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1、 食品生产许可申请书 √ 食品 食品添加剂 √ 首次 变更 延续 申请人名称：深圳市××××有限公司 （签字或盖章） 申请日期： ×××× 年 ×× 月 ×× 日 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 一、申请人基本情况 申请人名称 深圳市××××有限公司 法定代表人 （负责人） 营业执照上注明的法定代表人或负责
2、人的姓名 食品生产许可证 编号 有效的食品生产许可证编号 如：QS 4403 ×××× ×××× （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 有效的营业执照注册号 如：4403×××× ××××××× 社会信用代码 （身份证号码） 申请人无社会信用代码的，填写组织机构代码证 住所 填写申请人的营业执照的住所 如：深圳市××区××街道××路××号××栋××层 生产地址 填写申请人生产场所的地址 如：深圳市××区××街道××路××号××栋××层 联系人 联系人姓名 联系电话 联系人固定电话 或手机号码
3、 传 真 联系人传真号 电子邮件 联系人电子邮件 变更事项 申请人生产条件发现变化需要申请变更或期满换证加变更时，填写变更的具体事项。 如：生产车间改扩建、主要生产设备设施变化、生产工艺发生变化等 （变更或期满换证加变更时填写） 备 注 需说明的其他情况 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 1 ××× 532126197611140××× 总经理 大专、企业管理 2 ××× 422825196509140××× 副总（兼质量安全负责人） 本科、生物 3 ×××
4、 530124197602231××× 生产经理 大专、食品工程 4 ××× 421003198909221××× 品控经理 大专、食品营养与检测 5 ××× 420106197508253××× 销售经理 高中 6 ××× 421202199003016××× 仓库主管 中专，计算机 7 ××× 532526196701101××× 检验员（兼质量安全管理员） 高中
5、 三、产品信息表 序号 食品、食品 添加剂类别(共31类，按食品生产许可管理办法第十一条规定的类别填写) 类别编号 类别名称（申证单元的名称） 品种明细 （按申报的具体食品品种明细填写，并注明各品种的执行标准号。执行企业标准的应附企业标准文本） 1 粮食加工品 0104 其他粮食加工品（谷物粉类制成品） 生湿面制品 Q/××× 0001S—2014（ 生湿面制品） 2 糕点 2401 糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼） 烘烤类糕点（酥类、松酥类、松脆类、酥层类、酥皮类、松酥皮类、糖浆皮类） GB/T20977《糕点通则》 蒸煮类糕点（蒸蛋糕类、印
6、模糕类、韧糕类、发糕类、松糕类） GB/T20977《糕点通则》 粽子 SB/T 10377《粽子》 广式月饼 GB19855《月饼》 注：具体填写参照《食品分类目录》。 四、食品生产加工场所信息表 （说明：有多个车间的，可分开填写。） 谷物粉类制成品车间 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 原料仓库（原料贮存） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 2 拆包间（拆包） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 3 配料间（投料配料
7、 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 4 和面间（搅拌） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 5 成型间（成型） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 6 内包装间（内包装） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 7 外包装间（外包装） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 8 成品库（成品存放） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 烘烤类糕点、月饼生产车间 1 原料仓库（原辅料存放） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 2 拆包间（拆包） 深圳市××区××街道××路××号××栋××
8、层 3 配料间（投料、配料） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 4 投料和面间（和面） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 5 洗蛋间（鸡蛋清洗消毒） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 6 打蛋间（打蛋） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 7 成型间（成型） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 8 烘烤间（烘烤） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 9 冷却间（冷却） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 10 内包装间（包装） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层
9、 11 包材消毒间（内包材消毒） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 12 外包装间（外包装） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 蒸煮类糕点车间 1 拆包间（拆包） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 2 配料间（投料、配料） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 3 预处理间（清洗） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 4 成型间（搅拌、成型） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 5 蒸煮（蒸煮） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 6 冷却间（冷却） 深圳市××区××街道
10、××路××号××栋××层 7 内包装间（包装） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 8 外包装间（外包装） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 9 成品仓库（成品存放） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 10 包材仓库（包材存放） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 11 留样室（留样） 深圳市××区××街道××路××号××栋××层 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产许可其他申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下： 1.营业执照复印件；
11、2.食品生产加工场所及其周围环境平面图； 3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图； 4.工艺设备布局图； 5.食品生产工艺流程图； 6.食品生产主要设备、设施清单； 7.保证食品安全的规章制度清单； 8.其他材料。 食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 （注：申报多类食品的，按申报单元填写） 申证单元 （1）其他粮食加工品（谷物粉类制成品） 序号 名称 规格/型号 数量 1 和面设备 盐水混合器 YS50 1 和面机 HWY7
12、5Ⅲ 1 2 成型设备 复合压面机 MT-550 1 撒粉出丝机 YJ550 1 3 包装设备 包装机 DBF-900 2 4 其他设备、设施 电子称 AS-200 1 金属探测仪 GJF-Ⅱ 1 5 防虫防鼠设施 纱窗 750mm×900mm 8 粘捕式灭蝇灯 TM-234-20W 4 挡鼠板 1.8×0.5m 6 申证单元 （2）糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼） 序号 名称 规格/型号 数量 1 调粉设备 和面机 HWY75Ⅲ 1 搅拌机 B60 1
13、 搅拌机 B20 1 2 成型设施 全自动包馅机 ZR-200 1 月饼成型机 HD2013 1 排盘机 WL-YZP 1 3 熟制设备 热风旋转烤炉 RFXZL-100 2 电烤炉 CBC-408D 1 隧道烤炉 18*0.86*1.35 m 1 蒸煮锅 80*80*80cm 2 蒸柜 1.5*0.8*2 m 1 倾斜式夹层锅 Φ130cm 2 4 包装设施 自动包装机 ZW320E 1 自动包装机 ZW320ET 1 5 发酵设施 发酵箱 FX-24J
14、 1 6 其他设备、设施 金属探测仪 GJ-Ⅱ 1 电子称 AS-200 3 清洗池 253*83*95 cm 4 8 防虫防鼠设施 纱窗 1500mm×900mm 10 粘捕式灭蝇灯 TM-234-20W 8 挡鼠板 1.8×0.4m 6 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 1 恒温培养箱 1℃ 1 2 电热鼓风干燥箱 0.5℃ 1 3 立式灭菌锅 0.01MPa 1 4 电子分析天平 0.1mg 1 5 恒温水浴锅 1℃ 1 6 超净工作台 100级 1 7 电子称 0.1g 1 8 生物显微镜 1600倍 1 食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 3 出厂检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度
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