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1、 表2.1.2 施工安全管理检查表 项目（工程）名称 建设单位 项目负责人 勘察设计单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工单位 项目负责人 序号 检查项目 检查情况 1 安全管理组织机构 2 安全资源配置 3 安全管理制度 4 安全管理目的 5 安全教育培训 6 专项施工方案 7 安全技术交底 8 风险管理 9 应急救援预案 检查单位： 被检查单位： 负责人（署名）： 负责人（署名）： 日 期： 年 月 日
2、日 期： 年 月 日 表2.1.3 施工安全技术检查表 项目（工程）名称 施工单位 项目负责人 序号 重要检查内容及规定 检查情况 1 设计文献 设计文献齐全 设计文献现场核对 2 安全技术标准 安全标准齐全、有效 3 实行性施工组织设计 包含相应的安全技术措施 编制、审批程序符合规定 4 专项施工方案 隧道开挖、超前地质预报、监控量测、不良地质和特殊岩土等施工必须编制专项施工方案 编制、审批程序符合规定 5 机械设备 制定操作规程
3、和维修保养计划 设备检查、鉴定记录 建立管理台帐 6 安全生产培训 按规定对管理人员和作业人员进行培训、考核并有记录 特种作业人员持证上岗 7 施工安全协议 签订相关施工安全协议 8 作业指导书 包含相应的安全操作规定 编制、审批程序符合规定 9 安全技术交底 编制各级施工安全技术交底文献并按规定交底 交底记录签认齐全 10 安全检查 制定安全检查计划 检查、整改记录齐全 11 施工日记 施工安全情况记载真实完整 12 大型临时工程及过渡工程 编制设计、施工方案 检查验收 检查
4、单位： 被检查单位： 负责人（署名）： 负责人（署名）： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 表2.1.5 安全检查整改告知单 项目（工程）名称 存在问题及整改规定： 限 年 月 日前整改完毕 检查方： 受检方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 日 期：
5、 日 期： 整改措施： 受检方负责人（署名）： 计划完毕日期： 年 月 日 验证结果： 验证人（署名）： 验证日期： 年 月 日 表3.2.10 洞口开挖及防护作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7
6、 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 爆破作业 3.1.4 4 洞口地表及危石解决 3.2.1 5 天沟施作 3.2.2 6 洞口边、仰坡土石方开挖 3.2.3 7 洞门端墙处土石方开挖 3.2.4 8 洞口土石方堆弃 3.2.5 9 洞口危险段防护 3.2.6 10 施工机具 3.2.7 11 地层加固 3.2.8 12 脚手架、工作平台 3.2.9 检查方： 被检查方： 检查人（署名）：
7、 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表3.3.8 明洞作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 雨天施工的安全及防护措施 3.3.1 4 洞顶及四周的防、排水措施 3.3.2 5 土石方开挖 3.3.3 6 明洞衬砌安全措施 模板及支架
8、安全性能检算及验收 3.3.5 7 模板及支架的安装稳固性 8 脚手架、工作平台的安全防护 9 衬砌钢筋临时支撑 10 端头挡头板加固 11 起重吊装作业 12 明洞防水施工 3.3.6 13 明洞回填 3.3.7 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日
9、 表3.4.5 洞门作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 特殊季节施工 3.4.1 4 洞门基础加固 3.4.2 5 洞门施工安全措施 模板及支架安全性能检算及验收 3.4.3 6 模板及支架的安装稳固性 7 脚手架、工作平台 8 起重吊装作业 9 洞门周边边、仰坡受破坏处的解决 3.4.4 检查方：
10、 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表4.0.14 超前地质预报作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 作业环境 4.0.8 4 高空作业 4.0.9 5 设备及设施 4.0.1
11、0 7 突泥突水防止 4.0.11 8 加深炮孔探测 4.0.12 9 爆破法探测 4.0.13 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表5.2.5 全断面法开挖作业安全检查表 项
12、目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 作业人员防护用品佩戴情况 2.1.8 3 开挖作业平台安全防护措施 5.1.10 4 现场开挖循环进尺、炸药用量 5.2.1 5 地质条件较差时，对围岩进行超前支护或预加固 5.2.2 6 地质条件变化后开挖方法及时变换 5.2.3 7 爆破后机械找顶 5.2.4 8 两并行隧道开挖工作面之间的距离及防护措施 5.1.5 9 隧道贯通前的安全措施 5.1.6 检查方：
13、 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表5.3.8 台阶法开挖作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 作业人员防护用品佩戴情况 2.1.8 3 现场台阶长度
14、和高度 5.3.1 4 地质条件较差、工作面不稳定期，开挖进尺调整和采用加固措施 5.3.2 5 现场开挖循环进尺控制 5.2.3 6 控制围岩及初期支护变形的措施 5.3.4 7 下台阶一次开挖长度 5.3.5 6 下半断面开挖后初期支护及时施做 5.3.6 7 仰拱一次开挖长度及封闭 5.3.7 8 开挖作业平台安全防护措施 5.1.10 9 爆破后找顶 5.1.11 检查方： 被检查方： 检查人（署名）：
15、 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表5.4.8 分部法开挖作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 作业人员防护用品佩戴情况 2.1.8 3 开挖作业平台安全防护措施 5.1.10 4 选择的开挖方式 5.4.1 5 现场各分部的合理划分，循
16、环进尺控制 5.4.2 6 开挖后及时施做初期支护，封闭成环 5.4.3 7 控制围岩及初期支护变形的措施 5.4.4 8 中隔壁法、交叉中隔壁法开挖时，各部工作面错开距离 5.4.5 9 双侧壁导坑法 侧壁导坑形状 5.4.6 10 台阶长度，预留核心土 11 侧壁导坑超前中槽长度 12 临时支护逐段拆除长度 5.4.7 13 爆破后找顶 5.1.11 检查方： 被检查方： 检查人（署名）：
17、 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表5.5.4 隧道钻爆作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 作业人员防护用品佩戴情况 2.1.8 3 开挖工作面安全状态 工作面光照度 5.5.1 4 通风、降尘效果 5 道路状况 6 有害气体监测情况 7
18、 湿式钻孔，严禁在残孔中继续钻孔 8 开挖工作面地质素描 9 台车 钻孔 凿岩台车工作前的机况检查 10 凿岩台车行走安全 11 凿岩台车停放场合 12 凿岩台车重要部位防护 13 装药作业 作业场合安全状态 5.5.2 14 作业人员不得带火源，不得穿化纤衣物、炮棍材质 15 采用电起爆时，杂散电流、漏泄电流的测定情况 16 严禁装药与钻孔平行作业 17 装药完毕后对火工品清点解决 18 爆破作业 爆破作业人员配置 5.5.3 19 人员撤离、警戒工作 20 爆破后通风、
19、降尘情况 21 爆破后开挖工作面找顶情况 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表6.1.7 装碴与卸碴作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查内容 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7
20、 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 作业前环境 6.1.2 4 作业区域防护 6.1.3 5 配备专人指挥 6.1.4 6 作业场合照明亮度 6.1.4 7 装碴作业 6.1.5 8 卸碴作业 6.1.6 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日
21、 表6.2.10 有轨运送作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 运送计划及车辆管理 6.2.2 4 行车限界及警示标志 6.2.3 5 车辆装载 6.2.4 6 进出隧道人员行走路线 6.2.5 7 运送线路 6.2.6 8 有轨运送作业 指挥及信号联络 6.2.7 9 车辆防溜车 10 车辆限速行驶 1
22、1 载人列车 12 电瓶车 电瓶车使用 6.2.8 13 电瓶车充电 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表6.2.11 无轨运送作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全
23、发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 运送计划及车辆管理 6.2.2 4 行车限界及警示标记(灯) 6.2.3 5 车辆装载 6.2.4 6 进出洞人员行走路线 6.2.5 7 道路养护 6.2.6 8 无轨运送作业 施工机械 6.2.9 9 内燃机械尾气净化 10 作业人员持证 11 操作规程执行 12 车辆限速行驶 13 危险场合警示标志 14 危险场合专人指挥 检查方： 被
24、检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表7.2.11 管棚和超前小导管作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 施工照明 7.1.2 4 作业面危石清除 7.1.3 5 作业前初喷支护 7.1.4 6
25、 超前支护与初期支护连结 7.1.5 7 作业台架 7.1.6 8 施工机具 7.2.2 9 专人安全观测 7.2.3 10 作业程序 7.2.4 11 换管及顶进作业 7.2.5 12 管棚起吊作业 7.2.6 13 特殊情况下隧道管棚作业 7.2.7 14 管棚作业过程的观测和记录 7.2.8 15 管棚及小导管的运送 7.2.9 16 管棚及小导管的存放 7.2.10 检查方： 被检查方： 检查人（署
26、名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表7.3.5 预注浆作业安全检查登记表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全检查 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 作业台架 7.1.6 4 注浆压力、注浆管接头 7.3.1 5 作业过程安全观测 7.3.2 6 帷幕注浆 7
27、3.4 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表7.4.7 喷射混凝土作业安全检查登记表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8
28、 3 作业台架安全性能 7.1.6 4 临时用电及照明 7.1.2 5 工作面安全状态确认 7.4.1 6 作业区安全防护 7.4.3 7 输料管堵塞或爆管 7.4.4 8 输料管路的经常性检查 7.4.5 9 有水地段作业 7.4.6 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日
29、 表7.5.7 锚杆作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 作业台架安全性能 7.1.6 4 锚杆的设立及调整 7.5.1 5 锚杆钻进 7.5.2 6 各型锚杆共同注意事项 7.5.3 7 特殊地层加固锚杆施工 7.5.4 8 锚杆饱满度或预应力 7.5.5 9 锚杆安设后的状态 7.5.6 检查方：
30、 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表7.6.8 钢架作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 台架安全性能 7.1.6 4 钢架制作
31、 7.6.1 5 钢架搬运 7.6.2 6 钢架提高 7.6.3 7 钢架连结及安装 7.6.4 8 钢架接长 7.6.5 9 钢架的垂直度 7.6.6 10 钢架更换解决 7.6.7 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表8.2.7 衬砌台车施工作业安全检查表 项目
32、工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 工作面照明 8.1.2 4 设备绝缘 8.1.9 5 台车安全性能 8.1.6 6 台车移动 8.1.7 7 衬砌台车安全防护设施 8.1.8 8 台车组装、拆卸作业环境 8.2.2 9 台车吊装及拆卸作业 8.2.3 10 台车安全性能测试 8.2.4 11 台车就位后的状态 8.2.5 12 台车支撑系统安全性能 8.2.6
33、 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表8.3.6 防水板作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 工作面照明 8
34、1.2 4 设备绝缘 8.1.9 5 作业台架安全性能及状态 8.1.6 6 作业台架安全防护设施 8.1.8 7 防水板临时存放 8.3.1 8 防水板作业面消防器材配备 8.3.2 9 防水板的保护设施 8.3.3 10 防水板与照明灯具的距离 8.3.4 11 安全观测人员 8.3.5 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日
35、 年 月 日 表8.4.5 钢筋作业安全检查登记表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 工作面照明 8.1.2 4 设备绝缘 8.1.9 5 洞内运送钢筋 8.4.2 6 作业支架及平台 8.4.3 7 钢筋安装 8.4.4 检查方：
36、 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表8.5.8 混凝土浇筑作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 工作面照明 8.1.2 4 设备绝缘 8.1.9 5
37、混凝土输送管的安设及连接 8.5.1 6 混凝土输送管堵塞解决 8.5.2 7 混凝土浇筑 8.5.3 8 台车挡头板安装及加固 8.5.4 9 台车受力变形观测及解决 8.5.5 10 单次仰拱作业的长度 8.5.6 11 仰拱栈桥及警示标志 8.5.7 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日
38、 年 月 日 表9.1.18 监控量测作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 安全岗哨 9.1.8 4 作业环境照明 9.1.9 5 元器件标记和保护 9.1.10 6 开挖工作面观测 9.1.11 7 洞外地表观测 9.1.12 8 穿过浅埋地段观测 9.1.13 9 影响建（构）筑物描述 9.1.
39、14 10 高处作业防护 9.1.15 11 钻孔设备操作 9.1.16 12 异常情况解决 9.1.17 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表10.1.11 施工排水作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况
40、 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 洞口防排水系统 10.1.4 4 洞内排水沟畅通 10.1.5 5 反坡排水抽水设备、集水坑、管线 10.1.6 6 不良地段排水 10.1.7 7 有水地段用电管理 10.1.9 8 施工废水综合排放 10.1.10 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日
41、 年 月 日 表11.1.11 通风与防尘作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 风量 11.1.4 4 风速 11.1.5 5 作业环境卫生标准 11.1.6 6 备用风机及备用电源 11.1.7 7 通风机保险装置 11.1.8 8 安全警示标志（灯） 11.1.8 9 作业台架
42、 11.1.8 10 防尘和有害气体检测 11.1.9 检查方： 受检方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表11.2.6 供风作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保
43、护用品佩戴 2.1.8 3 空压机站防护措施 11.2.2 4 空压机附件 11.2.3 5 空压机安全状况 6 持证上岗 7 交接班记录 8 空压机运营 9 空压机维修 10 供风系统维护 11.2.4 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日
44、 表11.3.9 供水作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 水质 11.3.1 4 水池防护 11.3.3 5 抽水管理 11.3.4 6 电机防护 11.3.5 7 供水管道检查 11.3.6 8 供水系统维护 11.3.8 检查方： 被检查方： 检查人（署名）：
45、 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表11.4.8 供电作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 劳动保护用品佩戴 2.1.8 3 供电电压 11.4.2 4 洞内线路设立 11.4.3 5 洞内变电站 11.4.4 6 隧道施工照明 11.4.5
46、 7 自备电与外电联锁 11.4.6 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表12.2.7 岩溶隧道作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 作业人员防护用品佩戴
47、情况 2.1.8 3 综合超前地质预测、预报贯彻情况 12.2.1 4 施工前对围岩预加固及地表的解决、加固解决效果验证情况 12.2.2 5 岩溶地段施工季节选择的合理性 12.2.3 6 岩 溶 隧 道 开 挖 、 支 护 岩溶地段地表水解决、地表加固 12.2.4 7 岩溶地段开挖安全技术措施 8 每次开挖循环前钻孔探水贯彻情况 9 开挖循环进尺、炸药用量 10 半洞半岩的开挖方法 11 溶洞顶板及周边的安全检查和安全防护 12 溶洞解决方法 12.2.5 13 衬砌
48、前拱部、底板、侧边墙一定范围内是否存在有害空洞的检查及解决情况 12.2.6 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）： 年 月 日 年 月 日 表12.3.6 富水软弱破碎围岩隧道作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班
49、前安全发言 2.1.7 2 作业人员防护用品佩戴情况 2.1.8 3 施工前对围岩预加固及地表的解决、加固解决效果验证情况 12.3.1 4 钻孔过程中，出现异常情况的解决 12.3.2 5 初期支护及时施做、尽早封闭成环情况 12.3.3 6 监控量测开展及指导设计与施工情况 12.3.4 7 地下水防排解决情况 12.3.5 检查方： 被检查方： 检查人（署名）： 接受人（署名）：
50、 年 月 日 年 月 日 表12.4.6 风积沙和含水砂层隧道作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 相应条文号 检查情况 1 班前安全发言 2.1.7 2 作业人员防护用品佩戴情况 2.1.8 3 含水砂层隧道防水工作 12.4.1 4 开挖 施工前的加固和治水 12.4.2 5 隧道开挖方法选择 6 监控量测及信息反馈
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