1、辐 射 工 作 单 位放射性同位素和射线装置安全和防护情况年度评定汇报（年度）单位名称： （盖章） 时 间： 甘肃省环境保护厅制编写说明1、年度评定汇报由辐射工作单位环境保护、保卫、辐射设备使用或监管者联合负责编写，是对本单位十二个月中放射性同位素和射线装置安全和防护情况全方面评定。2、评定汇报一式俩份，每十二个月1月31日前上报。区环境保护部门和辐射工作单位各一份。、评定汇报编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可依据情况调整大小或附页。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位包含到内容，没有可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用类射线装置”，则“放射性同
2、位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。一、辐射安全许可证辐射安全许可证(正本)复印件粘 贴 处二、辐射安全许可证辐射安全许可证(副本)复印件（只需有发证部门填写内容页面）粘 贴 处三、企业法人营业执照（正本）或机关法人证书（正本）企业法人营业执照（正本）或机关法人证书（正本）复印件粘 贴 处四、法定代表人（关键责任人）身份证复印件法定代表人（关键责任人）身份证复印件粘 贴 处（加盖本单位公章）五、联络方法法定代表（关键负责）人姓 名职务固定电话移动电话辐射安全和防护管理机构及负 责 人机构名称责任人姓 名职务固定电话移动电话传 真辐射设备
3、使用或监管人员姓 名职务所在部门学历固定电话移动电话专职（兼职）环境保护人员姓 名职务所在部门学历固定电话移动电话六、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总放射源数量类类类类类累计非密封放射性物质工作场所等级（在对应等级下打）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量类类类累计辐射工作人员数量总数辐射安全和防护管理人员数七、基础情况（放射性同位素和射线装置台帐）放射源台帐活动种类核 素活度（Bq)分 类数 量出厂时间放射源编码位 置射线装置台帐活动种类名 称型 号分 类用 途管电压/管电流位 置填表说明：活动种类分为：生产、销售、使用，放射源分类、，射线装置分类为、，表格可依据辐射设备数量自行添减
4、。八、辐射安全和防护设施运行和维护情况工作场所运行统计情况完整 不健全 无安全联锁装置共有套 有效套 无屏蔽情况良好 不合理 关键问题是： 无放射源贮存库独立 不独立 无辐射警示标志有 无辐射汉字警示说明有 无作业规范情况规范 通常 不规范电视监控有 无贮源库贮源库三铁一器保险箱 防盗门 110联网报警器电视监控有 无布局合理 不合理辐射警示标志有 无通风良好 差警示灯或说明有 无表面有污染 无污染警戒线有 无放射性废物废放射源数量贮存情况废物性状、重量贮存情况其 她贮存情况九、辐射安全和防护制度及方法建立和落实情况检验项目检验内容符合基础符合不符合备注相关手续辐射安全许可证编号：使用期：环境
5、影响评价全部环评，部分环评，未环评环境保护验收全部验收，部分验收，未验收，现实状况环评申报登记及放射源编码全部编码，部分编码，未编码立案（购置、送存、转移）全部立案，部分立案，未立案规章制度管理机构及岗位职责操作规程辐射防护和安全保卫制度设备检修维护制度设备使用登记制度人员培训计划监测方案质量确保纲领（医疗单位）事故应急预案年度评定上年度已评定，未评定同位素和射线装置台帐辐射相关资料存档情况人员情况辐射安全和防护知识培训辐射工作人员总数 人，持有效培训证 人。有 人无证上岗。建立个人剂量档案已建档 人，未建档 人。建立职业健康档案已建档 人，未建档 人。个人剂量计佩带情况十、辐射工作人员培训情
6、况姓名性别年龄工作岗位学历所学专业辐射安全和防护培训培训时间证书编号十一、辐射工作人员个人剂量监测情况姓名性别年龄个人剂量监测结果（mSv）一季度二季度三季度四季度整年十二、辐射工作人员职业健康检验情况姓名性别年龄职业健康检验情况体检时间检验结果（是否适宜从事辐射工作）十三、辐射安全检验情况1.辐射工作单位自行检验情况自检部门检验时间检验人员发觉安全隐患整改方法及效果有没有检验统计2.管理部门检验情况管理部门现场检验情况反馈意见发觉安全隐患整改情况 十四、辐射安全和防护情况年度评定汇报编写小组组员：工作部门签 名法定代表（关键负责）人专职（兼职）环境保护人员辐射安全和防护管理人员辐射设备使用或监管人员
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