鼻饲的操作作业流程及操作并发症的预防专项措施及处理作业流程.docx

鼻饲操作步骤及操作并发症预防方法及处理步骤南京市中西医结合医院护理作业规范和程序文件名称：鼻饲操作步骤及操作并发症预防方法及处理步骤文件编号：持有部门：儿科制订者：儿科审核者：护理部核准者：护理部修订者：护理部修订日期：核准者：护理部实施日期：版次：鼻饲护理步骤操作前准备操作过程操作后注意事项操作前准备1查对医嘱2评定患者：【1】病情，意识状态及合作程度【2】既往插管经历【3】鼻腔情况。3通知患者：操作方法，目标，指导患者配合。4护士准备：洗手，戴口罩。备齐用物，放置合理：诊疗车，诊疗盘，消毒胃管，镊子，液体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、（或夹子）、弯盘、听诊器、温开水、水杯、鼻饲饮食（200ml，温度为3840摄氏度），压舌板、50100ml注射器、纱布、诊疗巾，乙醇、棉签、纱布。操作过程1查对患者2向患者解释3选择合适体位：昏迷病员应平卧，可坐起者予半坐卧位，无法坐起者予右侧卧位。4颌下铺好诊疗巾，放弯盘于方便取用处5清洁插管侧鼻腔6检验胃管，测量长度7 润滑胃管前端15-20cm8插胃管 ：由一侧鼻腔缓缓插入，手法正确，帮助昏迷患者头部后仰9清醒及昏迷者插管至咽喉部不一样处理方法正确10插管过程中如有发觉呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。11验证胃管在胃内。12固定胃管于鼻翼面颊部13标识胃管及胃管时间，胃管深度14鼻饲：鼻饲前抽胃液，检验是否在胃内，有没有胃潴留15鼻饲正确次序，动作熟练，鼻饲过程中观察患反应16管喂饮食温度适宜：鼻饲液温度为38-40度。17注射器推注每次不超出200ml或遵医嘱实施18管喂饮食种类和质量符合病情要求19胃管末端反折，纱布包好，夹紧，固定妥当20安置患者，查对并问询患者感受21拔管：颌下置弯盘，夹紧胃管末端快速拔出，放入弯盘22安置病人：清洁病人口、鼻及面部，擦拭胶布痕迹，采取舒适卧位，整理床单位操作后1整理用物2按垃圾分类处理用物3洗手4统计插拔管，患者进食及饮食知识指导等情况5做好患者饮食情况交接班注意事项1留置胃管患者做好口腔护理，每日两次2硅胶胃管每个月更换一次（三）预防及处理1鼻饲液配制过程中应预防污染，每日配制当日量，于4冰箱内保留，食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。2鼻饲液温度以3840最为适宜。室温较低时，有条件者可使月加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜温度。3注意浓度、容量和滴速。浓度由低到高，容量由少到多，滴速一开始4080ml/h，35以后增加到100125ml/h，直到病人能耐受营养需要量，尽可能使用靠近正常体液渗透分子浓度 (3OOmmol/L)溶液，对于较高渗透分子浓度溶液，可采取逐步适应方法，配合加入抗痉挛和收敛药品控制腹泻。4认真问询饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，原来胃肠功效差或从未饮过牛奶患者要慎用含牛奶、豆浆鼻饲液。5菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，给抗真菌药品。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。6腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干操，可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤溃烂。二、胃食管反流、误吸胃食管反流是胃内食物经喷门、食道、口腔流出现象，为最危险并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至窒息。(一)发生原因 1体弱、年老或有意识障碍病人反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。2患者胃肠功效减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引发反流。3吞咽功效障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引发呛咳及吸入性肺炎。(二)临床表现在鼻饲过程中，患者出现呛咳，气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。三)预防及处理1选择管径适宜胃管，坚持匀速限速滴注。2昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引发反流。3对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引发反流。管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡床作用可预防反流。4喂养时辅以胃肠动力药 (吗丁啉、西沙必利、灭吐灵)可处理胃轻瘫、反流等问题，通常在喂养前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前先回抽，检验胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位 (3040)或抬高床头2030，能有效预防反流，注意勿使胃管脱出。5误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。有肺部感染迹象者立即利用抗生素。三、便秘(一)发生原因长久卧床患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。（二)临床表现大便次数降低，甚至秘结，患者出现腹胀。（三)预防及处理1调整营养液配方，增加纤维素丰富蔬菜和水果摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。2必需时用开塞露20ml，肛管注入，果导0.2g每日3次管内注入，必需时用0.20.3%肥皂水200400ml 低压灌肠。3老年病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。四、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血(一)发生原因1反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜。2长久停留胃管对黏膜刺激引发口、鼻黏膜糜烂及食道炎。（二)临床表现咽部不适，疼痛，吞咽障碍，难以忍受，鼻腔留出血性液，部分病人有感染症状，如发烧。(三)预防及处理1对长久停留胃管者，选择硅胶喂养管，质地软，管径小，可降低插管对黏膜损伤。对需手术病人，可采取进手术室后，在麻醉医师医嘱下给药 (度冷丁、氟哌啶)镇静后插管。不过分冷丁、氟哌啶对呼吸中枢有轻度抑制作用，需有麻醉师配合及备有麻醉机、监护仪情况下进行。亦可选择导丝辅助置管法。对延髓麻痹昏迷病人，因舌咽神经麻痹，常发生舌后跟后坠现象，可采取侧位拉舌置管法，即患者取侧卧位，常规插管1214cm，助手用舌钳将舌体拉出，术者即可顺利插管。2向患者做好解释说明，取得患者充足合作。置管动作要轻柔。3长久鼻饲者，应每日用石蜡油滴鼻两次，预防鼻黏膜干燥糜烂。4用pH试纸测定口腔pH值，选择合适药品，每日行两次口腔护理，每七天更换胃管一次，晚上拔出，次日晨再由另一鼻孔插入。5鼻腔黏膜损伤引发出血量较多时，可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿纱条填塞止血；咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等，每日2次，每次20分钟以减轻黏膜充血水肿；食道黏膜损伤出血可给制酸、保护黏膜药品，如H2受体阻滞剂雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克，粘膜保护剂等。五、胃出血（一）发生原因1鼻饲重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功效障碍，胃肠血管痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡致消化道出血。2注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。3患者躁动不安，体位不停改变，胃管反复刺激引发胃黏膜损伤。(二)临床表现轻者胃管内可抽出少许鲜血，出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液，严重者血压下降，脉搏细速，出现休克。（三）预防及处理1重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药品，鼻饲时间间隔不宜过长。2注食前抽吸力量合适。3牢靠固定鼻胃管，躁动不安病人可遵医嘱合适使用镇静剂。4病人出血停止48h后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹潴留液100 ml时，方可慎重开始喂养，初量宜少，每次15ml，每46h一次。5胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200U胃管内注入，3次/天。暂停鼻饲，做胃液潜血试验，按医嘱应用洛塞克40mg静脉滴注，2次/天。六、胃潴留(一)发生原因 一次喂饲量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠黏膜出现缺血缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营养液潴留于胃内(重型颅脑损伤患者多发)。(二)临床表现腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量150 ml，严重者可引发胃食管反流。(三)预防及处理1每次鼻饲量不超出200 ml，间隔时间不少于2小时。2每次鼻饲完后，可帮助患者取高枕卧位或半坐卧位，以预防潴留胃内食物返流入食管。3在患者病情许可情况下，激励其多床上及床边活动，促进胃肠功效恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。4增加翻身次数，有胃潴留重病患者，予胃复安60mg每6小时一次，加速胃排空。七、呼吸、心跳骤停(一)发生原因1患者既往有心脏病、高血压病等病史，合并有慢性支气管炎老年患者，当胃管进入咽部即产生猛烈咳嗽反射，重者可致呼吸困难，进而诱发严重心律失常。2插管时恶心呕吐较剧，引发腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血量骤增，造成心脏负荷过重所致。3患者有昏迷等脑损伤症状，脑组织缺血缺氧，功效发生障碍。胃管刺激咽部，使迷走神经兴奋，反射性引发病人屏气和呼吸道痉挛，致通气功效障碍；同时病人出现呛咳、躁动等，使机体耗氧增加，深入加重脑缺氧。4处于高度应激状态患者对插胃管这一刺激反应增强，机体不能承受，造成功效深入衰竭，使病情恶化。（二)临床表现插管困难，患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视，意识丧失，面色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉 (颈动脉、股动脉)搏动消失，呼吸停止。(三)预防及处理1对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心。2在患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应避免插胃管，预防意外发生。如因病情需要必需进行，要持谨慎态度，操作前备好抢救用物，在医生指导下进行。插管前可将胃管浸泡在70以上开水中20秒，使胃管温度保持在3537，降低胃管化学刺激和冷刺激。3必需时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小喷壶在咽喉部喷35次1丁卡因，当患者自觉咽喉部有麻木感时再进行插管，以降低刺激和不良反应。操作要轻稳，快捷、熟练，尽可能一次成功，避免反复刺激。操作中严密监测生命体征，如发觉异常，立即停止操作，并采取对应抢救方法。4对合并有慢性支气管炎老年患者，插管前10分钟可选择合适镇静剂或阿托品肌注，床旁备好氧气，必需时给氧气吸入八、血糖紊乱(一)发生原因1患者本身疾病影响，如重型颅脑损伤病人，机体处于应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增加，血糖升高;再者，大量鼻饲高糖溶液也可引发血糖增高。2低血糖症多发生于长久鼻饲饮食忽然停止者，因患者已适应吸收大量高浓度糖，忽然停止给糖，但未以其它形式加以补充。(二)临床表现高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖症可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。（三）预防及处理1鼻饲配方尽可能不加糖或由营养师配制。对高糖血症患者可补给胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监测。2为避免低血糖症发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其它糖。一旦发生低血糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖。九、水、电解质紊乱(一)发生原因1患者由饥饿状态转入高糖状态或因为渗透性腹泻引发低渗性脱水。2尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液营养不均衡。（二)临床表现 1低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压，后期尿量降低，尿比重低，血清钠135mmoI/L，脱水征显著。2低血钾患者可出现神经系统症状，表现为中枢神经系统抑制和神经-肌肉兴奋性降低症状，早期烦躁，严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统可出现心动过速，心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检验钾3.5mmol/L。(三)预防及处理1严格统计出入量，以调整营养液配方。 2监测血清电解质改变及尿素氮水平。3尿量多患者除给含钾高鼻饲液外，必需时给静脉补钾，预防出现低血钾。十、食管狭窄(一)发生原因1鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不妥或因咳嗽等活动刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。2胃食管反流造成反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。(二)临庆表现 拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。(三)预防及处理1尽可能缩短鼻饲时间，尽早恢复正常饮食。2插管时动作要轻、快、准，避免反复插管。插管后牢靠固定，咳嗽或猛烈呕吐时将胃管先固定以降低胃管上下活动而损伤食管黏膜。3拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功效完全恢复即可拔管。4食管狭窄者行食管球囊扩张术，术后饮食从流质、半流质逐步过渡。