经阴道超声测量子宫宫颈前角与宫颈长度预测孕中期孕妇早产的临床价值.pdf

74医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7早产是指孕妇妊娠周数达 28 周但不满 37 周基分娩新生儿。在我国，每年早产发生率在 5%15%之间；早产是导致新生儿发病甚至死亡的主要原因1-3，也为家庭和社会带来经济压力。保障孕妇及胎儿的健康已成为产科临床关注的重点。因此，在孕早期进行早产的预测、控制和干预等手段对于降低围产儿的发病率及死亡率尤为重要。临床预测早产的方法较多，目前超声测量宫颈长度应用最为广泛4-5。本研究旨在探讨宫颈长度、子宫宫颈前角预测孕中期孕妇早产的临床价值，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2022 年 7 月至 2023 年 7 月我院接受常规产前检查且妊娠 16+0 24+6周的 532 名单胎孕妇，收集产妇基本信息、病史等，随访最终妊娠结局，将研究对象分为早产组（28 周至 37 周前自然分娩或顺转剖产妇）和足月组（37 周自然分娩或剖宫产产妇）。其中早产组（86 名）平均年龄（28.494.70）岁；足月组（446 名）平均年龄（27.573.96）岁。两组平均年龄比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。纳入标准：单胎初次妊娠；孕 16+0 24+6周；根据孕妇孕早期的超声判断胎儿的大小与孕龄相符。排除标准：胎儿染色体异常或患有先天性畸形；孕妇有宫颈手术治疗病史；孕妇患有严重妊娠期并发症或其他高危妊娠因素需提前终止妊娠。1.2 方法使用 GE Voluson E10 或 GE Voluson E8 超声诊断仪检查，阴道探头频率为 5.09.0 MHz。孕妇在检查前排空膀胱，然后于检查床上取膀胱截石位。检查时，医师将涂有少量耦合剂并套上一次性超声隔离膜的阴道探头放置于检查者的阴道前穹隆部位，进而获得子宫颈正中矢状切面，测量子宫宫颈前角及宫颈长度。所有操作均由 1 名接受过专业培训的主治或主治以上医师完成，如遇不确定情况或有疑议情况时可请求上级医师核查。图像要求6：宫颈至少占据图像的 50%75%；须清楚显示宫颈内口、宫颈外口、矢状位宫颈管全长、宫颈前后壁经阴道超声测量子宫宫颈前角与宫颈长度预测孕中期孕妇早产的临床价值何海玲，任灵飞，罗挺（通信作者），卢海燕浙江省台州医院（浙江台州318050）摘要目的经阴道超声测量子宫宫颈前角和宫颈长度预测孕中期孕妇早产的临床价值。方法选取 2022 年 7 月至 2023 年 7 月行医院行产前检查的 532 名妊娠中期（孕 16+0 24+6周）单胎孕妇进行研究，收集入组孕妇的一般临床资料，并追踪其妊娠结局。根据入组孕妇的妊娠结局是否发生早产，将其分为早产组和足月组。采用经阴道超声测量入组孕妇的子宫宫颈前角及宫颈长度。结果532 名孕妇中早产组 86 名，足月组 446 名。早产组子宫宫颈前角角度大于足月组，宫颈长度短于足月组，差异均有统计学意义（P5 mm 时，测量宫颈内口到弯曲宫颈管最远点的直线距离及宫颈外口到弯曲宫颈管最远点的直线距离，两条直线长度相加为最终宫颈长度（图 2）；当宫颈内外口连线与弯曲宫颈管最大距离5 mm时，参照宫颈管平直情况测量，至少测量 3 次，记录最短的测值。图 1平直的宫颈长度测量 图 2弯曲的宫颈长度测量子宫宫颈前角测量：不考虑宫颈管平直或弯曲情况，运用 GE 超声诊断仪自带角度测量软件包，在子宫颈外口和宫颈内口间划 1 条直线，然后从宫颈内口沿子宫前壁下段再划 1 条直线，这两条直线形成的角度就是子宫宫颈前角。该角度测量 3 次，取 3 次测量的平均值（图 3）。图 3子宫宫颈前角测量1.3 观察指标（1）比较两组子宫宫颈前角及宫颈长度。（2）分析子宫宫颈前角及宫颈长度预测孕中期孕妇早产的效能。1.4 统计学处理应用 SPSS 26.0 软件处理数据。计量资料以x-s 表示，采用 Wilcoxon 秩和检验。构建子宫宫颈前角及宫颈长度的受试者工作特症（receiver operating characteristic，ROC）曲线，获取子宫宫颈前角及宫颈长度的曲线下面积及预测早产的临界值，并计算对应的灵敏度、特异度及准确度，以此判断两项指标预测早产的效能。2 项指标联合预测效能应用二元 Logistic 回归分析，并绘制联合变量预测早产的 ROC 曲线。P0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组子宫宫颈前角及宫颈长度比较早产组的平均子宫宫颈前角为（114.307.92），平均宫颈长度为（26.914.52）mm，足月组的平均子宫宫颈前角为（102.227.78），平均宫颈长度为（34.255.80）mm。早产组子宫宫颈前角角度大于足月组，宫颈长度短于足月组，差异有统计学意义（P0.05）。2.2 子宫宫颈前角及宫颈长度预测孕中期孕妇早产的效能子宫宫颈前角和宫颈长度的 ROC 曲线下面积分别为 0.872 和 0.838，相应的最佳临界值分别是107.5和 27.5 mm，两者联合的 ROC 曲线下面积为 0.966（图 4）。当子宫宫颈前角临界值为 107.5时，对应的灵敏度、特异度和准确度分别为84.88%、76.23%、77.63%。当宫颈长度临界值为 27.5 mm 时，对应的灵敏度、特异度和准确度分别为 74.42%、76.46%、76.13%。图 4子宫宫颈前角、宫颈长度、两者联合预测孕中期早产风险的 ROC 曲线3 讨论早产的致病因素较多，虽然目前自发性早产的机制尚不明确，国内外的研究现状已经表明，早产的发生与子宫颈的过早重塑有着密不可分的关系7-9。而子宫颈重塑则是妊娠期间子宫颈组织成分的改变，可导致子宫颈变软、顺应性升高等现象的发生，分娩的过程中子宫颈会进一步软化、宫颈内口松弛、扩张，为分娩做好充分的准备。所以子宫颈重塑的时机是否合适是确保足月产临界的关键，子宫颈刚度与负荷间能否达到平衡决定着子宫颈重塑的效果。子宫颈刚度的大小主要决定于宫颈的长度及子宫颈的软硬度等。宫颈长度作为反映子宫颈刚度的指标，可作为一种评估高危孕妇早产风险的辅助手段10，但国外有学者研究其特异性不高11。超76医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7声弹性成像可评估子宫颈的软硬度，用于预测早期的甚至无症状性的早产12。但由于操作者及被检查者的呼吸运动可能会对此操作产生影响，因此对医师的要求较高，具有一定的局限性13。子宫宫颈前角是宫颈内外口连线与子宫前壁下段间形成角度14，可间接反映子宫体牵拉及胎儿、前羊膜囊对子宫颈内口压迫产生的子宫颈负荷15-17。子宫宫颈前角的提出为预测早产提供了新思路，但尚需大型、多中心的前瞻性研究进一步评估。目前，测量宫颈长度及子宫宫颈前角有 3 种方式：经阴道外测量、经腹部测量及经会阴测量。后2 种方式的优势在于检查时不用进入阴道，因此患者的接受度较好。但是经腹部检查在膀胱未充盈的情况下宫颈显示率仅 46%，而膀胱充盈后会增加宫颈长度，影响宫颈测量准确性18。经会阴可以对 80%的病例成功进行检查，且与经阴道超声检查获得的测量值非常相近，但 20%的病例不能有效显示宫颈，或者宫颈内口或外口显示不清。经阴道测量显示，95%的病例不管由同一检查或不同检查者测量，误差约为 4 mm，甚至更少6。由此可见，经阴道超声测量子宫宫颈前角和宫颈长度具有高度的可重复性，能为有早产倾向的产妇提供更可靠的诊断数据。本研究结果表明，早产组子宫宫颈前角角度大于足月组，宫颈长度短于足月组（P0.05）。分析其原因为，子宫收缩时的牵拉作用、胎儿以及前羊膜囊对宫颈内口的压迫作用均可使宫颈角度增大。当宫颈受到压迫时，其能够激发内源性前列腺素的分泌，进一步加剧宫缩，从而可能引发宫颈重塑，并增加早产的风险19-20。本研究选取妊娠 16+0 24+6周常规产前检查的单胎孕妇，并测量子宫宫颈前角和宫颈长度，结果显示预测孕中期早产的最佳临界值分别为宫颈长度 27.5 mm、子宫宫颈前角 107.5；宫颈长度及子宫宫颈前角预测孕中期孕妇早产的 ROC曲线下面积分别为 0.838、0.872，子宫宫颈前角对应的灵敏度、特异度和准确度分别为 84.88%、76.23%、77.63%。宫颈长度对应的灵敏度、特异度和准确度分别为 74.42%、76.46%、76.13%。子宫宫颈前角联合宫颈长度的 ROC 曲线下面积为 0.966，大于子宫宫颈前角与宫颈长度的曲线下面积，说明子宫宫颈前角联合宫颈长度可提高早产预测效能。本研究存在的局限性：（1）因所选取的入组病例仅为妊娠周数在 16+0 24+6周的单胎产妇，存在一定的选择偏倚；（2）采集样本量偏少，后续需增加样本量；（3）只进行单中心研究，下一步可行多中心研究。综上所述，经阴道超声测量孕中期子宫宫颈前角和宫颈长度可用于预测早产发生，当子宫宫颈前角 107.5或宫颈长度 27.5 mm 时，应警惕早产的发生。参考文献1 崔浩，何春花，缪蕾，等.1996-2013 年中国早产或低出生体重儿死亡率变化趋势分析 J.中华预防医学杂志，2015，49（2）：161-165.2 谢幸，孔北华.妇产科学 M.9版.北京：人民卫生出版社，2018.3 Bell F,Hintz SR,Hansen NI,et al.Mortality,In-Hospital Morbidity,Care Practices,and 2-Year Outcomes for Extremely Preterm Infants in the US,2013-2018J.JAMA,2022,327(3):248-263.4 Grndler K,Gerber B,Stubert J.Uterocervical angle as a predictor of preterm birth on a high-risk collective between 20 and 31 weeks of gestation:A cohort analysisJ.Acta Obstet Gynecol Scand,2020,99(11):1527-1533.5 Sochacki WN,Wojcicki J,Bomba OD,et al.Anterior cervical angle as a new biophysical ultrasound marker for prediction of spontaneous preterm birthJ.Ultrasound Obstet Gynecol,2015,46(3):377-378.6 ISUOG Practice Guidelines:role of ultrasound in the prediction of spontaneous preterm birthJ.Ultrasound Obstet Gynecol,2022,60:435-456.7 Feltovich H.Labour and delivery:a clinicians perspective on a biomechanics problemJ.Interface Focus,2019,9(5):20190032.8 Park HS,Kwon H,Kwon JY,et al.Uterine cervical change at term examined using ultrasound elastography:a longitudinal studyJ.J Clin Med,2020,10(1):75.9 黄颖敏，陈智毅.超声技术评估妊娠宫颈在预测早产中的应用进展 J.临床超声医学杂志，2021，23（1）：61-64.10 胡娅莉.早产临床诊断与治疗指南（2014）J.中华围产医学杂志，2015，18（4）：241-245.11 Hiersch L,Melam ed N,Aviram A,et alRole of cervical length measurement for preterm delivery prediction in women with threatened preterm labor and cervical dilatationJ.J Ultrasound Med,2016,35(12):2631-2640（下转第 80 页）80医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7像对颈动脉狭窄及颈动脉粥样硬化斑块形态的诊断价值 J.中国药物与临床，2020，20（24）：4086-4088.7 韩春靖，曾明彬，陈泽胜.头颅 CTA 造影联合磁共振血管成像诊断急性缺血性脑卒中的价值 J.临床和实验医学杂志，2021，20（1）：81-85.8 王泽华，高阳.磁共振高分辨力血管壁成像在缺血性脑卒中的研究进展 J.磁共振成像，2023，14（1）：156-160，165.9 刘春霞，王丽亚，陈玉红，等.高分辨率磁共振血管壁成像技术对缺血性脑卒中患者的评估价值 J.菏泽医学专科学校学报，2021，33（4）：71-75.10 赵富强，郑红伟，彭晓博，等.磁共振血管成像对急性脑梗死血管病变的评估价值 J.中国 CT 和MRI 杂志，2020，18（6）：15-17.11 王红茹，高阳，吴琼.高分辨率磁共振血管壁成像在颅内动脉粥样硬化斑块上的研究进展 J.磁共振成像，2021，12（9）：95-97，102.12 徐勤，徐烨，敬文斌，等.彩色多期 CT 血管成像在急性缺血性脑卒中的诊断应用 J.实用放射学杂志，2023，39（2）：187-190.13 符艳梅，陈首民，彭川，等.低浓度对比剂 CE-MRA在急性缺血性脑卒中磁共振血管成像及灌注成像中的应用价值 J.临床神经病学杂志，2020，33（3）：196-200.14 张小卫.CT 血管成像与高场磁共振血管成像对头颈部动脉狭窄的诊断价值 J.实用医学影像杂志，2021，22（2）：198-200.15 袁光峰，方伟军，任婉莹，等.磁共振 DWI 在中枢神经系统结核合并缺血性脑卒中的诊断效能 J.医学理论与实践，2023，36（16）：2701-2703，2707.16 黄雅梅.磁共振弥散加权成像与16排螺旋 CT 在急性缺血性脑卒中诊治中的价值 J.中国医疗器械信息，2023，29（15）：51-53.17 曹云太，鲍海华，王雪燕，等.高海拔地区藏族和汉族缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块3D 高分辨磁共振成像的比较 J.心脑血管病防治，2022，22（5）：52-55.18 尚慧娟，宋玲先.多模态磁共振成像在缺血性脑卒中微出血患者中的诊断价值分析 J.宁夏医学杂志，2022，44（7）：614-616.19 Simon H,Ulrike G,Matthias E,et al.Evaluation of left ventricular function in patients with acute ischaemic stroke using cine cardiovascular magnetic resonance imaging.J.ESC Heart Failure,2020,7(5):2572-2580.20 黄述春，覃玉术，赵延文，等.急性缺血性脑卒中患者磁共振指导下超时间窗机械取栓预后不良的危险因素 J.中国老年学杂志，2023，43（12）：2841-2844.21 Paprottka KJ,Kupfer K,Riederer I,et al.Impact of dose reduction and iterative model reconstruction on multi-detector CT imaging of the brain in patients with suspected ischemic strokeJ.Scientific Reports,2021,11(1):22271.12 葛成霞,郭建锋.超声弹性成像评价先兆子痫的应用进展 J.中国医学影像学杂志,2018，26（9）：713-716.13 李菁华，吴青青，高凤云，等.经阴道超声实时宫颈组织弹性成像技术预测早产风险的应用价值 J.中华医学超声杂志（电子版），2017,14（12）：933-937.14 Sochacki-Wjcicka N,Wojcicki J,Bomba-Opon D,et al.Anterior cervical angle as a new biophysical ultrasound marker for prediction of spontaneous preterm birthJ.Ultrasound Obstet Gynecol,2015,46(3):377-378.15 Pizzella S,El Helou N,Chubiz J,et al.Evolving cervical imaging technologies to predict preterm birthJ.Semin Immunopathol,2020,42(4):385-396.16 Guerrero QW,Feltovich H,Rosado-Mendez IM,et al.Quantitative ultrasound parameters based on the backscattered echo power signal as biomarkers of cervical remodeling:A longitudinal study in the pregnant rhesus macaqueJ.Ultrasound Med Biol,2019,45(6):1466-1474.17 Yellon SM.Contributions to the dynamics of cervix remodeling prior to term and preterm birthJ.Biol Reprod,2017,96(1):13-23.18 Cho HJ,Roh HJ.Correlation between cervical lengths measured by transabdominal and transvaginal sonography for predicting preterm birthJ J Ultrasound Med,2016,35(3):537-54419 Vink J,Feltovich H.Cervical etiology of spontaneous preterm birthJ.Semin Fetal Neonatal Med,2016,21(2):106-112.20 Vink J,Myers K.Cervical alterations in pregnancyJ.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2018,52(52):88-102.（上接第 76 页）