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公共卫生课件序言 慢性病患者健康管理服务慢性病患者健康管理服务在我县从2009年开始，至今已有5个年头，在这5年当中，各镇卫生院结合自身实际，积极探索，相互学习，互相借鉴，采取邻县、邻镇观摩的方式，经验总结，取长补短。相继创建了独有的慢性病管理或者说是公共卫生服务项目模式，如，冷水镇的分片管理、责任连带模式分片管理、责任连带模式，西营镇的月付工资、年度总评模式月付工资、年度总评模式，还有卡子镇卫生院探索的慢慢病个案化管理模式等等病个案化管理模式等等。但也有个别卫生院和村卫生室到现在还不完全了解慢性病健康管理服务规范。其次是全省的“一市十县”项目落户白河，迎接各级检查机会大大增加；慢病管理是各级领导检查和专家督导的重点，是医改中签约式服务重要体现，由此做好此项服务工作尤为重要。卫生局组织这次大型培训会，再一次就十二项基本公共卫生服务内容进行再培训，再统一，再规范。目的就是为做好基本公共卫生管理服务再垫基础。下面我就高血压和2型糖尿病患者健康管理服务和在座的共同探讨，不妥之处，请以2011年版国家基本公共卫生服务规范为准。相关概念相关概念 各级卫生单位的工作内容各级卫生单位的工作内容 镇、村两级档案的规范管理镇、村两级档案的规范管理村卫生室慢病管理的具体做法村卫生室慢病管理的具体做法4123迎接检查的技巧迎接检查的技巧 5相关概念高 血 压：35岁以上成人，非同日3 次测得血压高于140/90mmHg2型糖尿病：原名叫成人发病型糖尿病，多在35岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病是患者体内产生胰岛素的能力并非已经丧失，有型糖尿病是患者体内产生胰岛素的能力并非已经丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因此患者体内胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激此患者体内胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌，而达到治愈目的。体内胰岛素的分泌，而达到治愈目的。高血压高危人群判定标准：正常高值血压（收缩压高血压高危人群判定标准：正常高值血压（收缩压130-139mmHg130-139mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压85-89mmHg85-89mmHg），同时伴有下），同时伴有下列一项及以上危险因素患者：列一项及以上危险因素患者：高血压的高危人群高血压的高危人群（1）男性）男性55岁，女生岁，女生60岁，岁，（2）超重或肥胖，体重指数）超重或肥胖，体重指数BMI24kg/和（或）腰围男性和（或）腰围男性85cm、女性、女性80cm。（3）高血压家族史）高血压家族史（4）吸烟）吸烟（5）长期过量饮酒）长期过量饮酒（6）长期膳食高盐）长期膳食高盐（7）缺乏体力活动）缺乏体力活动（8）血脂异常：胆固醇）血脂异常：胆固醇（9）糖调节异常：空腹血糖）糖调节异常：空腹血糖或（和）餐后或（和）餐后2小时小时 体质指数（体质指数（BMIBMI）即身体质量指数体重（公斤）即身体质量指数体重（公斤）/身高的平身高的平方（米），正常成人为方（米），正常成人为18-24；大于；大于28为为肥胖指数，小于肥胖指数，小于18为偏瘦指数；为偏瘦指数；患者健康管理率患者健康管理率年度内管理患者数年度内管理患者数/年度内辖区患者成人年度内辖区患者成人总数总数100%。控控 制制 满满 意：意：即服药和改变生活方式后血压控制收缩压即服药和改变生活方式后血压控制收缩压小于小于140且舒张压小于且舒张压小于90mmhg；或空腹；或空腹血糖值。血糖值。注：辖区内患者成人总数估算：辖区常住注：辖区内患者成人总数估算：辖区常住人口总数人口总数成人患病率成人患病率成人患病率：成人患病率：是通过当地流行病学调查，社区卫生诊断换得或是选用本省（区、市）或全国近期患病率指标。我们现采用全国患病指标全国患病指标：高血压：35岁以上成人为27.2%，2型糖尿病：35岁以上成人为：9.7%；患者规范管理率：患者规范管理率：按照规范要求进行患者管理的人数/年度内管理高血压患者人数100%；我县要求指标：规范管理率大于90%但规范管理率很难达到100%管理人群控制率管理人群控制率最近一次随访血压或空腹血糖达标指数/已管理的患病人数100%。我县要求指标：管理人群控制率大于60%1、县域内慢病管理方案（计划）的制订、县域内慢病管理方案（计划）的制订2、业务培训、业务培训3、督导、督导4、考核、考核5、报表的收集、审核、汇总、分析评价、上报。、报表的收集、审核、汇总、分析评价、上报。6、公共卫生服务经费的兑现；、公共卫生服务经费的兑现；7、健康教育宣传、健康教育宣传8、迎接上级检查、迎接上级检查9、慢性病及其危险因素监测、慢性病及其危险因素监测 各级卫生单位的工作内容（一）县级工作内容（一）县级工作内容1、辖区的慢病管理方案（计划）的制订、辖区的慢病管理方案（计划）的制订2、业务培训、业务培训3、督导、督导4、考核、考核5、报表的收集、审核、汇总、上报、归档。、报表的收集、审核、汇总、上报、归档。6、公共卫生服务经费的兑现；、公共卫生服务经费的兑现；7、健康教育宣传、健康教育宣传8、迎接上级检查、迎接上级检查9、慢性病及其危险因素监测、慢性病及其危险因素监测10、患者的发现及转诊、患者的发现及转诊11、患者年度健康体检、患者年度健康体检各级卫生单位的工作内容（二）镇卫生院工作内容（二）镇卫生院工作内容1、患者的发现、患者的发现2、患者的管理：、患者的管理：（1）高血压高危人群的管理）高血压高危人群的管理（2）随访评估）随访评估（3）分类干预）分类干预3、健康体检、健康体检4、资料的收集、整理、汇总、上报、归档、资料的收集、整理、汇总、上报、归档5、健康教育宣传、健康教育宣传6、迎接上级督导检查、迎接上级督导检查7、慢性病及其危险因素的监测、慢性病及其危险因素的监测各级卫生单位的工作内容（三）村卫生室工作内容（三）村卫生室工作内容1 1、高血压、糖尿病管理卷、高血压、糖尿病管理卷（1）计划、方案）计划、方案（2）年度总结）年度总结（3）培训记录（一年）培训记录（一年4次）次）（4）督导记录）督导记录 (本级和上级）本级和上级）（5）半年、年终考核记录）半年、年终考核记录（6）公共卫生经费发放表）公共卫生经费发放表 （对村卫生室的发放）（对村卫生室的发放）（7）宣传活动记录（各类宣传日活动记录，如无烟日、高）宣传活动记录（各类宣传日活动记录，如无烟日、高血压宣传日，血压宣传日，脑卒中宣传日，的糖尿病宣传日等）脑卒中宣传日，的糖尿病宣传日等）（8）卫生室上报表和卫生院上报表）卫生室上报表和卫生院上报表镇、村两级档案管理（一）镇卫生院：二卷二册 2 2、二册高血压、糖尿病患者转诊登记册、二册高血压、糖尿病患者转诊登记册即：在卫生院门诊部首诊高血压患者，糖尿病患者转诊登记册即：在卫生院门诊部首诊高血压患者，糖尿病患者转诊登记册 镇、村两级档案管理高血压（糖尿病）患者转诊记录高血压（糖尿病）患者转诊记录1 1、高血压、糖尿病管理卷、高血压、糖尿病管理卷（1）方案（上级来文）方案（上级来文）（2）督导存根）督导存根 （上级督导）（上级督导）（3）随访记录表）随访记录表（4）统计汇总表）统计汇总表 （慢病花名册）（慢病花名册）镇、村两级档案管理（二）村卫生室：二卷三册（二）村卫生室：二卷三册 2 2、三册：高血压、糖尿病发现转诊登记册和高、三册：高血压、糖尿病发现转诊登记册和高危人群管理登记册危人群管理登记册即：在卫生院门诊部首诊高血压患者，糖尿病患者发现转诊登记册即：在卫生院门诊部首诊高血压患者，糖尿病患者发现转诊登记册镇、村两级档案管理高血压（糖尿病）患者转诊记录高血压（糖尿病）患者转诊记录高血压高危人群管理登记册高血压高危人群管理登记册1、门诊、门诊35岁以上首诊测血压发现患者或在诊疗活动中岁以上首诊测血压发现患者或在诊疗活动中发现的发现的2型糖尿病患者；型糖尿病患者；2、建立居民健康档案时体检检查时发现的患者；、建立居民健康档案时体检检查时发现的患者；3、65岁以上老年人年度体检时发现的患者；岁以上老年人年度体检时发现的患者；4、上级医疗单位转诊的患者；、上级医疗单位转诊的患者；5、继往已确诊并纳入管理的患者；、继往已确诊并纳入管理的患者；6、其他工作时发现的患者；、其他工作时发现的患者；村卫生室慢病管理的具体做法村卫生室慢病管理的具体做法患者的发现：患者的发现：1 1、高血压高危人群的管理、高血压高危人群的管理：建立登记册，半年至少测量建立登记册，半年至少测量1次次血压，并接受医务人员的生活方式指导；血压，并接受医务人员的生活方式指导；2 2、随访评估：、随访评估：每年要提供至少每年要提供至少4次面对面的随访。随访包括次面对面的随访。随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式（1）测量血压或（和）空腹血糖并评估是存在危急情况）测量血压或（和）空腹血糖并评估是存在危急情况如出现收缩压如出现收缩压180mmhg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmhg；伴意；伴意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者应在对于紧急转诊者应在2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。镇、村两级慢病管理的具体做法镇、村两级慢病管理的具体做法患者的管理：患者的管理：空腹血糖空腹血糖或血糖或血糖；伴有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙；伴有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次次/分钟）；分钟）；体温超过体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者应在其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者应在2周内主周内主动随访转诊情况。动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。若糖尿病患）。若糖尿病患者还应检查足背动脉搏动。者还应检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动，主食、盐摄入情况。烟、饮酒、运动，主食、盐摄入情况。（5）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。3 3、分类干预、分类干预（1）对控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症）对控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次随访出现控制不满意，或出现药物不良反应的患者，）对第一次随访出现控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的药结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的药物，物，2周内随访周内随访。（3）对连续两次随访出现控制不满意或药物不良反应难以控制以）对连续两次随访出现控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时就立即就诊。就立即就诊。注：在药物治疗中要发挥中医药在临床症状、提高生活质量、防治注：在药物治疗中要发挥中医药在临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压、糖尿病患者并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压、糖尿病患者健康管理服务。健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。4 4、健康体检、健康体检对原发性高血压患者，每年进行对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，具体内容参照力和运动功能等进行粗测判断，具体内容参照城乡居民健康健康档案城乡居民健康健康档案管理服务规范管理服务规范健康体检表。健康体检表。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 姓名：姓名：编号编号-2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：姓名：编号编号-健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-管理质量管理质量:随机抽查随机抽查1010份患者健康管理档案，每年是份患者健康管理档案，每年是否面对面访视否面对面访视4 4次，是否有当年体检表次，是否有当年体检表 管理效果：管理效果：随机抽查随机抽查2020份患者健康管理档案，管理份患者健康管理档案，管理人群控制率人群控制率60%60%迎接检查技巧迎接检查技巧 1、思想重视、思想重视2、环境卫生、环境卫生（外环境清洁，内环境档案整洁）（外环境清洁，内环境档案整洁）3、态度、态度4、随访表填写规范、整洁、随访表填写规范、整洁5、掌握基础数据、掌握基础数据：地域面积、人口数、户数、管理病人数及管理率。地域面积、人口数、户数、管理病人数及管理率。6、熟知规范基本内容、熟知规范基本内容7、熟知档案存放位置、熟知档案存放位置8、避重就轻，推出亮点。、避重就轻，推出亮点。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱