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伤口的分类及评估方法 伤口的分类：以愈合时间分伤口的分类：以愈合时间分急性伤口：是指自外力造成的在2个星期内能自行愈合的所有伤口。如手术切口，皮肤擦伤，捐皮区。慢性伤口：一个二期愈合的伤口在2周？4周？8周？12周？以后还没有愈合的趋势。如压疮，下肢血管性溃疡、糖尿病性足溃疡，其它难愈合伤口。2021/3/20 伤口的分类：受伤原因分伤口的分类：受伤原因分物理性损伤化学性损伤电源损伤辐射线损伤病理性损伤温度性损伤2021/3/20 物理性损伤物理性损伤机体受到机械暴力作用后形成的组织器官机构或功能破坏。如：手术切口、撕脱伤、擦伤、刀伤，咬伤等。2021/3/20 主要因素有酸、碱性、化疗药物引起的损伤。主要因素有酸、碱性、化疗药物引起的损伤。损伤的严重程度取决于持续时间，强度，广度。损伤的严重程度取决于持续时间，强度，广度。化学性损伤2021/3/20 温度性损伤温度性损伤烧伤：高温物体或强烈的热辐射造成机体皮肤，粘膜、深部组织损伤。程度：决定于温度的高低、时间长短、损伤范围。2021/3/20 冻伤冻伤根据受损程度：发红、水泡形成、坏死、血栓形成和血管阻塞。2021/3/20 辐射线损伤辐射线损伤主要是辐射线作用引起的皮肤损伤。包括晒伤，放射性损伤。2021/3/20 电源性损伤电源性损伤电击伤：伤口小：深度大；常伴有深部肌肉，肌腱，神经，血管，骨骼的损伤。2021/3/20 病理性损伤病理性损伤血管机制障碍引起：如静脉性溃疡动脉缺血性溃疡混合型溃疡2021/3/20 伤口的分类：伤口的分类：组织颜色组织颜色红色伤口：有健康肉芽组织、干净或正在愈合的伤口黄色伤口：有腐肉，渗出或感染黑色伤口：有缺乏血供的坏死组织、软或硬痂混合性伤口：混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂2021/3/20 伤口的分类：伤口的愈合过程分伤口的分类：伤口的愈合过程分清创期（炎性/渗出期）肉芽期（增生期）上皮形成期（分化/重塑期）2021/3/20 2021/3/20 清创期（炎性清创期（炎性/渗出期）渗出期）血管舒张和毛细血管的通透性增加，导致血浆渗出增加白细胞移动进入伤口区域随之释放炎性介质发生炎性反应消灭或灭火外来的有害物质清除组织，为伤口愈合进程提供条件2021/3/20 肉芽期（增生期肉芽期（增生期)大致开始于创伤后第4天新的血管 形成，肉芽组织填充缺陷纤维蛋白原凝结，形成纤维蛋白网孔2021/3/20 上皮形成期（分化上皮形成期（分化/重塑期）重塑期）大致开始于创伤后第6-10天胶原蛋白开始成熟伤口收缩肉芽组织的血管和含水量减少，强度增加，疤痕组织逐步形成上皮化形成，伤口愈合2021/3/20 伤口的分类：按损伤时间及污染程度伤口的分类：按损伤时间及污染程度清洁伤口：未受细菌感染污染伤口：沾染了异物或细菌而未发生感染感染伤口：已经感染化脓溃疡伤口：由于缺血等原因引起，伤口经久不愈2021/3/20 伤口评估：伤口评估：发展发展1.伤口床准备（WBP）模型是2000年针对伤口床开发的一种国际认可的框架。2.2002年，WBP的4个核心要素被总结为缩写TIME（坏死组织、感染、发炎，湿性失衡，伤口边缘无进展），用于优化伤口护理实践的实用决策制定工具。3.伤口评估三角旨在引起关注，并将伤口周围皮肤评估也包含在内。2021/3/20 伤口评估：伤口评估：目的目的确定皮肤受损的原因确定相关风险因素纠正或处理潜在原因确定适当的治疗方案控制伤口相关症状、防止皮肤/伤口进一步恶化确定患者的期望值提供社会心理方面的支持2021/3/20 完整的伤口评估完整的伤口评估提高临床决策水平更容易实现临床预后增强成本效益确定患者的期望值有助于更好的沟通2021/3/20 伤口评估：评估的步骤伤口评估：评估的步骤收集资料伤口局部评估全身评估记录2021/3/20 伤口评估伤口评估-收集资料收集资料(1)(1)患者的一般情况：年龄、性别、种族、信仰、活动能力、体重、行为举止-他们是否焦虑，疲倦或困惑？生命体征：一般健康状况如何？既往史：抽烟，喝酒，疾病等用药情况？：类固醇激素、化疗药物、抗生素、询问药效及副作用2021/3/20 伤口评估伤口评估-收集资料收集资料(2(2）伤口相关的因素：1.伤口的位置，数量2.引起伤口的原因，损伤的严重程度3.发生环境、是否污染及严重程度4持续时间，恶化因素5.伤口疼吗若疼，疼痛程度如何？6.已进行的治疗或处理措施有那些？7.患者依从性和最大化效果的方法，列如使用加压绷带或抗菌敷料2021/3/20 伤口评估伤口评估-收集资料收集资料(3(3）心理状况依从性患者的支持系统评估治疗期望2021/3/20 伤口局部评估伤口局部评估-评估方法评估方法观察法：伤口的部位、症状、体征测量法：伤口大小测量工具：无菌棉签，测量尺实验室检查：细菌图片、细菌培养2021/3/20 2424小时母婴同室的重要性小时母婴同室的重要性保证按需哺乳增进母子感情母亲学习新生儿护理知识减少新生儿交叉感染的机会2021/3/20 伤口局部评估：伤口局部评估：伤口评估三角伤口评估三角伤口评估三角可用作以简单且容易记住的方式充分评估伤口的工具伤口评估三角基于伤口床准备和所用的要素2021/3/20 伤口局部评估伤口局部评估-测量的内容测量的内容1.伤口的大小及深度 2.都倒潜行的方向及深度3.伤口位置、肉芽组织4.分泌物的量，性状及 味道2021/3/20 2021/3/20 2021/3/20 每种哺乳动物产生的独特乳汁每种哺乳动物产生的独特乳汁能满足子代在初生时的营养要能满足子代在初生时的营养要求。乳汁如血液般重要，具有求。乳汁如血液般重要，具有足以保证后代在各种环境中生足以保证后代在各种环境中生存的特性。存的特性。母乳中含有易于婴儿消化吸收母乳中含有易于婴儿消化吸收的脂肪、蛋白质、乳糖、维生的脂肪、蛋白质、乳糖、维生素和矿物质等营养成分。专为素和矿物质等营养成分。专为宝宝量身定做。宝宝量身定做。孕妇课堂科普教育孕妇课堂科普教育母乳喂养篇母乳喂养篇2021/3/20 2021/3/20 2021/3/20 2021/3/20 初乳初乳 过渡乳过渡乳 成熟乳成熟乳2021/3/20 伤口疼痛评估伤口疼痛评估伤口疼痛从0-10最疼来记录伤口有无明显或相关性损伤？（骨折、神经血管损伤）2021/3/20 2021/3/20 奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么办？奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么办？-哺乳动物的乳汁有区别，不要让牛乳成为人乳哺乳动物的乳汁有区别，不要让牛乳成为人乳的标准的标准人乳在宝宝不同月龄成分不同，满足宝宝不同时期的需求初乳为产后1-3天的乳汁，看上去水样，但是粘；3天后为过度乳，10天后为成熟乳，成熟乳含母乳各项营养成分配方奶因为有增稠成分，误导妈妈以为人乳也该如此，其实母乳才是配方奶无法效仿的配方奶粉是在牛乳中添加研究发现的母乳成分，母乳中未知的成分无法添加，无论怎样母乳也比配方奶粉要好2021/3/20 谢谢谢谢!2021/3/20谢谢！医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱