施工监理表格样本.doc

A-1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1、开工报告
2、（证明文献）

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A-2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A-3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。

附：1、分包单位资质材料
2、分包单位来绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A-4
报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位已完毕了 工作，现报上该工程报报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A-5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完毕了
工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

A-6
监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：

致：

我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕了
工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A-7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于
因素，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：1、工程延期的依据工期计算

协议竣工日期：
申请延长竣工日期
2、证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A-8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于
因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A-9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位。

请予以审核。
附件：1、数量清单
2、数量证明文献
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A-10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文献规定；
4、符合/不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A-11
施工图纸会审与设计交底会议记要
工程名称： 编号：
出席单位
出席会议人员名单
建设单位

建设单位

承包单位

质监单位

监理单位

交底会议日期

注：1.会议纪要另附于后。
2．纪要由承包单位送与会单位。
A-12
事故报告单
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
年 月 日 时，在
发生 的事故，报告如下：
1事故因素（初步调查结果或拓现场报告情况）

2事故性质：

3导致损失：

4初步解决意见：

待进行现场调查后，再另作具体报告

承包单位 年 月 日
本单由承包单位即时呈报给监理单位、建设单位各一份、承包单位自保存一份。
A-13
混凝土浇灌令
工程名称： 编号：
致 （监理单位）
我方承担的 （单位工程）
（浇灌部位）的准备工期已完毕（见附表），特申请进行混凝土浇灌，请予审查和批准。
浇灌部位：
浇灌日期
计划 年 月 日 时
计划 年 月 日 时
隐蔽工程记录签证情况
施工自检意见
监理核算意见
预留预埋情况

模板稳固生及湿润情况

混凝土配合比及计量设施 准 备 情 况

混凝土施工机械及运送机械完好情况

水源、电源保障情况

其他

签 署

施工负责人：

日期

承包单位（章）

监理工程师：

日期

项目监理机构（章）
注：1.混凝土配合比中有掺合料时,须由掌验拟定;
2.本表核算后,监理\承包单位各一份.
A-14
工、料、机动态月报
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
按规定，我方现呈报 年 月份工、料、机态月报，请予查收。
月份： 年 月
人工
出勤人员种类

数 量

机械
使用机械种类

数 量

重要材料
名 称
上月库存
本月进场
本月库存
本月消耗量

其它材料

备注

填表人

承包单位 日期
（章）
本表一式二份，监理单位、承包单位各一份。
A-15
进场施工设备报验单
工程名称： 编号：

致 ：（监理单位）
下列施工设备已按协议规定进场，请查验签签证，准予使用。

项目经理 承包单位 年 月 日
（签署） （盖章）
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注

审核意见：
经查验：
1性能、数量能满足施工需要的设备：
2性能不符合施工规定的设备：
3数量或能力局限性的设备：
结论：
□请尽快按施工进度规定配足所需设备,
□符合规定规定,准予使用.

监理工程师 项目监理机构(章)
年 月 日
由承包单位呈报二份,查验后监理单位留档一份,另一份退承包单位。
B-1
监理工程告知单
工程名称： 编号：

致：

事由：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

B-2
工程暂停令
工程名称： 编号：

致： （承包单位）

由于
因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，
对本工程的 部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

注:1.当非承包单位因素的停工,在具有复工条件时,使用本复工令；
2.本表一式三份,建设单位\承包单位和监理单位各一份。
B-2-1
工程复工令
工程名称： 编号：

致： ：（承包单位）

经检查， 号“工程暂停令”指令的停工因素已经消除，已具有复工条件，请你方于 年 月 日 开始复工，并注意做好以下各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B-3
工程款支付证书
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写） （小写： ）。
请按协议规定及时付款。

其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为；
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：

附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、基础监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B-4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致：

根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
□暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延长到 年
月 日。请你方执行。
□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B-5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）规定延长工期日历天的规定，通过审核评估：
□最终批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方执行。
□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B-6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位 ）
根据施工协议条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□不批准此项索赔。
□批准此项索赔，金额为（大写） 。
批准/不批准索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B-7
会议纪要
工程名称： 编号：
会议名称

主持人

地 点

日 期

参与单位

参与人员

纪要整理人：
本会议纪要共 页
主送
抄送
总监理工程师（签署）

年 月 日
注：1、会议纪要内容另附页。
2、纪要由监理单位分发重要和抄送单位。
B-8
工程变更告知单
工程名称： 编号：
变更指令类别 □数量调整 □额外或紧急工程
□修改设计、更改范围 □延长时间
致
现决定对协议项目如下变更或调整，请遵照执行。
项目号
变更项目内容
单位
数量（增或减）
单价
增减金额

合计

变更或额外/紧急工程描述及其他说明：
协议金额的增减：
协议工期日数的增长
监理工程师 年 月 日 项目监理机构（章）
总监理工程师 年 月 日
注：1、本表用于非承包单位提出的工程变更。
2、一份三份，承包单位、监理单位、建设单位各一份。
B-9
旁站监理登记表
工程名称： 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或者工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

解决意见：

备注：

施工单位：
项目经理部：
质检员（签字）：
年 月 日
监理单位：
项目监理部：
旁站监理员（签字）：
年 月 日

C-1
监理工作联系单
工程名称： 编号：

致：
事由

内容

单 位
负责人
日 期

C-2
工程变更单
工程名称 ： 编号：
致：
由于 因素，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位
代表人
日 期

一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期

A01
施工现场质量管理检查记录
编 号：
开工日期：
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

项目技术负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
重要专业工种操作上岗证

4
分包方资质一对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检查制度

10
搅拌站及计量设立

11
现场材料、设备存放与管理

12

检查结论：

总监理工程师：
建设单位代表： 年 月 日
注：1、本表由施工单位填写报监理单位。总监理工程师检查并做出检查结论。
2、检查结论中需要整改的内容由施工单位以附页复报。
3、完毕后，原件存监理单位复印件交施工单位。
A02
检查批质量验收记录
编号：
工程名称

分项工程名称

检查批部位

施工单位

专业工长

项目经理

监理单位

总监理工程师

分包单位

分包单位负责人

施工班组长

施工依据标准

主控项目
质量验收规范的规定
施工单位检查评估记录或结果
监理（建设）单位验收记录结果
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

一般项目

1

2

3

4

5

6

7

8

施工单位检查评估结果

班组长或专业工长： 质检员或项目技术负责人：
年 月 日 年 月 日
监理（建设）单位验收结论

监理工程师：
建设单位代表： 年 月 日
A03
分项工程质量验收记录
编号：
工程名称

结构类型

检查指数

施工单位
项目经理： ：项目技术负责人
分包单位
项目经理： ：项目技术负责人
序号
检查批部位、区段
施工单位检查评估结果
监理建设单位验收结论
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

检
查
结
论

项目专业
技术负责人：
年 月 日
验收结论

监理工程师：
建设单位项目专业技术负责人：
年 月 日

A04
分部（子分部）工程质量验收记录
编号：
工程名称

结构类型

层数

施工单位
项目经理： ：项目技术负责人
分包单位
项目经理： ：项目技术负责人
序号
分项工程名称
检查批数
施工单位检查评估结果
验收意见
1

2

3

4

5

6

7

8

质量控制资料

安全和功能检查（检测）报告

观感质量验收

验
收
单
位
分包单位
项目经理： 日期：
施工单位
项目经理： 日期：
勘察单位
项目负责人： 日期：
设计单位
项目负责人： 日期：
建设单位
项目负责人： 日期：
监理单位
总监理工程师： 日期：

A05
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
编号：
工程名称

结构类型

层数/建筑面积

施工单位

技术负责人

开工日期

项目经理

项目技术负责人

竣工日期

序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共 分部经查 分部符合标准规定
分部

2
质量控制资料核查
共 项，经审查，符合规定 项

3
安全和重要使用功能核查及抽查结果
共核查 项符合规定 项。
共抽查 项，符合规定 项。
经返共解决符合规定 项。

4
观感质量验收
共核查 项符合规定 顶。不符合规定 项。

5
综合验收结论

参与验收单位
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
（公章）

单位（项目）负责人

年 月 日
（公章）

总监理工程师

年 月 日
（公章）

单位负责人

年 月 日
（公章）

单位（项目）负