药处理要正确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格实施交接班制度和查对制度，口头医嘱实施时，应加以复核。
(8)立即和病人家眷及单位联络，随时将病情进行通报，关键诊治方法、监护计划、有创检验应取得本人、家眷或委托人同意，并签署医疗同意书。
(9)立即完成病历书写和统计。
(10)加强质量控制、检验和考评，、纳入每个月综合质量考评，并和绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过失根据医院相关要求实施，组成犯罪移交司法部门。

二、手术、围手术期安全管理标准和方法
(一)标准：
(1)术前检验齐全，准备完善。
(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制订有较具体手术方案。
(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参与手术医护人员必需按时做好准备和参与手术，急诊手术随叫随到。
(4)麻醉师术前必需查看病员，制订麻醉方案。
(5)病历书写根据《病历书写规范》标准实施。
(6)术前推行通知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
(7)手术人员安排根据《手术分级管理》标准实施。
(8)消毒灭菌消毒隔离按摄影关法律法规和医院感染相关要求实施。
(9)手术室布局合理、步骤规范，手术室器械、药品和设备必需满足手术麻醉需要。
(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)方法：
(1)严格实施手术和围手术期管理制度。
(2)择期手术前，必需完成必需辅助检验，尽可能明确诊疗，按要求进行术前讨论。
(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
(4)术前推行通知义务，并签署好要求手术同意书及相关医疗文书。
(5)严格实施手术分级管理制度。
(6)提前通知手术相关部门做好手术准备。
(7)严格实施手术操作规范，仔细解剖正确操作，珍惜组织。
(8)麻醉师必需进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌标准。
(10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。
(11)严格查对制订。
(12)严格请示汇报制订手术安排变动、术中发觉异常、 “意外”等均应立即请示上级医师、科主任，必需时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。
(13)立即书写认真填写多种录单，粘贴多种标签存放病历中。
(14)标本必需病检，必需时展示给病员及家眷。
(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在二十四小时内作好随访统计，特殊情况时立即、数次随访。
(16)主管（刀）医生立即下达术后医嘱，立即完成手术相关统计，向值班医生做好床旁交班。
(17)病区护理依据医嘱和病情认真做好护理、诊疗和健康教育、康复指导工作。
(18)急诊科、门诊换药室、科室诊疗室除开展简单清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不许可开展其它手术
(19)加强质量控制、检验和考评，、纳入每个月综合质量考评，并和绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过失根据医院相关要求实施，组成犯罪移交司法部门。
三、有创诊疗操作安全管理标准和方法
(一)标准：
(1)操作人员必需含有对应资格。
(2)有创诊疗操作项目必需是必需、可行。
(3)病员及家眷同意。
(4)配置必需抢救药品和设备。
(5)消毒灭菌消毒隔离按摄影关法律法规和医院感染相关要求实施。
(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)方法：
(1)严禁无资质人员操作。
(2)充足尊重患者知情同意权，推行通知义务，签署同意书和其它相关医疗文书。
(3)严格实施相关法律法规、规章制度，严格实施诊疗操作规范和常规。
(4)认真做好操作前各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
(5)立即完成相关操作统计。
(6)操作完成后立即通知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

四、输血和药品管理安全管理标准和措
（一） 标准：
（1）医务人员必需含有对应资格。
（2）输血和用药必需严格掌握适应症。
（3）患者及其家眷同意，并签字。
（4）药品要严格掌握等级权限。
（5）在病程中具体统计输血及特殊用药过程，必需时进行病例讨论。
（6）完善输血前各项检验。
（7）消毒灭菌消毒隔离按摄影关法律法规和医院感染相关要求实施。
（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）方法：
(1)严禁无资质人员操作。
(2)充足尊重患者知情同意权，推行通知义务，签署同意书和其它相关医疗文书。
(3)严格实施相关法律法规、规章制度，严格实施诊疗操作规范和常规。
(4)严密观察病情，统计要立即具体，用药处理要正确。
(5)严格实施交接班制度和查对制度，口头医嘱实施时，应加以复核。
(6)立即完成病历书写和统计。
(7)加强质量控制、检验和考评，纳入每个月综合质量考评，并和绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过失根据医院相关要求实施，组成犯罪移交司法部门。