电子病历系统用户操作基础手册.doc

电子病历系统用户操作手册 一、 电子病历功效特点1、 病历引用：指书写病历过程中能够调用目前病人其它已书写病历。医生在书写过程中可降低医生编辑病历时所消耗时间，提升工作效率。2、 病历评分：当医生书写完病历后，可查看目前病历评分（系统自动评分），评分判定标准严格根据省病历评分标准。（如缺乏手术统计，则此病历评分时将扣除对应分数）3、 续打功效：打印病历时假如只打印了上班部分内容，下次接着这份病历可选择此功效进行续打。如：病程统计书写了一页中一段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。避免浪费纸张。4、 病历选打：此功效和续打功效类似，区分于：此功效可选择病历中某段或某个字进行选打。如：病历在打印过程中出现打印机卡纸。或某个地方未打印完全，可使用此功效进行选打操作。5、 检验结果引用：指病人在住院过程中所做检验结果调入，医生在书写病历过程中可在病历中直接调入目前病人所对应某项或多项检验结果进行调入。此功效大大降低了犯错几率而且加紧了医生病历书写速度。6、 知识库（结构化）：结构化病历是由结构化数据源组成（如：病人基础信息、体格情况等），对病历中部分可变元素进行结构化。如：平素体质（及良/通常/稍差等）。而且医生修改其中一个元素后其它对应元素自动刷新，无需进行多个病历反复修改。此功效大大降低了医生书写病历时间，而且提升了病历质量。7、 病历质控：最对病历质量所设计系统，针对病历质量控制。关键分成两大类：1、时限质控：时限质控即为病历书写时限，如：入院统计必需要在二十四小时内完成，程序可设置病人入院后10小时或15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序时候提醒其进行编辑此病历，也可设置数次提醒，假如在二十四小时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无法再进行编辑，假如任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。2、一票否决病历：即为乙一下病历，如：1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序不让其打印。弹出提醒，病历未书写完成。2、缺乏医生署名：程序实现CA认证，在医生书写完成某段或某份病历后程序自动插入书写人署名。3、缺省病历，如：此病人医嘱中出现手术医嘱时，假如在病人出院时缺乏手术统计，则护士站在办理出院申明时自动提醒此病人存在未打印病历。8、 教授病历模板：教授病历关键针对类似病重病人进行病历调入功效，如：病人甲患肺炎，病人乙也患一样病，此病重为常见时，则医生可保留一份病人甲病历，在病人乙出现时，可选择病人甲病历进行调入。可降低医生大量书写时间。9、 经典病历：经典病历类似于教授模板，区分和，经典病历可针对某页常见病历进行调入。经典病历调入后病人基础信息和诊疗等元素不会被覆盖，可降低医生修改时间。如：经典病历内容为张三调入李四病历后，病历名字仍然为李四。10、 临床路径生成病历：指此病重为常见一个可治愈性疾病，诊疗方法及其诊疗经过全部有明文要求或在院内已经成为了路径病重。程序可经过其诊疗进行绑定，当医生录入诊疗保留时弹出提醒。是否进入XXX临床路径，点击是以后，其对应病历则自动生成，病人基础信息和诊疗等元素不变。只需修改病历中部分内容。11、 病案导入：在医生书写完病案首页及续页保留后，病人信息自动导入到广东省病案系统中，包含病人信息、诊疗、病案费用等。可降低病案系统录入时间。12、 病历归档：病案归档指病人出院后第N天病历无法修改，只能查看。如：病人甲7月1号出院(自动归档时间7天)，则在7月8号时医生无权限对此病人病历进行编辑修改。13、 病历检索：可针对某份病历进行查找。查找条件分为：1、依据诊疗查找，如：肺炎，医生可选择时间对肺炎病人进行查找（包含此时间段内全部病历）。2、依据住院号查找。3、依据病人姓名查找。4、依据病历元素查找。如：医生甲需要超找某个时间段内全部平素体质良好病人。二、 操作实例本章关键介绍电子病历系统用户具体操作。2.1 病案首页操作者在程序界面左边选择住院病案首页。病案首页病人信息由程序设置好数据源自动调出，操作者需补充剩下项即可，点击保留后信息自动导入到病案系统。操作者选择住院病案续页填写数据后保留。操作者选择需要书写病历，书写界面以下图所表示，部分数据由数据源直接生成。2.2 病历书写方法操作者有四种方法进行病历书写1、 直接在书写区域进行书写完成后保留；2、 点击教授模版，选择设置好模版，调用后稍加修改即可保留；选择预设好模版3、 点击经典病历，引用预设好模版，稍加修改后即可保留；选择经典病历引用界面以下，可选择引用目前页或全部页4、 点击知识库，调用预设好模版，稍加填充内容即可保留；双击调用预设好模版修改调用模版中需填充区域，效果以下2.3 病历字体个性化编辑操作者在书写过程中假如需要对字体进行个性化编辑，能够点击界面上方功效菜单 “字体”，选择下拉菜单栏中功效2.4 病历特殊字符操作操作者在书写过程中假如需要添加特殊字符，点击界面上方功效菜单 “字符”，在弹出界面上直接选择所需字符：2.5 病历引用操作者在书写过程中需要引用之前在其它病历页面中所写内容，能够直接点击界面上功效菜单“引用”，效果以下：2.6 检验结果插入电子病历操作者在书写病历中能够经过“插入检验结果”功效将检验结果引用到目前病历页面。2.7 病历评分操作者能够经过点击“查看评分”，了解目前所写病历评分标准2.8 病历模板保留操作者写完该份病历后认为能够将该份病历作为模版保留起来，则能够经过保留为教授病历模版将其保留为模版，方便后期使用具体操作以下图所表示：2.9 病历质控目前病历书写完成后，操作者能够点击界面上方菜单栏提交，将病历提交到病历质控，方便质控方进行检验病历如需打印全部打印只需关键点击打印即可弹出预览界面：2.10 病历续打只是选择部分进行续打，能够点击界面上方续打，具体操作以下图：2.11 病历痕迹修改统计当操作者下次进入该病人病历界面时，发觉以前写内容不见了，这时候操作能够点击菜单上方痕迹在弹出菜单中选择两份时间不一样统计进行对比，则能够调出统计，查看是谁删除，而且能够经过该功效将删除内容找回。病历质控能够查看病人病历书写情况。2.12 病历延时统计病历延时统计功效2.13 病历页面自由设计病历页面设计能够自由操作，其界面以下：设计实例以下