医院医疗风险管理专业方案.doc

第六师奇台医院医疗风险管理方案（）
在医疗行为全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家眷、包含医疗行为各类人员全部可能成为医疗风险责任人或受害者。为了避免医疗风险发生，提升医疗质量，降低医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理要求。
一、指导标准
医务人员是医疗风险防范关键责任人，要对可能发生风险含有预见性，注意发觉医疗步骤管理中漏洞和缺点，关注高风险步骤，努力争取控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免风险，一定要向患者交代清楚，取得患者同意后方可实施。
二、医疗风险管理制度
1、院长是全院医疗风险管理工作第一责任者，院长负担主管业务风险管理责任，各科室主任负担所属科室医疗风险管理责任。
 2、医院各科室职员全部有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中多种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改善方法，确保医疗工作安全和质量。   
 3、医院医疗质量和安全管理委员会、科级质量和安全管理小组负责医疗风险管理工作，经过院科两级管理，定时对医疗风险现实状况调查、选题、设置目标、原因分析、制订对策、组织实施、效果检验和连续改善方法八大步骤开展日常风险管理工作。
 4、院科两级各质量和安全管理组织认真开展医疗风险管理专题整改活动，每个月结合实际工作，对风险原因从发生概率及造成后果严重性方面进行讨论、分析，并统计在案。
 5、科级质量和安全管理小组每个月对现有操作规章、步骤、指南等进行培训学习，避免可估计医疗风险。
 6、科级质量和安全管理小组每个月一次或一旦发觉新医疗风险原因，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻求有效处理方法。各科可自行处理者自行处理，若需医院协调，则上报至医教处。在每个月活动中，查找出风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求职员意见，选择最优方案落实，并将所采取方法通报科内。
7、院长每六个月对医疗质量和安全管理委员会活动统计进行检验，医疗质量和安全管理委员会每三个月对科级质量和安全小组活动统计进行检验，并以问询方法了解科室职员对所统计已施行改善方法知晓情况。检验多种管理方法落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评定。对于不完善方法深入进行分析、整改，直至完善。帮助科内进行医疗风险管理工作，立即将相关情况上报医院，对科内提出问题或意见二十四小时内给回复。
8、医疗质量和安全管理委员会每六个月对检验结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年底将整年情况进行汇总、分析，提出下十二个月度医疗风险管理关键。
三、医疗风险预警标准（以下情况应该预警）
1、危重病人抢救及高风险病人。
2、急、重、危病人应做特殊检验和处理，转诊病人含有一定风险。
3、输液、药品使用异常反应。
4、界于多学科之间、又一时难以确诊重症患者，在实施首诊负责制后，存在一定风险
5、对于自知或她人提醒下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险。
6、对诊疗效果不满意，可能引发医疗争议院内感染和对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高和诊疗效果难以正确判定。
7、对相关检验不健全，各项指征和相关检验不一致、汇报单不正确、可能带来不良后果。
8、对新技术、新开展诊疗项目和临床试验性诊疗，在做好技术保障前提下，仍可能存在医疗风险。
9、对一次性用具、药品材料、仪器设备使用前和使用中发觉存在隐患。
10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，私自做主，可能造成风险。
11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不合适解释病情等引发猛烈争议。
四、医疗风险识别方法
（一）医疗风险分类
1、管理风险
①诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对方法或对应教授会诊，职能不清；教授停诊未通知门诊挂号室对外公告等。
②实施新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。
③开展新技术（项目）风险。
2、诊疗风险
诊疗风险表现在以下多个方面:
①错误诊疗②延误诊疗③遗漏诊疗④颠倒主次诊疗⑤以症状体征替换诊疗或不写诊疗。
3、检验诊疗风险
①选择诊疗方案或药品种类、剂量、使用方法失误。（致诊疗失败或肝、肾、造血功效损害、心律失常、胃肠道反应等）
②并发症。
③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药品反应）
④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）
⑤滥施辅助检验。（无须要、昂贵、反复仪器检验不能报销或引发不满，孕妇行X线检验等）
4、医护人员本身风险
①超常门诊量。
② 住院医师业务工作缺乏上级医师把关。
③助理医师或未经授权医师负担诊疗活动。
④知识更新。科室人员编制不到位，不能立即参与院内业务学习、知识老化。
⑤人身安全保障。有病人、家眷、陪护及患者掏刀子、摔椅子、砸砖头，严重威胁医务人员人身安全。
（二）规避风险方法
1、增强风险意识，立足防范为主
①岗位培训及安全教育。全部医务人员不管职务高低、年纪大小均需进行带教并经考评合格后上岗。
②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检验、特殊诊疗情况下尤其要交代清楚病情、病程、药品诊疗影响及预后。
③会诊及转科诊治制度。凡住院患者有疑问需转科、转院诊疗患者，主治医师可向医教处申请院级或院外会诊，因为诊疗条件有限，不能实施有效救治且转运途中风险相对较小患者，可转上级医院诊疗。
④医疗文件书写要求。要求内容详实，字迹清楚、书写立即、保留证据。凡特殊诊疗均需签署知情同意书。
2、监控步骤质量，侧重风险点
①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量和安全管理小组。
②对诊疗关键在疾病诊疗、诊疗、输液、过敏试验等关键步骤进行关键跟班管理。。
③立即处理纠纷。对病人不满及投诉，快速作出反应，立即协调处理，常可免去诉讼并收到事半功倍效果。
④抢救药品齐备，人员设备在位，状态良好
五、医疗风险预警程序
对于可能发生通常医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先搜集信息，对可能发生较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任经过书面或电话报医教处协调立案，必需时上报院长。
六、医疗风险预警响应
对于可能发生风险，科内质量和安全管理小组必需给足够重视，适时做出合适评定。必需时，由医教处组织医疗质量和安全管理委员会分析，确定可能发生风险程度，并适时发生预警信号。
七、医疗风险处理
对可能发生风险，依据分析原因，确定控制、预防方法，给予控制。对于可能包含医疗争议，向患方推行好通知义务，办理书面通知及知情同意手续。对可能发生难以控制医疗风险，由医教处组织相关科室主动做出妥善处理，并有具体统计。
八、原《医疗风险管理方案》同时废止。

第六师奇台医院
5月5日