OHSS综合诊治优质PPT课件.ppt

OHSSOHSS综合诊治综合诊治n医源性疾病医源性疾病：与卵巢刺激与卵巢刺激（Gn+HCG）有关，总有关，总发生率约发生率约20%，中重度发生率约，中重度发生率约110%。偶见自然。偶见自然妊娠妊娠OHSS（葡萄糖，多胎等）。（葡萄糖，多胎等）。n自限性疾病自限性疾病：若未妊娠，及时支持治疗，临床症若未妊娠，及时支持治疗，临床症状会在状会在HCG注射日后注射日后1014 d自行缓解自行缓解 （但妊娠者可持续（但妊娠者可持续23月）月）n临床表现：临床表现：胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、胸水，少尿，胸水，少尿，严重时可致死严重时可致死（血栓栓塞，多脏器功（血栓栓塞，多脏器功能衰竭，循环衰竭，能衰竭，循环衰竭，ARDS）卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome,OHSS）OHSS 发病时间发病时间（Lyons于于1994年第一次描述年第一次描述）n早发型：早发型：HCG诱导排卵后诱导排卵后3-7d （排卵触发剂量外源（排卵触发剂量外源HCG作用）作用）n晚发型：晚发型：HCG注射注射12天后发生天后发生 （妊娠后内源性（妊娠后内源性HCG作用，特别作用，特别 是多胎）是多胎）血管活性因子（血管活性因子（VEGF，IL-6，IL-8，TNF-a）血浆渗入第三间隙血浆渗入第三间隙组织水肿组织水肿张力性腹水张力性腹水高凝状态高凝状态低血容量低血容量肾脏低灌注量肾脏低灌注量胸水胸水高雌激素高雌激素ARDS血管通透性增加血管通透性增加腹腔筋膜室综合症，腹腔筋膜室综合症，脏器功能失调脏器功能失调卵巢多个黄体组织卵巢多个黄体组织血液浓缩血液浓缩动静脉血栓形成动静脉血栓形成胸闷气急胸闷气急 肢体疼痛肢体疼痛胸闷气急胸闷气急 少尿少尿腹胀腹胀 恶心恶心病病理理生生理理临床临床表现表现肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统级别级别轻度轻度中度中度 重度重度1 1腹胀不适腹胀不适2 21 1级症状加恶级症状加恶心、呕吐及心、呕吐及（或）腹泻，（或）腹泻，卵巢增大，直卵巢增大，直径径5-12cm5-12cm3 3轻度症状轻度症状加超声发加超声发现腹水现腹水4 4重度症状加临床腹水征及重度症状加临床腹水征及（或）胸水或呼吸困难（或）胸水或呼吸困难5 5所有上述症状加血容量减所有上述症状加血容量减少、血液浓缩、血粘度增少、血液浓缩、血粘度增加、凝血异常、肾灌注减加、凝血异常、肾灌注减少、肾功能减退少、肾功能减退Golan分类法分类法重度重度极重度极重度不同程度卵巢增大不同程度卵巢增大不同程度卵巢增大不同程度卵巢增大大量腹水和（或）腹水大量腹水和（或）腹水张力性腹水和（或）胸水张力性腹水和（或）胸水红细胞压积红细胞压积45%45%或较基础值增加或较基础值增加30%30%以上以上红细胞压积红细胞压积55%55%白细胞计数白细胞计数15*103/ul15*103/ul白细胞计数白细胞计数25*103/ul25*103/ul少尿少尿少尿少尿肌酐肌酐1.0-1.5mg/dl1.0-1.5mg/dl肌酐肌酐1.6mg/dl1.6mg/dl肌酐清除率肌酐清除率50ml/min50ml/min肌酐清除率肌酐清除率50ml/min45%,白细胞计数白细胞计数15000，钠浓度，钠浓度5.0；肝酶升高；血清肌酐升高；肝酶升高；血清肌酐升高1.2 mg/dL重症病人需住院治疗。重症病人需住院治疗。OHSS高危因素高危因素(Navot)n年轻（年轻（35岁）岁）nPCOSn身材瘦小身材瘦小n高高E2:5000pg/ml（14580pmol/ml）n高卵泡数高卵泡数:1520个个n妊娠状态妊娠状态n黄体期黄体期hCG维持维持nOHSS病史病史治疗治疗n治疗目的治疗目的/原则：纠正病理进程，缓解症状，原则：纠正病理进程，缓解症状，防范并发症防范并发症n严密监测严密监测n三大要点三大要点液体支持液体支持胸腹水处理胸腹水处理血栓预防血栓预防严密监测严密监测n主诉：是否胸闷气急、四肢疼痛、腹痛等主诉：是否胸闷气急、四肢疼痛、腹痛等n每日记录每日记录24h出入量、测腹围、体重出入量、测腹围、体重nB超观察胸水超观察胸水/腹水情况腹水情况n测定肝肾功能、血液浓缩情况、凝血功能测定肝肾功能、血液浓缩情况、凝血功能n必要时必要时X线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。n血血HCG检查明确妊娠与否检查明确妊娠与否n腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。液体管理液体管理n扩容：扩容：保持胶体渗透压，纠正低血容量和少尿保持胶体渗透压，纠正低血容量和少尿重度重度OHSS入院时低血容量状态，先给予入院时低血容量状态，先给予1000ml生理盐水静滴生理盐水静滴如肾脏反应良好，尿量如肾脏反应良好，尿量50ml以上，继续给予低分子右旋糖苷：以上，继续给予低分子右旋糖苷：125-150ml/h如肾脏反应不良，改用白蛋白：如肾脏反应不良，改用白蛋白：25%白蛋白白蛋白100200ml/d血浆血浆要密切监测红细胞比容、尿量的变化要密切监测红细胞比容、尿量的变化n电解质平衡电解质平衡慎用含钾液体、平衡液慎用含钾液体、平衡液纠正低钙纠正低钙关于少尿关于少尿nOHSS中，少尿的原因是低血容量。中，少尿的原因是低血容量。正确治疗：补充血容量正确治疗：补充血容量不要首先使用速尿，以免加重血液浓缩！不要首先使用速尿，以免加重血液浓缩！当当HCT38%，血液动力学稳定情况下，血液动力学稳定情况下，20mg速尿与胶体一起应用可以动员第三间隙液体。速尿与胶体一起应用可以动员第三间隙液体。胸腹水处理胸腹水处理n腹水：适时腹腔穿刺腹水：适时腹腔穿刺指征：指征：n呼吸困难呼吸困难n腹胀明显腹胀明显n肾功能受损（大量腹水可影响肾静脉回流）肾功能受损（大量腹水可影响肾静脉回流）放液时注意心率、血压，如稳定一次可放液放液时注意心率、血压，如稳定一次可放液3000ml置管？（中心静脉导管腹腔留置）置管？（中心静脉导管腹腔留置）腹水超滤回输？腹水超滤回输？n胸水：胸水：放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺改善血管通透性改善血管通透性/膜稳定性膜稳定性n前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？n糖皮质激素（强的松龙糖皮质激素（强的松龙5mg tid）：减少毛细血管）：减少毛细血管渗出。妊娠者？渗出。妊娠者？n抗组胺药物（扑尔敏）？：抗组胺药物（扑尔敏）？：H-1受体阻断剂，有助受体阻断剂，有助维持膜稳定性，有研究认为有过敏反应史者与维持膜稳定性，有研究认为有过敏反应史者与OHSS发生有关，有待进一步研究发生有关，有待进一步研究血栓预防血栓预防n肝素应用肝素应用高凝倾向，血栓形成高危因素者：高凝倾向，血栓形成高危因素者：预防性用低分子肝素钙：预防性用低分子肝素钙：4100 IU/bid未妊娠患者至未妊娠患者至OHSS缓解后，妊娠妇女建议至妊娠个缓解后，妊娠妇女建议至妊娠个月，或者更长月，或者更长。n保持足够血容量保持足够血容量n鼓励活动，弹力袜鼓励活动，弹力袜n注意监测：症状、体征、血凝、注意监测：症状、体征、血凝、B超等超等其他其他n肝功能异常：护肝，纠正低蛋白血症肝功能异常：护肝，纠正低蛋白血症n肾功能异常：改善肾灌注，维持尿量（肾功能异常：改善肾灌注，维持尿量（800-1000ml/d）肾衰者，补充血容量前提下，多巴胺肾衰者，补充血容量前提下，多巴胺5mg/kg.min扩张肾血管扩张肾血管n皮神经炎：改善静脉回流，对症支持皮神经炎：改善静脉回流，对症支持n会阴水肿：硫酸镁湿敷；腹腔穿刺后，降低腹腔内压，改善会阴水肿：硫酸镁湿敷；腹腔穿刺后，降低腹腔内压，改善静脉回流可缓解水肿静脉回流可缓解水肿新药物新药物GnRHantn显著的溶黄体作用显著的溶黄体作用，取卵后，取卵后3天开始应用能天开始应用能减少减少OHSS发生概率。发生概率。n已出现重度已出现重度OHSS症状者：移植囊胚同时应症状者：移植囊胚同时应用用GnRHant和外源性补充和外源性补充E、P并未减少妊并未减少妊娠率和增加流产率，同时娠率和增加流产率，同时OHSS缓解缓解妊娠合并妊娠合并OHSS的处理的处理n黄体支持治疗：避免使用黄体支持治疗：避免使用HCGn多胎妊娠必要时应及时减胎多胎妊娠必要时应及时减胎n对极严重的对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终患者，应采用人工流产终止妊娠。止妊娠。OHSS并发卵巢并发卵巢/附件扭转附件扭转n重在预防，避免剧烈体位变动重在预防，避免剧烈体位变动n严密监测腹痛主诉，及时诊断，腔镜手术严密监测腹痛主诉，及时诊断，腔镜手术预防n1.小心选择超排卵的对象，警惕可能发生过度刺激征的高危因素。n2.如考虑仍有发生OHSS 的风险，可考虑不注射HCG，直接取卵，行卵细胞体外成熟（IVM）。n3.全胚冷冻。n4.单囊胚移植（子宫内膜更加同步）。n4.加强排卵诱发过程雌二醇水平和B超监测，及时调整促性腺激素的用量，因为OHSS总是在注射HCG之后3-7天出现的，对可能发生严重卵巢过度刺激综合征者应停止或者延迟注射HCG。Coasting 疗法：当血清E2水平大于2500-6000pg/ml，20-30%的主导卵泡直径在15-18mm，总卵泡数大于20-30个时，停用Gn，此时应每天监测E2和卵泡直径，当E2值下降到3000-4000pg/ml时（一般2-3天），即开始注射HCG。Coasting开始太早，会导致E2水平降得过低，导致最后只能取到低质量的卵子，影响临床妊娠结局，开始时间太迟，大卵泡分泌的血管内皮生长因子等血管活性物质已生成，不能很好的预防或降低OHSS的发生。拮抗剂方案n自然LH峰：自然LH峰分为3个时相，上升14h左右，平台14h左右，下降约20h左右，总共持续约48h。nHCG诱发排卵：HCG在体内半衰期约32-33h，在20h左右达最高浓度，肌注8d后仍能检测到，使用后7-10天仍可支持黄体。nGnRHa诱发排卵：GnRHa竞争结合GnRH受体，诱发内源性LH和FSH峰。5h可达峰值，持续时间一般约为24h。拮抗剂方案n在拮抗剂方案中，使用GnRHa诱发排卵更容易导致黄体功能不足；使用hcg更容易导致OHSS。n所以在拮抗剂方案中，一般病人建议使用hcg诱发排卵。对高危病人可采用GnRHa诱发排卵，同时需要改善黄体支持方案。n也有人采用GnRHa+低剂量hcg1000IU双扳机，减少OHSS,但相对提高种植率、临床妊娠率，活产率。