胸膜炎诊断与症状表现.doc

病毒性胸膜炎诊断标准
胸膜炎一般挂呼吸内科，胸膜炎拍片显示有胸腔积液。

病毒性胸膜炎是什么？胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。 为致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。那么病毒性胸膜炎应该如何进行检查呢？

病毒比胸膜炎常呈突起的剧烈胸痛，继而出现胸腔积液。潜伏期为2日一2周。病程初期.患者有不同程度的发热，体温一般波动在37.5—38.5℃，伴有轻度罹寒.同时有头痛.咽痛，全身不适，轻度干咳等上呼吸道感染症状或皮肤黏膜有出疹。1—2日后，迅速出现大范围胸痛，疼痛呈针刺样，并且逐渐加剧。胸痛常因深呼吸、说话、吞咽时而加剧，难以忍受.甚至出现大汗淋漓。疼痛也可放射到患侧的肩部和上腹部。此时，常可闻及胸膜摩擦音。随著胸膜腔渗液的迅速增多。1—2周后胸痛减轻。若有大量积液时，患者则出现气短，呼吸音减弱，但无干湿啰音。
　　胸腔积液大部分为单侧，少数也可为双侧;积液量通常少到中等量，罕有大量积液。
　　病毒性胸膜炎出现胸膜腔积液后，有人认为该病短期内易出现胸膜增厚、粘连.胸腔积液呈包裹性、多房性。
检查：

（1）血常规：白细胞计数正常或在早期略增高，但很少超12×109/L。血沉增快。

（2）痰结核菌检查：痰菌阳性。

（3）胸液检查：为渗出性，透明，草黄色，比重大于1.018，利凡他试验阳性，蛋白定量大于30g/L。

（4）结核菌素试验：阳性。

（5）胸部X线检查：中、下肺野大征密度增深阴影，少量积液时仅表现肋膈角变钝。积液较多时，可见肺下野密度增加，阴影上缘自腋下向内下方呈弧形分布。

（6） 超声波检查：可发现透声良好的液性暗区，可提示穿刺的范围、部位、深度。
症状：

胸膜炎最常见的症状为胸痛。

突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状。典型的胸痛为刺痛，在呼吸和咳嗽时加重，程度可有差异。可仅为隐隐不适，或仅在病人深呼吸或咳嗽时出现。脏层胸膜无痛感；疼痛因壁层胸膜疼痛引起。胸膜炎呈强迫侧卧体位
胸痛常突然出现，程度差异较大，可为不明确的不适或严重的刺痛，可仅在患者深呼吸或咳嗽时出现，亦可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。胸痛为壁层胸膜的炎症所致，通常出现于正对炎症部位的胸壁。亦可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。
由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸浅快，患侧肌肉运动较对侧为弱。如果发生大量积聚，可致两层胸膜相互分离，则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺扩张受限，发生呼吸困难。
根据胸痛的特征，常可作出胸膜炎的诊断。医生使用听诊器可闻及一种吱吱的摩擦音，称为胸膜摩擦音。尽管胸部X线检查不能显示胸膜炎，但可发现肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔积液。
病毒性胸膜炎的检查诊断
　　【实验室检查】
　　1.外周血常规 白细胞总数基本在正常范同.但也有个别病例白细胞总数达10.0 x10^9/L以上或3.5 x10^9/L以下，分类中淋巴细胞比例有所增多。
　　2.胸部x线检查 干性胸膜炎阶段.无胸水发现，仅见肺纹理增粗或患侧胸廓呼吸减弱;出现渗液300ml以上时，可见肋膈角变钝。中等量积液在下胸部可见密度均匀阴影，其上缘呈下凹的弧形，平卧时，积液流动散开，患侧整个肺野透光度减低，大量积液时，患侧仝为致密阴影，有时仅肺尖尚属透明，纵隔移向健侧。当有胸膜粘连时，膈肌被牵引上移，胸水被包裹局限，呈多房性，液体不随体位改变而流动，阴影边缘多光滑饱满，胸膜增厚。叶间积液在后前位胸片上呈致密阴影，而在侧位胸片上显示梭形的叶间阴影。若有心包积液，心外形则呈烧瓶状扩大。

　　3.超声检查
　　超声波探测胸腔积液是较灵敏的，它能诊断出100ml左右的少量胸腔积液，并可准确定位和引导胸腔穿刺抽液。本病胸腔超声检查可发现胸腔积液、胸膜增厚、胸膜粘连等征象。
　　4.胸液检查 胸水为渗出性.呈草黄色，比重常高于1.016。细胞数(100—6000)x10^6/L，以单核细胞为主。嗜酸性粒细胞数可增多。糖>2.2mmol/L.蛋白>30g/L，LDH<1000IU/L，pH>7.2。胸水细菌培养或胸水离心沉淀物做细菌革兰染色涂片为阴性，而向水离心沉淀物作免疫荧光染色，常可发现病毒抗原。在由乙型肝炎病毒引起的胸水中，常可在胸水中检测到乙肝病毒的e抗原。
　　5.血清学检查 在病毒感染的急性期，血清中可检测到病毒的特异性IgM，或在急性期和恢复期的双份血清标本中，抗体滴度有4倍或4倍以上卜升。
　　6、胸膜活检 Takakura Y等曾报道一例传染性单核细胞增多症合并胸膜炎的病例，胸膜活检发现胸膜血管周围有单核细胞浸润，免疫染色显示浸润细胞主要是T淋巴细胞。但通过胸膜活检，发现病毒或病毒抗原，目前罕有报道。
　　7.定量实时PCR技术 Suminoe等报道通过检测胸水中病毒核酸明确诊断在恶性淋巴瘤患儿干细胞移植后感染人类疱疹病毒6型后所引起的胸膜炎。

3．肺炎旁性胸腔积液( Parapneumonic effusion)
肺炎旁性胸腔积液即指因肺炎或者肺脓肿引起的胸腔积液，多发生于肺部感染身体同侧胸腔。据国外报道是渗出性胸液最常见的病因。此类胸液因大多数为胸膜反应性渗出，且液量较少，随肺炎好转而吸收，故临床上重视不够。其表现有可能并不复杂，使用抗生素后可自然消退，有些可能很复杂须引流才能治愈。

4．病毒感染
病毒感染引起胸腔积液的机会可能比一般估计的要高得多，有一组报道560例胸腔积液中18例为病毒性胸膜炎达3.12%。病毒性胸膜炎常急性起病,，之前可有咽痛等上呼吸道感染症状，发热，伴有明显的胸痛，胸腔积液增多时胸痛不减轻，胸腔积液形成较快，且短期内易形成胸膜粘连、积液分房和包裹，但治疗后胸腔积液吸收也较迅速，病程有自限性，两周左右症状缓解。国内有研究认为疱疹病毒感染可能是导致或加重胸腔积液的重要原因之一，其应用PCR 技术分别在恶性胸腔积液、结核性胸腔积液、漏出性胸腔积液和其他不明原因胸腔积液患者的胸水标本中疱疹病毒总检出率达22. 8% ，HCMV 在各组中均有分布， 检出率较其他两种疱疹病毒高，在结核组检出率27. 9% >其他组20. 9% > 肿瘤组14. 9% > 漏出组8. 5% 排列；同时发现EBV 也可以在各组中被发现，但检出率较低；但而HSV 仅在结核组有1 例阳性发现，其余各组均无阳性结果。漏出性胸胸腔积液中疱疹病毒的检出率较低10. 6%，可能其与免疫失衡关系不确定有关。

临床实验诊断疱疹病毒感染可以应用EL ISA 技术和PCR 技术，EL ISA 检测IgM 可反映近期疱疹病毒感染但不能确定体内是否存在疱疹病毒，PCR 检测疱疹病毒DNA 可以确定标本内是否有疱疹病毒存在，EL ISA 和PCR 共同应用对诊断疱疹病毒感染及病原学诊断可以提供更丰富的信息。EBV就象其他疱疹病毒，全世界90%的人口都能被感染 ，它能在人体终生潜伏，断断续续发作。EBV主要通过唾液传播，初次感染通常发生在幼年和儿童期，而且多为亚临床型。然而，在工业化国家，感染多发生在青春期或者在青年期，50%的患者出现有传染性单核细胞增多症。间质性肺炎已被认为与慢性活动性EBV感染及原发性感染有关，不论儿童和成人患者，胸腔积液都能出现，但却是EBV感染的罕见并发症。有研究者报道了40%并发胸液患者的胸液中EBV经实时PCR检测发现具有相当高的活性，在不明原因胸液患者中这个比例甚至更高，达到了59%。而且在有明确诊断的15%胸液患者（如漏出性胸液，脓胸，恶性胸液）EBV的DNA也被发现。研究者认为EBV可能是加重胸液的病因，它可能在胸液中能被再激活。

2003年肆虐世界的SARS以肺实质和间质渗出性病变为主，国内资料多趋向于认为胸腔积液较为少见。有人对122例青壮年为主的SARS患者的流行病学和临床资料进行分析后发现所有病例无胸腔积液。SARS的康复者康复期的主要CT表现为磨玻璃样密度病灶，纵隔淋巴结肿大和胸腔积液未见明显，但对20例SARS死亡患者的影像表现研究认为SARS继发性改变可出现空洞和胸腔积液，若伴有胸腔积液，则病变发展迅速，可加重SARS疾病状态，导致死亡。这些争议有待更进一步的大样本研究证实。