PIVAS工作作业流程内容.doc

标题审方操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-01文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日审方操作规程一、目标制订审核用药医嘱操作规程，确保静脉用药安全、合理、有效。二、适用范围参与审核工作全部些人员。三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、审方人员严格根据该操作规程进行审核工作。四、程序（一）配置药品退药开启电脑后，首先复核科室医嘱查看是否有配置药退药标签，核实后实施退药并打印退药标签，依据退药标签和对应输液标签用扫描枪扫描查对并减帐，将已调剂好药品放回药架上药盒内，然后把退药标签保留备查；（二）审核负责处方或用药医嘱审核药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确定其正确性、合理性和完整性。关键包含以下内容。1、形式审查：处方或用药医嘱内容应该符合处方管理措施、病例书写基础规范相关要求，书写正确、完整、清楚，无遗漏信息。2、分析判别临床诊疗和所选择药品相符性。3、确定遴选药品品种、规格、给药路径、使用方法、用量正确性和适宜性，预防反复给药。4、确定静脉药品配伍适宜性，分析药品相容性和稳定性。5、确定选择溶媒适宜性。6、确定静脉用药和包装材料适宜性。7、确定药品皮试结果和药品严重或特殊不良反应等关键信息。8、需和医师深入核实任何疑点或未确定内容。（三）对不合理用药医嘱或不符合处方管理措施要求用药医嘱应该立即和处方医师沟通，请临床医生做对应修改，审核药师能够向临床医师提出合理用药提议，但不得私自更改用药医嘱；因病情确需超剂量等特殊用药时，在取得临床医生电话确定并将集体情况统计在超说明书里，请临床医生在确定署名，并以“领配”形式下送至科室自配。对错误用药医嘱又不一样意修改可拒绝调配，并报医务部和药学部门处理。 标 题审方操作规程第2页共2页编 号PIVASSOP01文件性质质量管理操作规程（四）将经过审核用药医嘱进行记帐并打印输液标签，按科室、批次、药品种类、性质分类，放置相对应批次筐，方便调配操作。若打印时发生错误可进行重打。（五）输液标签内容除应该符合相关要求外，还应该注明需要尤其提醒下列事项：1、按要求应该做过敏性试验或一些特殊性质药品输液标签，应该有显著标识；2、药师在摆药准备或调配时需尤其注意事项及提醒性注解，如用药浓度换算、非整瓶（支）使用药品实际用量等；3、临床用药过程中需尤其注意事项，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等。（六）对不合理用药医嘱应进行专册登记，内容包含日期、开嘱医生、不合理现象、原因和提议，定时进行分类汇总、统计分析，将结果反馈给组长方便和病区协调处理。标题调剂操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-02文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日调剂操作规程一、目标制订调剂操作规程，确保调剂正确性。二、适用范围参与调剂全部工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、调剂人员须严格根据该操作规程进行调剂。四、程序（一）汇总调剂 依据汇总发药清单以批次为单位进行调剂，调剂时查对药品名称、规格、数量，并整齐有序地排放在调剂车上，再次查对汇总清单无误签章（字），将已调剂好小推车挂上科室牌送到单标签调剂区，等候调剂。（二）单筐调剂1、从审方区接收已按科室、批次分篮输液标签，调剂前应核查输液标签是否正确，完整并签章。如有错误或不全，应通知审方药师校对纠正，必需时重新打印；2、调剂时遵照“调剂大输液贴签调剂药品成品查对”步骤，进行层层把关，每一道步骤需认真查对批次、液体、药品和标签相一致。3、调剂查对后，按科室、品种有序放置于五层车。（三）药品报损工作：调剂人员将破损药品进行专册登记定时汇总给药品管理人员，立即进行报损。五、注意事项1、贴签时，应将输液标签平整地贴在输液袋有字一面，以确保经过另一面检验澄明度，同时尽可能不要将药品名称、规格、使用期遮住。 标 题调剂操作规程第2页共2页编 号PIVASSOP02文件性质质量管理操作规程2、若所调剂药品有尘埃，应进行清洁后，方可传人净化室； 3、调剂时要认真检验药品使用期，应遵照“近效期先用”标准；4、调剂需皮试药品，应查对药品批号是否相一致；5、调剂时应检验输液澄明度外，还需轻挤输液袋以检验是否有破袋、渗漏；6、在调剂含胰岛素用药医嘱时，胰岛素无需调剂；7、每日应该对用过容器按要求进行整理擦洗、消毒，以备下次使用。标题调剂查对操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-03文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日调剂查对操作规程一、目标制订调剂查对操作规程，确保药品调剂质量，预防差错事故发生。二、适用范围参与调剂核正确全部工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、调剂查对人员须严格根据该操作规程进行调剂查对工作。四、程序1、复核篮和批次相符2、复核临床诊疗和所选择药品相符性；3、复核所调剂药品、规格、数量是否正确，尤其注意一个药品多个厂家和一个药品多个规格情况；4、复核剂量合理性和适宜性即是否剂量不足或超剂量，检验非整瓶（支）药品剂量下是否有下横线显著标识；5、复核给药路径、用药频次合理性和适宜性；6、复核药品相互作用、配伍禁忌；7、复核药品之间、药品和所选择溶媒、药品和包装材料相容性； 8、复核溶媒量适宜性；9、复核需皮试药品时应注意药品批号是否相一致；10、检验大输液澄明度，即是否有混浊、沉淀、变色、异物等，轻挤输液袋，观察有没有破袋及渗漏现象； 标 题调剂查对操作规程第2页共2页编 号PIVASSOP03文件性质质量管理操作规程11、检验输液标签是否平整地贴在输液袋有字一面，以确保经过另一面检验澄明度，是否将药品名称、规格、使用期遮住；12、检验摆药、查对人员署名是否齐全（如有避光药品需配置避光袋）； 标题更衣操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-04文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日更衣操作规程一、目标制订更衣操作规程，规范更衣操作。二、适用范围进入静脉药品配置中心全部些人员。三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、进入静脉药品配置中心人员须严格根据该操作规程进行更衣。四、程序（一）进出静脉药品配置中心1、进出静脉药品配置中心需更换工作服和工作鞋；2、非本中心工作人员未经组长同意，不得私自进入。（二）进入一更室（十万级洁净区）1、换下一般工作服和工作鞋，用六步洗手法洗手消毒并烘干；2、戴好帽子和口罩。（三）进入二更室（万级洁净区）1、更换洁净区专用鞋，穿防静电洁净隔离服； 2、手消毒，先戴一次性薄膜手套，再戴一次性灭菌橡胶手套。（四）离开洁净区1、临时外出：进入二更室依次脱下手套、隔离衣、帽子和口罩放入，一次性用物丢入污物桶内，进入一更室，更换一般工作服和工作鞋，离开洁净区。2、重新进入洁净区时，必需按以更衣要求程序进入洁净区；3、配置结束时，脱下洁净区专用鞋和防静电洁净隔离服应重新清洗，定时消毒；一次性帽子、口罩和手套应扔进污物桶。标题配置操作规程第1页共3页编号PIVAS-SOP-05文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日配置操作规程一、目标制订配置操作规程，规范配置操作，确保成品质量。二、适用范围参与配置全部些人员。三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责； 2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、配置人员须严格根据该操作规程进行配置。四、程序（一）配置前准备1、检验值班人员是否在配置操作前30分钟，按操作规程开启洁净区域、层流洁净工作台空气净化系统和层流洁净工作台紫外线灯，确定其处于正常工作状态。检验开机统计并署名，洁净区域温度应控制在180C-260C，相对湿度在40%-65%，细胞毒药品配置间压力应小于二次更衣室，呈510帕相对负压差，一般药品、营养药品配置间压力应大于二次更衣室，呈510帕相对正压差；2、换鞋、洗手，按更衣操作规程进入洁净区配置间， 75%乙醇无纺布从上到下、从内到外擦拭层流洁净工作台内部各个部位（除具高效过滤器一侧外，其它各部位可使用75%乙醇喷拭）。（二）将载有调剂好药品小推车推至层流洁净工作台周围对应位置；依据病区及药品性质选择对应层流洁净工作台（三）配置前校对：1、成核人员查对批次、药品、规格、数量、剂量等正确性、药品完好性，检验大输液澄明度，检验前三道步骤签章是否齐全，确定无误后签章（如非整支/瓶用量，需在下药品下划线打勾签章，并通知配置人员。2、严格根据“4，6，8”标准（即操作台以100ml 8袋、250ml 6袋、500ml 4袋）放置，将查对好药品一对一摆放于操作台面，方便于配置人员操作、查对。 标 题配置操作规程第2页共3页编 号PIVASSOP05文件性质质量管理操作规程3、帮助配置人员消毒输液袋加药处、安瓿颈或西林瓶塞，并在层流洁净工作台侧壁打开安瓿，应避免对着高效过滤器打开，以防药液喷溅到高效过滤器上；（四）配置操作程序1、依据所抽取药液量选择适宜一次性注射器，检验外包装并将其拆除，将针栓和乳头套顺时针旋转，斜面对刻度和注射器刻度处于同方向，拉动活塞检验其是否有损坏，将注射器垂直放置在层流洁净工作台内侧，用于抽取西林瓶内药液注射器应依据胶塞质量可考虑选择一次性溶药针头；2、安瓿内抽取药液时，注射器针尖斜面应朝下，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，注入输液袋（瓶）中，应轻轻摇匀；若向西林瓶内抽取药液时应使针尖斜面或针头侧孔应退至靠近胶塞处，确保药液抽取洁净；3、溶解西林瓶粉针剂时，用注射器抽取适量溶媒，注入于粉针剂西林瓶内，必需时可轻轻摇动（或置振荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器注入适量空气，利于药液抽出。注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀；溶解安瓿粉针剂时，在往安瓿内加溶媒时应将针尖靠壁并缓缓加入，以防因快速冲入溶媒造成药粉飞扬；4、配置结束后，再次查对输液标签和所配置药品名称、规格、用量相一致，并检验成品澄明度，正确无误后将成品放入成品篮立即外传预防积压，空西林瓶、空安瓿、注射器放入指定回收桶内。5、每批配置完成后，应立即清场。不留和下批输液配置无关药品、余液、注射器和其它物品。（五）天天配置完成后，进行根本清场消毒处理。（六）配置注意事项1、不得采取交叉配置步骤；2、注射器每配8袋液体立即更换，定时用酒精消毒手套。每60分钟更换手套（细胞毒性药品每30分钟更换）操作中如有手套破损或玷污需立即更换；3、打开安瓿前先轻弹瓶颈使沾在瓶颈上药粉或药液落入瓶底4、不能朝人方向打开安瓿，以免伤到人；5、每次抽取药液量不宜超出注射器容积3/4，以防活塞拔出造成药液泄漏；6、抽取药液后应立即将针头竖立起来以免药液流出；7、在调整药量或排气时应回抽后再排以降低残留在针梗内药液量，且应在空安瓿内或套上；针帽后操作避免药液排入空气中；8、抽取多瓶西林瓶药粉时，可将所需溶媒平均分别注入各瓶内，待药粉溶解后，再抽取，也可将所需溶媒先注入其中一瓶内，待药粉溶解后，立即抽取，然后再一一处理其它瓶 标 题配置操作规程第3页共3页编 号PIVASSOP05文件性质质量管理操作规程药粉；后者方法能降低穿刺次数，尤其适适用于易溶药；9、配置过程中，若针尖或针梗碰到手套等地方时，更换针头；10、抽取公用溶媒时，务必使用未使用过注射器；11、配置药品，如非整支（瓶）用量，操作人员在数量后打“”、盖章；12、若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液，必需严格依据药品说明书要求和药品性质按一定次序加入；对全静脉营养液和一些特殊药品配置，应制订相关配置操作规程；13、配置过程中，若输液出现异常或对药品配伍、操作程序等有疑点时应停止配置，汇报审核人员查明原因，必需时和临床医师协商调整用药医嘱；发生配置错误应立即纠正，重新配置并向组长汇报；14、不影响质量情况下，节余药品需标识“抽取毫升数/注入毫升数”、时间、溶媒，按药品说明书要求规范存放，需冷藏药品立即置于冷藏柜内，缩短该药在室温下存放时间；15、调配操作细胞毒性药品注意事项：（1）细胞毒性药品调配应该重视操作者职业防护，调配时应该拉下生物安全柜防护玻璃，前窗玻璃不可高于安全警戒线，以确保负压（2）细胞毒性药品调配完成后，必需将留有危害药品西林瓶、安瓿等单独置于适宜包装中，和成品输液及备份输液标签一并送出，以供核查；（3）调配细胞毒性药品用过一次性注射器、手套、口罩及检验后西林瓶、安瓿等废弃物，按要求由本医疗机构统一处理；（4）细胞毒性药品溢出处理按摄影关要求实施。标题成品查对操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-06文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日成品查对操作规程一、目标制订成品查对操作规程，预防差错事故发生，确保成品质量，确保静脉用药安全、合理、有效。二、适用范围参与成品核正确全部工作人员三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、成品查对人员须严格根据该操作规程进行成品查对。四、程序1、检验输液袋（瓶）有没有裂纹，输液应无沉淀、变色、异物等；2、进行挤压试验，观察输液袋有没有渗漏现象，尤其是加药处；3、查对液体和标签相一致，非整支（瓶）药品（液体）是否打勾双签章；4、各岗位操作人员署名齐全，确定无误后查对者签章；5、核查完成后，按科室分篮、扫描、装箱，并打印输液配置汇总单。标题运输和交接操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-07文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日运输和交接操作规程一、目标制订运输和交接操作规程，确保成品立即、正确送达病区。二、适用范围运输人员和病区接收护士。三、 责任1、组长总责制、操作者对该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、运输人员严格根据该操作规程运输和交接。四、程序1、运输工人将运输车送达病区护理站，由病区接收护士打开箱子，逐袋进行扫描，检验有没有漏液，确定和输液配置汇总单上数量相一致，署名。2、当成品数量和输液配置汇总单数据不一致，运输人员须立即联络成核人员，根据成核人员反馈意见进行接收。 3、接收护士在接收后半小时内，应对成品深入查对检验，查对病区、床号等患者信息是否正确，检验成品澄明度，是否有沉淀、变色、玻璃屑等，若有问题应立即和静配中心联络，超出半小时，则由病区负担责任；4、运输人员应检验接收护士在输液配置汇总单上所签收内容是否填写完整无误，将输液配置汇总单收回，运输完成后交至审核人员。标题水平层流台操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-07文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日水平层流台操作规程一、目标要求物品在水平层流台正确放置和操作，确保水平层流台正常工作，成品不被微粒或其它微生物污染，确保成品输液质量。二、适用范围参与配置一般药品和全静脉营养液工作人员。三、 责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施， 3、配置人员须严格根据该操作规程进行配置一般药品和全静脉营养液。四、程序（一）工作原理从水平层流台吹出来空气是经过高效过滤器过滤，可过滤99.99%0.3um以上微粒，并确保空气流向及流速。用于静脉用药配置操作水平层流台进风口应处于工作台顶部，可确保最高洁净空气优异入工作台，工作台下部支撑部分可确保空气流通。这类水平层流台只能用于配置对工作人员无伤害药品，如：电解质类药品、全静脉营养液等。（二） 清洁和消毒1、操作前开启紫外线灯消毒，30分钟关闭紫外线灯开启风机， 75%乙醇擦拭水平层流台顶部、两侧及台面，次序从上到下、从内到外进行清毒（除具高效过滤器一侧外，其它各部位可使用75%乙醇喷拭），然后打开照明灯后方可配置；2、在配置过程中，每完成一份成品输液配置后，应清理操作台上废弃物，必需时用灭菌注射用水擦拭，再用75%乙醇消毒台面；3、天天操作结束后，应根本清场，先用灭菌注射用水清洁，再用75%乙醇擦清毒。 标 题水平层流台操作规程第2页共2页编 号PIVASSOP07文件性质质量管理操作规程五、操作和注意事项1、水平层流台开启半小时后方可进行静脉用药配置；2、应该尽可能避免操作台上摆放过多物品，较大物品之间摆放距离宜约为15厘米；小件物品之间摆放距离约为5厘米，严格遵守“4，6，8”标准；3、水平层流台上无菌物品应确保第一时间洁净空气从其流过，即物品和高效过滤器之间应无任何物阻碍，也称“开放窗口”；4、避免把物体过于靠近高效过滤器，不能在水平层流台前方回风槽进行操作，以免遮挡出（入）风口，全部操作应在工作区内进行，随时保持“开放窗口”；5、避免任何液体物质溅入高效过滤器，高效过滤器一旦被弄湿，很轻易产生破损及滋生霉菌；6、避免在洁净间内猛烈动作，避免大声喧哗，应该严格遵守无菌操作规则。7、水平层流台可分为3个区域：（1）内区，最靠近高效过滤器区域，距离高效过滤器10-15厘米，适宜放置已打开安瓿和其它部分已开包无菌物品；（2）即工作台中央部位，离水平层流台10-15厘米，全部配置操作应在此区域完成；（3）外区，从台边到15-20厘米距离区域，可用来放置有外包装注射器及其它带外包装物体（应尽可能不放或少放）8、安瓿用砂轮切割西林瓶注射孔盖子打开后，需75%乙醇喷拭消毒，去除微粒，打开安瓿方向应远离高效过滤器；9、水平层流台每个月应做一次动态浮游菌监测，方法：将培养皿打开，放置在操作台上半小时，封盖后进行细菌培养，菌落计数；六、每十二个月应对水平层流台进行各项参数检测，以确保水平层流台运行质量，并保留检测汇报。标题生物安全柜操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-08文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日生物安全柜操作规程一、目标1、确保成品不被微粒或其它微生物污染，确保成品输液质量；2、制订正确操作方法以保护操作人员和周围环境免受细胞毒药品药液或蒸气伤害。二、适用范围参与配置细胞毒药品工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、工作人员须严格根据该操作规程进行配置细胞毒药品。四、程序（一）工作原理生物安全柜属于垂直层流台，经过层流台顶部高效过滤器，能够过滤99.99%0.3m以上微粒，使操作空间形成局部100级洁净环境，而且经过工作台面四面散流孔回风形成相对负压。所以，不应有任何物体阻挡散流孔，包含手臂等，用于配置细胞毒药品生物安全柜，应加装活性炭过滤器用于过滤排出有害气体。（二）清洁和消毒1操作前开启紫外线消毒，30分钟后关闭紫外线灯，关闭前窗至18cm安全线处，开启风机，配置前 75%乙醇擦拭水平层流台顶部、两侧及台面，次序从上到下、从内到外进行清毒（除具高效过滤器一侧外，其它各部位可使用75%乙醇喷拭），然后打开照明灯后方可配置；2、在配置过程中，每完成一份成品输液配置后，应清理操作台上废弃物，必需时用灭菌注射用水擦拭，再用75%酒精消毒台面。 标 题生物安全柜操作规程第2页共2页编 号PIVASSOP08文件性质质量管理操作规程3、天天操作结束后，应该根本清场，先用灭菌注射用水清洁，再用75%酒精擦拭消毒。4、天天操作结束打开回风槽道外盖，先用灭菌注射用水清洁回风槽道，再用75%酒精擦拭消毒。五、操作和注意事项1、用75%酒精擦拭生物安全柜顶部、两侧及台面，次序从上到下，从里到外进行消毒，然后打开照明灯后方可进行配置。2、应该尽可能避免操作台上摆放过多物品，较大物品之间摆放距离宜约为15厘米；小件物品之间摆放距离约为5厘米，严格遵守“4，6，8”标准；3、生物安全柜上无菌物品应确保第一时间洁净空气从其流过，即物品和高效过滤器之间应无任何物阻碍，也称“开放窗口”；4、避免把物体过于靠近高效过滤器，不能在水平层流台前方回风槽进行操作，以免遮挡出（入）风口，全部操作应在工作区内进行，随时保持“开放窗口”；5、避免任何液体物质溅入高效过滤器，高效过滤器一旦被弄湿，很轻易产生破损及滋生霉菌；6、全部静脉药品配置必需在离工作台外缘20cm，内缘8-10cm，并离台面最少10 cm区域内进行。7、配置时前窗不可高过安全警戒线，不然操作区域内不能确保负压，会造成药品气雾外散，对工作人员造成伤害或污染洁净间。8、生物安全柜回风道应定时用灭菌注射用水擦拭清洁后，再有75%酒精消毒。9、生物安全柜每个月应做一次沉降菌监测。方法：将培养皿打开，放置在操作台上半小时，封盖后进行细菌培养，菌落计数。10、生物安全柜应依据自动监测指示，立即更换过滤器活性炭。五、每十二个月应对生物安全柜进行各项参数检测，以确保生物安全柜运行质量，并保留检测汇报。标题细胞毒药品溢出处理操规程第1页共3页编号PIVAS-SOP-09文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日细胞毒药品溢出处理操作规程一、目标制订细胞毒药品溢出处理操作规程二、适用范围静脉药品配置中心全部工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、工作人员须严格根据该操作规程对细胞毒药品溢出进行处理。四、程序（一）、溢出包1、在全部细胞毒药品准备、配发、施用、运输和丢掷地方全部应准备有溢出包2、包中物件应有：1）一件由无渗透性纤维织成有袖制服。2）一双鞋套。3）两副乳胶手套。4）一副备用乳胶手套。5）一副化学防溅眼镜。6）一个再呼吸口罩。7）一个一次性灰尘盘（搜集碎玻璃）。8）一个塑料小苕帚（将碎物或其它物质扫入盘中）。9）两块塑料后面吸收手巾。10）250ml和1Lspill-control pillow 标 题细胞毒药品溢出处理操作规程第2页共3页编 号PIVASSOP09文件性质质量管理操作规程11）两块一次性海绵（一块擦处溢出液体，一块擦洗溢出物除去后地板等）。12）一个装尖锐物容器，两个大、厚一次性垃圾袋。（二）、小量溢出处理1、小量溢出是指在安全生物柜以外体积小于等于5ml或剂量小于等于5mg溢出。2、正确评定暴露在有溢出物环境中每一个人。假如有些人皮肤或衣服直接接触到药品，立即用肥皂和清水清洗被污染皮肤。3、受训人员应立即清除掉溢出小量药品。1）穿好制服，戴上两副无粉末乳胶手套，戴上面罩。2）假如溢出药品会产生气化，则需要戴上呼吸器。3）液体应用吸收性织物布块吸去和擦去，固体应用湿吸收性织物布块擦去。4）用小铲子将玻璃碎片捡起并放入防刺容器中。5）防刺容器、擦布、吸收垫子和其它被污染物品全部应丢置于专门预防细胞毒药品垃圾袋中。6）药品溢出地方清洁剂反复清洗三遍，再用清水洗净。7）凡要反复使用物品应该由受训过人员在穿戴好个人防护器材条件下用清洁剂清洗两边，再用清水洗净。8）放有细胞毒药品污染物垃圾袋应封口，再放入另一个预防细胞毒废物垃圾袋中，全部参与清除溢出物人员防护制服应丢置在外面垃圾袋中。9）外面垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废物专用一次性防刺容器中。10）统计下以下信息：a、药品名称，大约溢出量；b、溢出怎样发生；c、处理溢出过程国；d、暴露于溢出环境中职员及其它人员；e、通知相关人员注意药品溢出。三、大量溢出处理1、大量溢出是指在安全生物柜以外体积大于5ml或剂量大于5mg溢出。2、正确评定暴露在溢出物环境中每一个人。假如有些人皮肤或衣服直接接触到药品，立即用肥皂和清水清洗被污染皮肤。 标 题细胞毒药品溢出处理操作规程第3页共3页编 号PIVASSOP01文件性质质量管理操作规程3、当大量药品溢出发生，溢出地点应被隔离出来，应有明确标识提醒该处有药品溢出。4、大量细胞毒药品溢出必需由受过培训人员清除。标题全静脉营养液操作规程第1页共3页编号PIVAS-SOP-10文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日全静脉营养液操作规程一、目标制订全静脉营养液配置操作规程，确保成品质量。二、适用范围参与配置工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、配置人员须严格根据该操作规程进行配置全静脉营养液。四、程序（一）配置前准备1、备物：药品：按输液标签调剂药品，通常含氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素等成份。物品：75%乙醇，砂轮，50ml、10ml注射器各2副，一次性静脉营养输液袋一个。2、75%洒精擦层流台面。3、严格检验药品外包装情况、药液澄清度及静脉营养输液袋使用期、外包装、输液管道是否密闭，有没有破损。 （二）配置步骤1、查对所调剂药品是否和输液标签上药品是否一致。2、选择适宜营养袋，检验关闭输液诊疗口。3、75%乙醇消毒西林瓶口和安瓿瓶颈；4、多个微量元素优先加入氨基酸注射液；5、电解质（K+、Na+、Mg2+、Ca2+等） 优先加入氨基酸注射液中，也可加入葡萄糖注射液中，充足混匀，避免局部浓度过高； 标 题全静脉营养液操作规程第2页共3页编 号PIVASSOP10文件性质质量管理操作规程6、丙氨酰谷氨酰胺、门冬氨酸鸟胺酸、精氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中；7、胰岛素、磷制剂（格列福斯、复合磷酸氢钾）加入葡萄糖注射液中；8、水溶性维生素需先用脂溶性维生素溶解后加入脂肪乳中；9、其它成份如复方维生素B4、辅酶A、复合辅酶、三磷酸腺苷二钠氯化镁、三磷酸腺苷、二丁酰环磷腺苷钙等优先加入葡萄糖注射液中，也可加入氨基酸注射液中；10、将氨基酸注射液和葡萄糖注射液输入袋内进行混合，最终输入脂肪乳进行混合；11、混合完成后，排气，保留约20cm输液管道留样，锁紧静脉营养输液袋输入口，盖帽，然后翻转全静脉营养袋，使里面各组份充足混均并挤压静脉营养数液袋，观察是否有液体渗出；12、查对输液标签上药品是否和空安瓿、空林瓶一致，然后签章或署名；13、留样品用保鲜袋打包后冷藏放置48小时备查。五、注意事项1、药品深度（1）1L液体中最多只能加6支10% NaCl，静脉营养输液袋中有1瓶5%GNS（500ml），最多加1.5支10% NaCl。（2）1L液体中最多只能加3支10% KCl。（3）1L液体中最多只能加3ml25% MgSo4。（4）1L液体中最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙。（5）葡萄糖、氨基酸最好百分比为1：1或1：2。（6）混合液中葡萄糖最终浓度为023%，有利于混合液稳定。2、保留（1）避光：不加脂肪乳剂静脉营养输液袋尤其要注意避光。（2）TPN最好是现配现用。国产聚氯乙烯（PVC）口袋，更应于24h内输完，最多不能超出48h，而且应于4状态下保留。 标 题全静脉营养液操作规程第3页共3页编 号PIVASSOP10文件性质质量管理操作规程3、其它（1）钙制剂（10%葡萄糖酸钙注射液）和磷制剂（格列福斯、复合磷酸氢钾）会形成磷酸氢钙沉淀，和硫酸镁会形成硫酸钙沉淀，故钙制剂和磷制剂、钙制剂和硫酸镁不能同时出现在同一全静脉营养液医嘱里；（2）复合辅酶辅料含葡萄糖酸钙，故不能和复合磷酸氢钾、硫酸镁直接混合；（3）每加完一个药全部需立即查对澄明度，以防有色物质加入后影响检验；（4）非整支药品先取量加入，在药品下划线打勾双签章。（5）全部操作均在水平层流台进行，严格遵守无菌操作技术和保持处于“开放窗口”标题静脉用药调配所需药品和物料领用规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-11文件性质质量管理-操作规程制订人及制订日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药品配置中心同意人及同意日期修改日期06月20日 静脉用药调配所需药品和物料领用规程一、目标制订静脉用药调配所需药品和物料领用规程，确保药品供给和质量。二、适用范围药品、物料请领、保管和养护应该有专员负责。三、责任1、组长总责制、操作者对实施该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程实施，检验实施情况；3、责任人员须严格根据该操作规程进行配置静脉用药调配所需药品和物料领用。四、程序（一）药品请领：1、静脉用药调配中心（室）药品请领应该依据每日消耗量，填写药品请领单，定时向药库请领，药品请领单应该有责任人或指定人员署名；2、静脉用药调配中心（室）不得调剂静脉用药调配以外处方；3、静脉用药调配中心（室）不得直接对外采购药品，所需药品一律由药学部门药品科（库）统一采购供给。（二）药品验收：1、负责二级药库管理药师应该依据药品质量标准、请领单、发药凭证和实物逐项查对，包含品名、规格、数量及使用期是否正确，药品标签和包装是否整齐、完好，查对合格后，分类放置于对应固定货位，并在发药凭证上署名；2、凡对药品质量有质疑、药品规格数量不符、药品过期或有破损等，应该立即和药品科（库）沟通，退药或更换，并做好统计。（三）药品储存管理和养护：1、药库应该洁净、整齐，地面平整、干燥，门和通道宽度应该便于搬运药品和符合防火安全要求；药品储存应该按“分区分类、货位编号”方法进行定位存放，按药品性质分类集中存放；对高危药品应设置显著警示标志；并应该做好药库温湿度监测和统计； 标 题静脉用药调配所需药品和物料领用规程第2页共2页编 号PIVASSOP11文件性质质量管理操作规程2、药库含有确保药品和物料储存要求温湿度条件：常温区域1030，阴凉区域不高于20，冷藏区域28，库房相对湿度4065；3、药品堆码和散热或供暖设施间距大于30厘米，距离墙壁间距不少于20厘米，距离房顶及地面间距大于10厘米；4、规范药品堆垛和搬运操作，遵守药品外包装图示标志要求，不得倒置存放；5、每种药品应该按批号及使用期远近依次或分开堆码并有显著标志，遵照“先产先用”、“优异先用”、“近期先用”和按批号发药使用标准；6、对不合格药品确实定、报损、销毁等应该有规范制度和统计。（四）已建立医院信息系统医疗机构，应该建立电子药品信息管理系统，药品存量应该和一级库建立电子网络传输联络，加强药品成本核实和账务管理制度。（五）静脉用药调配中心（室）所用药品应该做到每个月清点，账物相符，如有不符应该立即查明原因。（六）注射器和注射针头等物料领用、管理应该按本规范相关要求和参考药品请领、验收管理措施实施，并应该和药品分开存放。