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1、示范文本） 附件 计算机编码： 取 水 许 可 申 请 书 编号：（ ）申字 [ ]第 号 取水许可申请人：金雀房地产公司 （签 章） 中华人民共和国水利部监制 以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 *********有限公司 法定代表人 *** 职 务 董事长 单位性质 有限公司 行业类别 建筑 申请日期 2007 年 9 月 1 日 通讯地址 邮政编码 050000
2、 联 系 人 *** 工作部门 办公室 职务（职称） 副主任 联系电话 ********* 传真电话 ******** 电子信箱 ********** 申 请 取 水 理 由 及 依 据 我公司是一家以经营房地产为主的股份制公司，还兼营混凝土搅拌等，因##########需要取用地下水，现取水许可证有效期届满，提出延续取水申请。 你局批准我公司年取水量为####万立方米，实际年取水量为####万立方米。按照《取水许可和水资源费征收管理条例》的有关规定，能够按时足额缴纳水资源费，退水做到了达标排放，原水水质符合用水需要。 年申请取水总量
3、 20万m3 地表水 水源类型 江河 湖泊 水库 其他 年申请取水量（万m3） 取水地点 取水方式 蓄 引 提 计量方式 最大取水流量(m3/s)或 日最大取水量（m3/d） 地下水 20 万m3 水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 年申请取水量（万m3） 20 取水地点 厂区内 取水方式 单井（√）井群（）自流（ ） 单井（ ）
4、井群（ ）自流（ ） 单井（ ）井群（ ）自流（ ） 单井（ ）井群（ ）自流（ ） 计量方式 远传 最大取水流量(m3/s)或 日最大取水量（m3/d） 42m3/h 申请取水期限 ####年##月##日至####年##月##日 取 水 标 的 城镇生活取水 生活用水 供水人口 年取水量 公共用水 年取水量 一般工业用水 年取水量 生活取水（自备井） 供水人口 ***** 用水定额 *** 升/人.日 年取水量 3 万m3 工业取水 主要产品 建筑
5、 混凝土搅拌 设计年产量 70000m2 20万吨 用水定额 1.0m3/平方米 0.5t/ m3 年取水量 17万 农业取水 设计灌溉面积 亩 有效灌溉面积 亩 主要作物品种 灌溉定额（P=50%） m3/亩 灌溉定额（P=75%） m3/亩 年取水量（P=50%） 万m3 年取水量（P=75%） 万m3 发电取水 发电分类 （以√标示） 水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ） 火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）； 其它： 机组台数与 装机容
6、量 年发电量 Kw h 设计年利用小时 h 年取水量 万m3 水电分类的最小机组发电流量 万m3/s 火电分类的最高小时用水量 米m3/h 其他取水 年取水量 万m3 用途： 取水量年内分配（万m3） 1月 0.2 4月 2 7月 2 10月 1 2月 0.5 5月 3 8月 3 11月 1 3月 1 6月 3 9月 3 12月 0.3 设计日最大取水量： 0..1万m3 出现月份：5 6 8 9 水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深（m） 孔径 （m） 日开采量 （m3
7、/d） 出水流量 （m3/s） 备注 1# 厂区东南角 95 0.4 550 0.02 补充 说明 提 水 工 程 工程名称 设计扬程（m） 水泵型号 单台设备取水能力（m3/s） 台数 设备总取水能力（m3/s） 年取水总量（万m3） 备注 机井 100 SQ-W32 0.02 １
8、 0.02 20 补充 说明 引 水 工 程 取水建筑物名称 取水建筑物主要特征值（m） 设计引用流量（m3/s） 年取水总量（万m3） 备注
9、 补充说明 蓄 水 工 程 （一）（水电站专用） 工程名称 水源名称 集雨 面积 (km2 ) 库 容 特 征 水库调节方式 最小下泄流量(m3/s) 发电引水口至尾水口河道长度(m) 总库容(万m3) 正常蓄水位 (m) 库容 (万m3) 防洪限制水位 (m) 库容 (万m3 ) 死水位 (m) 库容 (万m3 ) 工程设计任务 蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
10、 蓄 水 工 程 （二）（非水电站） 工程名称 水源名称 集雨面积 (km2 ) 库 容 特 征 设计供水情况 备 注 总库容(万m3) 正常蓄水位 (m) 库容 (万m3) 防洪限制水位 (m) 库容 (万m3 ) 死水位 (m) 库容 (万m3 ) 年供水总量 (万m3) 供水保证率 (%) 最小下泄流量(m3/s)
11、 补充说明 水资源论证情况 论证报告书名称 论证报告书编制单位 单位资质编号 论证报告书审查单位 审查时间 论证报告书主要结论 有论证报告请填写 论证报告书主要审查意见 节水措施 非常规水源使用情况（万m3） 污水处理回用量 再生水 矿坑水 微咸水 海水 其他 1 主要节水技术、节水设施 ###########（根据采取的节水措施填写） 污废水处理措施 处理设施 #######（根据实际情况填写） 处理规模 ########（根据实际情况填写） 处理工艺
12、 #######（根据实际情况填写） 退水量 ######## t/d 退水地点 ############（根据退水地点填写） 退水水质要求（包括 主要污染物名称和总量） 见排放证明和检测报告（需提供退水检测报告） 取水许可申请人：金雀房地产公司 （签章） 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等 以下栏目由审核、审批部门填写 取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：
13、 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见： 主管负责人 （单位印章） （签章）
14、 年 月 日 取水口所在地省级水行政主管部门审查意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 审批机关审批意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日
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