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CASECASE颈部颈部PBLPBLCASE 2 A 3-month-old girl is noted by the pediatrician to have a stiff neck of 2 months duration.The mother states that the neck seems to be pulled to the right.On examination,the babys right ear is tilted toward her right side,but the babys face is turned toward the left.Palpation of the neck reveals a nontender mass of the right anterior neck region.1、What is the most likely diagnosis?2、What is the anatomical structure affected?译文 患者，三个月大女孩。儿科医师陈述有持续2个月的颈部僵硬。其母诉说，颈部看上去歪向右侧。检查发现，右耳倾斜至右侧，但是婴儿的脸歪向左侧。触诊发现颈前右方的区域有一个无压痛性肿块。问：1、最可能的诊断？2、什么解剖学结构受到了影响？诊断症状stiff neck of 2 months durationneck seems to be pulled to the rightright ear is tilted toward her right sideface is turned toward the leftnontender mass of the right anterior neck region胸锁乳突肌胸锁乳突肌起始：胸锁乳突肌位于颈部两侧胸锁乳突肌起始：胸锁乳突肌位于颈部两侧皮下，左右各一。该肌从两个头分别起自胸皮下，左右各一。该肌从两个头分别起自胸骨柄的前面和锁骨内骨柄的前面和锁骨内1/3处。胸骨头为腱性，处。胸骨头为腱性，锁骨头仅在紧邻起点处为腱性，其余大部分锁骨头仅在紧邻起点处为腱性，其余大部分为肌性，而且锁骨头位于胸骨头的深面。两为肌性，而且锁骨头位于胸骨头的深面。两头约在颈中部会合后斜向后上方止于颞骨乳头约在颈中部会合后斜向后上方止于颞骨乳突和枕骨上项线的外侧半。此肌在起点部面突和枕骨上项线的外侧半。此肌在起点部面向前，而在止点处却面向外，所以自起点至向前，而在止点处却面向外，所以自起点至止点，改肌走向上、后、外方。止点，改肌走向上、后、外方。推断！可知一侧胸锁乳突肌收缩使头偏向同侧，可知一侧胸锁乳突肌收缩使头偏向同侧，同时旋转头部使面部转向对侧，颏部朝向同时旋转头部使面部转向对侧，颏部朝向上方；两侧同时收缩可使头后仰，仰卧时上方；两侧同时收缩可使头后仰，仰卧时双侧收缩可抬头。双侧收缩可抬头。了解了胸锁乳突肌的作用后，就知道一侧了解了胸锁乳突肌的作用后，就知道一侧胸锁乳突肌纤维化、挛缩、变性后就变成胸锁乳突肌纤维化、挛缩、变性后就变成了无功能的索条，相当于一侧的胸锁乳突了无功能的索条，相当于一侧的胸锁乳突肌收缩所产生的结果。因此，先天性斜颈肌收缩所产生的结果。因此，先天性斜颈所产生的病变主要限于胸锁乳突肌，其他所产生的病变主要限于胸锁乳突肌，其他的畸形都是继发的，系由头部位置异常所的畸形都是继发的，系由头部位置异常所引起。引起。斜颈斜颈是小儿常见的姿势畸形，可由多种疾病引起。先天性斜颈可斜颈是小儿常见的姿势畸形，可由多种疾病引起。先天性斜颈可分为骨性斜颈和肌性斜颈，其中肌性斜颈最为常见。骨性斜颈系分为骨性斜颈和肌性斜颈，其中肌性斜颈最为常见。骨性斜颈系由颈椎发育缺陷，如半椎体畸形所致；肌性斜颈是由某种原因致由颈椎发育缺陷，如半椎体畸形所致；肌性斜颈是由某种原因致一侧胸锁乳突肌纤维化、挛缩、变性，使头颈的位置歪斜，并引一侧胸锁乳突肌纤维化、挛缩、变性，使头颈的位置歪斜，并引起面部变形。但使胸锁乳突肌变性的原因至今仍不十分清楚。一起面部变形。但使胸锁乳突肌变性的原因至今仍不十分清楚。一般认为分娩过程中的产伤或难产都可造成胸锁乳突肌缺血、出血、般认为分娩过程中的产伤或难产都可造成胸锁乳突肌缺血、出血、血肿机化、肌纤维变性。另外，根据先天性斜颈患儿中有血肿机化、肌纤维变性。另外，根据先天性斜颈患儿中有50%在在出生时为臀位，认为胎儿在子宫内位置异常，使正在发育和分化出生时为臀位，认为胎儿在子宫内位置异常，使正在发育和分化的胸锁乳突肌被过份地压向肩部，也妨碍胎头正常进入盆腔，导的胸锁乳突肌被过份地压向肩部，也妨碍胎头正常进入盆腔，导致臀显露或其他异常分娩，产程延长，使已发生畸形的胸锁乳突致臀显露或其他异常分娩，产程延长，使已发生畸形的胸锁乳突肌在分娩时重受损伤。但是，也有人提出在胎位正常、分娩正常，肌在分娩时重受损伤。但是，也有人提出在胎位正常、分娩正常，甚至剖腹产的婴儿中也有发生肌性斜颈者，因而认为胸锁乳突肌甚至剖腹产的婴儿中也有发生肌性斜颈者，因而认为胸锁乳突肌纤维化在母体内已经形成，是先天性或遗传因素所致。纤维化在母体内已经形成，是先天性或遗传因素所致。鉴别诊断1、先天性骨性斜颈 本症多系先天性枕颈部畸形所致，包括短颈畸形、颅底凹陷、半椎体畸形、寰枕融合及齿状突发育畸形。上述疾病可造成斜颈及面部不对称，但一般不会产生胸锁乳突肌的典型条索状挛缩带及肿块，X线检查可明确上述诊断。2、小儿颈部淋巴腺炎 婴儿期患有颈部淋巴腺炎，可迅速发生斜颈并可出现颈部肿块，但此肿块往往压痛明显并不位于胸乳头肌之内。3、自发性寰枢椎旋转性半脱位 寰枢椎旋转性半脱位同样可以引起斜颈，但此病多有轻微外伤或上呼吸道感染病史，主要表现为颈部旋转运动受限及颈部疼痛症状明显，胸锁乳突肌仙无紧张条索带，X线检查可鉴别。4、颈椎结核 颈椎结核可使胸锁乳突肌痉挛而产生斜颈，但此类患者颈部疼痛明显，颈部活动明显受限，下颌偏向患侧，X线检查可明确诊断。此外，还需与癔症性斜颈、习惯性斜颈、损伤性斜颈、小儿麻痹后遗症所引起的斜颈相鉴别。手术治疗手术采用胸锁乳突肌切断术。患者取仰卧位，头偏向健侧，颈过伸手术采用胸锁乳突肌切断术。患者取仰卧位，头偏向健侧，颈过伸位。在锁骨内侧位。在锁骨内侧1/3处上方处上方1 cm处作一横切口，依次切开皮肤、颈处作一横切口，依次切开皮肤、颈浅筋膜及位于浅筋膜内的颈阔肌、包绕胸锁乳突肌的颈筋膜浅层的浅筋膜及位于浅筋膜内的颈阔肌、包绕胸锁乳突肌的颈筋膜浅层的前层，暴露胸锁乳突肌。此时可见胸锁乳突肌已变为致密的纤维索前层，暴露胸锁乳突肌。此时可见胸锁乳突肌已变为致密的纤维索条。然后显露胸锁乳突肌起于胸骨和锁骨部的腱，并将其切断、切条。然后显露胸锁乳突肌起于胸骨和锁骨部的腱，并将其切断、切除；也可用弯血管钳紧贴腱的后方向上游离该肌约除；也可用弯血管钳紧贴腱的后方向上游离该肌约3 cm，其上、下，其上、下用两把血管钳分别钳夹之，在两钳之间切除改肌用两把血管钳分别钳夹之，在两钳之间切除改肌2.5 cm。术中若发。术中若发现颈阔肌和附近的筋膜亦有挛缩，应同时将其切除。经以上手术，现颈阔肌和附近的筋膜亦有挛缩，应同时将其切除。经以上手术，若斜颈仍未得到满意的矫正，可在乳突下作一横切口，分离胸锁乳若斜颈仍未得到满意的矫正，可在乳突下作一横切口，分离胸锁乳突肌在乳突的止点，并将该肌在止点处切断。术后将头置于过度矫突肌在乳突的止点，并将该肌在止点处切断。术后将头置于过度矫正位，然后用矫形支架，或用头颈胸石膏固定正位，然后用矫形支架，或用头颈胸石膏固定4周。去除支架或石周。去除支架或石膏后立即进行颈肌的手法牵引训练，避免角度粘连挛缩。膏后立即进行颈肌的手法牵引训练，避免角度粘连挛缩。非手术治疗对于半岁以内的患儿，采取非手术治疗均可获得满意的疗效。因此，一旦作出诊断，应尽早治疗。斜颈治疗斜颈治疗治疗的方法包括局部热敷、按摩、卧床固定和手法牵引。手法牵引的具体方法为：由母亲将患儿平卧于膝上，使患儿颈部后伸，母亲用左手轻轻按住患儿胸廓，右手握住头颈部，将患儿脸部尽量旋向患侧，枕部旋向健侧肩峰，操作过程中手法应轻柔，使挛缩的胸锁乳突肌得到较大的牵伸。患儿卧床时，取仰卧位，用小砂袋固定头部于脸面部向患侧，枕部向健侧位 最后，预防无有效预防方式，只能做到早发现、早诊断、早治疗