胫骨结节-股骨滑车间距离对于髌骨不稳的预测价值研究.pdf

论 著第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024髌骨不稳（patellar instability）是一种常见的髌股关节疾病，患病人群中以 1018 岁的年轻人，以及经常性运动过量的人为主，1000 人中约有 1 人患髌骨不稳，其人群发病率为 43/10 万，其中女性患病率大于男性1，2。若髌骨不稳状态长期存在则会引起髌股关节退行性变、滑膜增生等并发症，所以早诊基金项目：乌鲁木齐市卫生健康委科技计划项目（编号：202042）作者简介：安伟（1982.6-），男，新疆呼图壁县人，本科，主任医师，主要从事创伤骨折、关节疾病及脊柱疾病研究胫骨结节-股骨滑车间距离对于髌骨不稳的预测价值研究安 伟袁张浩沙强袁张新刚袁贺莎莎渊乌鲁木齐国际医院骨科袁新疆 乌鲁木齐830000冤摘要院目的探讨胫骨结节-股骨滑车间渊TT-TG冤距离对于髌骨不稳的预测价值遥方法纳入2021年1月-2022年8月因半月板损伤或可疑膝关节疼痛袁在我院骨科住院的101例患者作为研究对象遥按术中关节镜检查是否明确诊断为髌骨不稳分为髌骨不稳组54例渊53.47%冤和非髌骨不稳组47例渊46.53%冤袁比较两组患者基本人口学特征以及解剖学参数遥以单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量代入多因素Logistic回归模型进行分析遥采用最大似然比前进法筛选出髌骨不稳的独立预测因素袁重点分析TT-TG距离与髌骨不稳的相关性袁绘制独立预测因素预测髌骨不稳的ROC曲线袁进一步分析独立预测因素的预测效能遥结果髌骨不稳组患者股骨前倾角尧膝关节扭转角尧TT-TG距离以及高位髌骨所占比例高于非髌骨不稳组渊 约0.05冤曰两组患者胫骨外旋角尧Caton指数以及滑车发育不良比较袁差异无统计学意义渊 跃0.05冤曰多因素Logistic回归分析结果显示袁股骨前倾角尧膝关节扭转角以及TT-TG距离为髌骨不稳的独立预测因素渊 约0.05冤袁其中TT-TG距离每增加1 mm袁患者髌骨不稳的患病风险增加2.246倍渊院3.246袁95%院1.0296.435袁=0.003冤曰ROC分析结果显示袁股骨前倾角尧膝关节扭转角以及TT-TG距离预测髌骨不稳的曲线下面积渊AUC冤分别为0.834渊95%院0.7560.887冤尧0.776渊95%院0.7150.838冤以及0.811渊95%院0.7320.875冤袁预测髌骨不稳的最佳诊断截点分别为28.5度尧14.1度以及22.5 mm袁三者联合预测的AUC为0.928渊95%院0.8870.975冤遥结论股骨前倾角尧膝关节扭转角以及TT-TG距离对于髌骨不稳均具有良好的预测效能袁并且三者联合预测的预测价值最高遥关键词院胫骨结节-股骨滑车曰髌骨不稳曰独立预测因素中图分类号院R681文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.018文章编号院1006-1959渊2024冤08-0095-05Predictive Value of Tibial Tuberosity-trochlear Groove Distance for Patellar InstabilityAN Wei,ZHANG Hao-sha-qiang,ZHANG Xin-gang,HE Sha-sha(Orthopedics Department of Urumqi International Hospital,Urumqi 830000,Xinjiang,China)Abstract：Objective To investigate the predictive value of tibial tuberosity-trochlear groove distance(TT-TG)for patellar instability.Methods FromJanuary 2021 to August 2022,101 patients hospitalized in the Department of Orthopedics of our hospital due to meniscus injury or suspected kneejoint pain were included in the study.The patients were divided into patellar instability group(54 patients,53.47%)and non-patellar instability group(47 patients,46.53%)according to whether patellar instability was clearly diagnosed by intraoperative arthroscopy.The basic demographiccharacteristics and anatomical parameters of the two groups were compared.The statistically significant indicators in the univariate analysis weresubstituted into the multivariate logistic regression model as independent variables for analysis.The maximum likelihood ratio forward method wasused to screen out the independent predictors of patellar instability.The correlation between TT-TG distance and patellar instability was analyzed.The ROC curve of independent predictors to predict patellar instability was drawn to further analyze the predictive efficacy of independent predictors.Results The proportion of femoral anteversion angle,knee joint torsion angle,TT-TG distance,and high patella in the patellar instability group wassignificantly higher than that in the non-patellar instability group(0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that femoralanteversion angle,knee joint torsion angle and TT-TG distance were independent predictors of patellar instability(0.05).For every 1 mm increasein TT-TG distance,the risk of patellar instability increased by 2.246 times(:3.246,95%:1.029-6.435,=0.003).ROC analysis showed that thearea under the curve(AUC)of femoral anteversion,knee torsion angle and TT-TG distance for predicting patellar instability were 0.834(95%:0.756-0.887),0.776(95%:0.715-0.838)and 0.811(95%:0.732-0.875),respectively.The best diagnostic cut-off points for predicting patellarinstability were 28.5 degrees,14.1 degrees and 22.5 mm,respectively;the AUC of the combined prediction of the three was 0.928(95%:0.887-0.975).Conclusion Femoral anteversion angle,knee joint torsion angle,and TT-TG distance are all effective predictors of patellarinstability,and theircombined prediction has the highest predictive value.Key words：Tibial tuberosity-trochlear groove;Patellar instability;Independent predictors95论 著第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024断、早治疗对于改善预后意义重大。在髌骨不稳的治疗中部分人可先行保守治疗，效果较差者可考虑手术，其手术方式包括软组织修复及骨性修复手术，骨性修复手术中的胫骨结节移位术是对髌骨外向剪切力的矫正3-5。髌骨的外向剪切力是髌骨骨性稳定机制的一个重要组成部分，在髌骨不稳的诊断及治疗中，反映髌骨外向剪切力的早期研究以 Q 角的大小作为重要的参考指标6，7。近年来相关研究显示8，Q 角的测量受多种因素的影响，且测量误差较大，因而逐渐转向了胫骨结节-股骨滑车间（TT-TG）距离的研究。TT-TG 是膝关节横断面影像中常用的一种测量值，主要反映股骨滑车凹和胫骨结节的相对空间位置9。研究显示10，TT-TG 距离增大与髌骨关节失稳有密切关联。本研究通过 CT 测量 TT-TG 距离，初步探讨 TT-TG 距离对于髌骨不稳的预测价值，旨在为髌骨脱位的临床诊断和治疗提供理论依据。1资料与方法1.1 一般资料 纳入 2021 年 1 月-2022 年 8 月因半月板损伤或可疑膝关节疼痛，在乌鲁木齐国际医院骨科住院的 101 例患者作为研究对象。按术中关节镜检查是否明确诊断为髌骨不稳分为髌骨不稳组54 例和非髌骨不稳组 47 例。纳入标准：术前体格检查阴性；影像学检查不支持髌骨脱位；术中关节镜检查明确诊断为髌骨脱位者。排除标准：关节镜下未证实有明显髌骨倾斜、半脱位及脱位患者；任何合并有骨折的患者；任何合并有多组韧带损伤的患者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者以及家属均知情同意，签署同意书。1.2 方法1.2.1 资料收集 收集患者入院时一般临床资料，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、侧别、吸烟史以及饮酒史；记录患者入院时 CT 检查相关指标，包括股骨前倾角、膝关节扭转角、TT-TG 距离、胫骨外旋角、Caton 指数以及滑车发育不良以及高位髌骨相关情况。Caton 指数为髌骨关节面最低点到胫骨平台轮廓前上角最短的距离与髌骨关节面的长度之间的比值，Caton 指数跃1.2 提示高位髌骨。1.2.2 影像学参数测量 采用 5.2.3 Mimics Research软件对 CT 数据进行三维重建，在重建模型中进行下肢旋转参数的测量：淤股骨前倾角；于关节扭转角；盂胫骨外旋角。以下 3 个解剖参数也在二维 CT 或膝关节纯侧位像上进行测量：淤髌骨高度：术前在手术室通过 C 臂获取膝关节纯侧位像，在纯侧位像上使用 Caton 指数测量髌骨高度；于滑车发育程度：将Deiour B、D 型诊断为滑车发育不良；盂TT-TG 距离：将股骨滑车近端层面与胫骨结节近端层面进行叠加，首先标记股骨后髁的连线作为参考线，然后标记股骨滑车最低点和胫骨结节中点，分别投影在参考线上，测量这两条线之间的距离即为 TT-TG 距离。1.3 统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，所有资料均符合正态分布，计量资料以（依）表示，两组间比较采用独立样本检验，计数资料以（%）表示，两组间比较采用2检验，以单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量代入多因素 Logistic 回归模型进行分析。采用最大似然比前进法筛选出髌骨不稳的独立预测因素，绘制独立预测因素预测髌骨不稳的 ROC 曲线，进一步分析独立预测因素的预测效能，以 琢=0.05 为检验水准。2结果2.1 两组患者基本人口学特征比较 研究共纳入因半月板损伤或可疑膝关节疼痛在我院骨科住院的患者 101 例，年龄 1635 岁，平均年龄（22.14依4.63）岁；男 55 例（54.46%），女 46 例（45.54%）。按术中关节镜检查是否明确诊断为髌骨不稳分为髌骨不稳组54 例（53.47%）和非髌骨不稳组 47 例（46.53%），两组患者年龄、性别、BMI、侧别、吸烟史，以及饮酒史比较，差异均无统计学意义（跃0.05），见表 1。2.2 两组患者解剖学参数比较 髌骨不稳组患者股骨前倾角、膝关节扭转角、TT-TG 距离以及高位髌骨所占比例高于非髌骨不稳组（约0.05）；两组患者胫骨外旋角、Caton 指数以及滑车发育不良比较差异均无统计学意义（跃0.05）,见表 2。2.3 预测髌骨不稳的多因素 Logistic 回归分析 以是否明确诊断为髌骨不稳（是=1，否=0）作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标：股骨前倾角（实际值）、膝关节扭转角（实际值）、TT-TG 距离（实际值）以及高位髌骨（是=1，否=0）作为自变量，多因素 Logistic 回归分析结果显示，股骨前倾角、膝关节扭转角以及 TT-TG 距离为髌骨不稳的独立预测因素（约0.05），其中 TT-TG 距离每增加 1 mm，患者髌骨不稳的患病风险增加 2.246 倍，股骨前倾角每增加 1 度，患者髌骨不稳的患病风险增加 2.736 倍，膝关节扭转角每增加 1 度，患者髌骨不稳的患病风险增加 1.369 倍，见表 3。96论 著第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20242.4 ROC 分析 股骨前倾角、膝关节扭转角以及TT-TG 距离预测髌骨不稳的曲线下面积（AUC）分别为 0.834（95%：0.7560.887）、0.776（95%：0.7150.838），以及 0.811（95%：0.7320.875），预测髌骨不稳的最佳诊断截点分别为 28.5毅、14.1毅，以及 22.5 mm，三者联合预测的 AUC 为 0.928（95%：0.8870.975），见图 1。项目年龄（岁）性别（男/女）BMI（kg/m2）侧别（左/右）吸烟史（是/否）饮酒史（是/否）髌骨不稳组（=54）21.91依4.8232（59.26）/22（40.74）21.53依2.1128（51.85）/26（48.15）16（29.63）/38（70.37）15（27.78）/39（72.22）非髌骨不稳组（=47）22.52依4.5423（48.94）/24（51.06）22.32依2.2123（48.94）/24（51.06）12（25.53）/35（74.47）10（21.28）/37（78.72）统计值=0.1452=0.8572=0.2362=0.6782=0.9862=1.1250.8640.1870.7850.3580.1590.127表1两组患者基本人口学特征比较 依 袁 渊%冤项目股骨前倾角（毅）胫骨外旋角（毅）膝关节扭转角（毅）TT-TG 距离（mm）Caton 指数高位髌骨（是/否）滑车发育不良（是/否）髌骨不稳组（=54）32.92依5.7330.72依4.7116.52依2.8126.91依4.621.34依0.2430（55.56）/24（44.44）12（22.22）/42（77.78）非髌骨不稳组（=47）24.32依4.9227.53依4.6511.10依2.5218.92依4.551.12依0.2315（31.91）/32（68.09）6（12.77）/41（87.23）统计值=3.966=1.145=3.568=4.123=0.8652=4.5692=2.7890.0000.1560.0000.0000.3420.0360.105表2两组患者解剖学参数比较 依 袁 渊%冤自变量股骨前倾角膝关节扭转角TT-TG 距离常数项1.1780.7831.092-0.8120.4120.2180.4320.339215.89410.2349.2387.4870.0000.0010.0030.0103.7362.3693.2460.48595%1.3696.8941.1564.5471.0296.4350.2120.738表3预测髌骨不稳的多因素Logistic回归分析图1预测髌骨不稳的ROC曲线97论 著第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20243讨论本研究共纳入因半月板损伤或可疑膝关节疼痛在我院骨科住院的患者 101 例。本研究结果显示，两组患者年龄、性别、BMI、侧别、吸烟史以及饮酒史比较，差异无统计学意义（跃0.05），提示两组患者一般临床资料组间分布较为均衡，具有可比性。此外，本研究单因素分析显示，髌骨不稳组患者股骨前倾角、膝关节扭转角、TT-TG 距离以及高位髌骨所占比例明显高于非髌骨不稳组，提示以上因素可能与患者髌骨不稳相关。TT-TG 距离是一个独立于其他影像学指标的参数，反映股骨滑车与胫骨结节之间的距离。目前随着影像学技术的发展及人们认识的提高，TT-TG距离逐渐被应用于临床中。TT-TG 距离是指对膝关节在放射学上行 X 线、CT 或 MRI 平扫检查时在获得的轴位图像上测量的胫骨结节中点与股骨滑车最深点的水平距离。其大小反映了远端伸膝装置的外侧牵引分量，正常范围为 8.613.6 mm，并具有高度可变性，不排除存在较大的观察者自身和不同观察者之间的测量误差11-13。在选择进行手术干预时多以高数值的 TT-TG 间距作为依据，TT-TG 间距跃20 mm 时被认为有手术干预的必要14-16。Essa A 等17对 60 例前膝痛和髌骨半脱位患者采用 MRI 检查测量 TT-TG 间距，通过 ROC 曲线确定在最佳检测敏感度（80%）和特异度（70%）时，TT-TG 间距异常的诊断临界值为 14.5 mm，认为髌骨啮合度约30%易发生髌骨不稳。Paiva M 等18的研究显示，膝关节在伸直位条件下 CT 测量无症状膝关节组 TT-TG 值为（12.7依3.4）mm；以前的文献中均报道测量者内部及测量者之间具有较好的一致性，而不同的文献报道的数据之间却有较大的差异，可能是没有考虑到膝关节屈曲角度对 TT-TC 值的影响。Hess S 等19研究发现，经 CT 测量得到 TT-TG 值在膝关节伸直位时2 名测量者测得的数据分别为（15.1依3.2）mm 及（14.8依3.3）mm，膝关节屈曲 15 度时 2 名测量者测得的数据分别为（10.0依3）mm 及（9.4依3.0）mm，膝关节屈曲 30 度时，测得的数据分别为（8.1依3.4）mm 及（8.5依3.4）mm。而本研究多因素 Logistic 回归分析结果显示，股骨前倾角、膝关节扭转角以及 TT-TG 距离为髌骨不稳的独立预测因素，其中 TT-TG 距离每增加 1 mm，患者髌骨不稳的患病风险增加 2.246 倍（：3.246，95%：1.0296.435,=0.003）。ROC 分析结果显示，TT-TG 距离预测髌骨不稳的 AUC 为0.811（95%：0.7320.875），提示 TT-TG 距离可用于准确有效的预测髌骨不稳，TT-TG 距离值越大，患者髌骨不稳的患病风险越大，并且当 TT-TG 距离逸22.5 mm 时，患者髌骨不稳的患病风险较大。目前国内以 TT-TG 距离作为手术参考指标行胫骨结节移位术刚刚起步，尚未统一定义 TT-TG 距离参考值，通常以国外的 TT-TG 距离作为胫骨结节移位的参考指标。本研究通过 CT 测量 TT-TG 距离是较为准确和可靠的测量方法，初步建立了 TT-TG距离的相关参数值，当 TT-TG 距离逸22.5 mm 时，患者髌骨不稳的患病风险较大。目前国内外关于TT-TG 距离预测髌骨不稳的价值以及其最佳界值点尚无统一共识。本研究得出关于 TT-TG 距离预测髌骨不稳患病风险的最佳界值点，并且证实其具有较高的预测效能，有助于临床早期诊断髌骨不稳，且可为指导临床决策提供参考依据。综上所述，股骨前倾角、膝关节扭转角以及TT-TG 距离对于髌骨不稳均具有良好的预测效能，TT-TG 距离值越大，患者髌骨不稳的患病风险越大，并且当 TT-TG 距离逸22.5 mm 时，患者髌骨不稳的患病风险较大。参考文献院1黄晋,谢兴文.髌骨不稳人群与正常人群髌骨运动轨迹的对比研究J.中国中医骨伤科杂志,2018,26(2):72-75.2李文龙,刘勇.Maquet改良三联术改善成人髌骨不稳临床观察J.陕西医学杂志,2018,47(1):84-86,119.3马磊,亚力坤窑亚森,张峥.TT-TG/TT-TE尧Insall-Salvati指数及髌骨倾斜角和青少年髌骨不稳的关系研究J.哈尔滨医科大学学报,2020(1):45-48.4张旭辉,夏磊,王世海,等.髌骨单骨道解剖重建内侧髌股韧带治疗髌骨不稳症J.中国骨与关节损伤杂志,2019,34(2):163-164.5代鹏举,杨大钊,张元锴,等.膝关节伸直位及屈曲30毅胫骨结节-股骨滑车沟与胫骨结节-股骨滑车垂直距离比值对髌骨不稳的诊断价值J.陕西医学杂志,2021,50(2):201-204.6郭宗磊,王业华,刘广銮.膝关节旋转与髌骨不稳J.中国组织工程研究,2023,27(13):2099-2103.7张合,赵洪波,兰志恒,等.胫骨结节-股骨滑车沟间距和胫骨平台最大轴径比值在髌骨不稳中的应用价值J.河北医科大学学报,2021,42(4):401-405.8张海涛,吴凯宏,杨伟聪,等.膝关节TT-TG与TT-PD2种测量方法的对照研究J.实用放射学杂志,2020,36(9):1493-1495,1499.渊下转第103页冤98论 著第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20249张志军,张辉,宋关阳,等.复发性髌骨脱位J形征的分度及危险因素分析J.中华骨科杂志,2019,39(7):385-391.10Brady JM,Rosencrans 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