MIBISPECTCT在甲旁亢中的应用讲义.ppt

MIBISPECTCT在甲旁亢中在甲旁亢中的应用的应用甲状旁腺功能亢进症简称甲旁亢，是由于甲状旁腺增生，腺瘤或腺癌分泌过多的甲状旁腺激素(Parathyroid hormone PTH)或相关肽，导致高血钙、低血磷，高尿钙、磷、镁。临床以骨受损，肾结石为主要表现，常伴有囊肿，消化系统等症状。根据病因可分为原发性和继发性甲旁亢。原发性甲旁亢发病机理 1 1、该病病因目前尚未完全明确、该病病因目前尚未完全明确 2 2、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传 3 3、有的病人可能与放射线照射有关、有的病人可能与放射线照射有关 4 4、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现:甲状旁腺单个腺瘤甲状旁腺单个腺瘤 80%80%甲状旁腺增生甲状旁腺增生 15%15%左右左右 甲状旁腺癌甲状旁腺癌 2%2%甲状旁腺腺瘤病理表现：1 1、单侧为主，可合并增生。单侧为主，可合并增生。2 2、大小不一，小者以毫米计，大者可达到数大小不一，小者以毫米计，大者可达到数厘米，可藏于正常腺组织中厘米，可藏于正常腺组织中 3 3、多为深色主细胞瘤或透明色主细胞瘤，混多为深色主细胞瘤或透明色主细胞瘤，混合型较多。嗜酸性细胞瘤少见合型较多。嗜酸性细胞瘤少见 4 4、部位多在甲状旁腺，少数在甲状腺、气管沟、部位多在甲状旁腺，少数在甲状腺、气管沟间、颈动脉旁、肠管后或胸腺附近间、颈动脉旁、肠管后或胸腺附近 甲状旁腺腺瘤遗传因素：1 1、11q1211q121313染色体缺失染色体缺失 约占约占25%25%这一基因的丢失也是这一基因的丢失也是型多发性内分泌腺瘤型多发性内分泌腺瘤(MEN1)(MEN1)中甲中甲状旁腺状旁腺垂体以及胰腺肿瘤的发病原因垂体以及胰腺肿瘤的发病原因 2 2、1p32pter1p32pter等位基因丢失等位基因丢失 约占约占40%40%3 3、1111号染色体号染色体PRAD1PRAD1基因片段重排基因片段重排 约占约占4%4%导致甲状旁腺导致甲状旁腺PRAD1PRAD1基因明显过度表达。基因明显过度表达。PRAD1PRAD1基因编码基因编码一种细胞周期调节蛋白一种细胞周期调节蛋白cyclinDcyclinD，正常情况下，正常情况下cyclinDcyclinD在细胞周在细胞周期期G1G1期高水平表达，从而使细胞进入有丝分裂期，期高水平表达，从而使细胞进入有丝分裂期，cylinDcylinD的过度的过度表达影响甲状旁腺细胞周期的调节导致异常增生。表达影响甲状旁腺细胞周期的调节导致异常增生。甲状旁腺增生甲状旁腺增生是多发性内分泌腺瘤（甲状旁腺增生是多发性内分泌腺瘤（MEN1MEN1MEN2AMEN2A）以）以及孤立家族性甲状旁腺机能亢进症的一部分，它被看作为及孤立家族性甲状旁腺机能亢进症的一部分，它被看作为细胞数量的多克隆扩增；细胞数量的多克隆扩增；MEN1 MEN1：是由于：是由于MENINMENIN基因的一个等位点缺失，体细基因的一个等位点缺失，体细 胞突变导致其它等位基因功能丢失，从而使与这一胞突变导致其它等位基因功能丢失，从而使与这一 基因相关的多个内分泌组织产生腺瘤。基因相关的多个内分泌组织产生腺瘤。MEN2 MEN2：是腺体的：是腺体的RETRET原癌基因突变的结果。原癌基因突变的结果。RET RET原癌基因位于第原癌基因位于第1010号染色体中心粒周顶端区号染色体中心粒周顶端区 域，域，RETRET是一种偶联酪氨酸激酶的蛋白质，它构成是一种偶联酪氨酸激酶的蛋白质，它构成 了源于胶质细胞株亲神经因子受体的一段跨膜区了源于胶质细胞株亲神经因子受体的一段跨膜区 域。域。非甲状旁腺肿瘤 甲旁亢可同时伴有或先后发生胰岛胃泌素瘤胰岛素瘤垂体前叶泌ACTH瘤泌GH瘤（MEA型）或甲状腺髓样癌嗜铬细胞瘤(MEA型)。极个别还可伴有马凡氏综合症结节性硬化症多发性神经纤维瘤或其它APUD细胞系统肿瘤，临床上应予注意并予鉴别。继发性甲旁亢 一切引起低血钙或高血磷的疾病均能刺激PTH的合成和分泌增多，导致甲状旁腺腺体增生肥大，引发继发性甲旁亢。常见的低血钙或高血磷的疾病肾脏疾病肠道吸收功能受损的疾病骨质疏松症摄入不足 临临 床床 表表 现现 高钙血症的表现 精神神经表现：失眠失眠烦躁、记忆力减退，反应迟钝，或剧烦躁、记忆力减退，反应迟钝，或剧烈的头痛，血钙大于烈的头痛，血钙大于3.75mmol/L3.75mmol/L时可出现代谢性时可出现代谢性昏迷昏迷 消化道表现：血清钙大于血清钙大于3mmol/L3mmol/L时，由于消化道平滑肌时，由于消化道平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱张力下降，胃肠蠕动减弱 心血管表现：典型的心电图改变为典型的心电图改变为Q-TQ-T间期缩短间期缩短 高钙血症的表现运动系统表现：近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复也难恢复 泌尿系统表现：高钙血症可抑制高钙血症可抑制ADHADH对远端肾小管水重吸收对远端肾小管水重吸收的作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚的作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；至尿崩症；由于由于PTHPTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。尿系统感染及发生肾功能不全。骨骼病变 广泛的骨关节疼痛：下肢和腰部全身 严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等。骨骼病变的程度 骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高为甲旁亢出现最早和特异性最高的的X X线征象线征象 全身性骨质疏松：骨囊肿：此表现可为原发性甲状旁腺功能亢进症此表现可为原发性甲状旁腺功能亢进症的唯一表现。的唯一表现。棕色瘤或破骨细胞瘤：病理性骨折：甲旁亢性肾脏病变 影响肾小管的浓缩功能影响肾小管的浓缩功能尿钙、尿磷排泄量增多尿钙、尿磷排泄量增多多多尿、多饮尿、多饮多发性肾脏或输尿管结石多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙，其它原因的结石则为纯草酸或的结石构成可均为磷酸钙，其它原因的结石则为纯草酸或草酸、磷酸盐混合性的。近年来肾结石的发生率较低，仅草酸、磷酸盐混合性的。近年来肾结石的发生率较低，仅101025%25%。肾钙化肾钙化：多为双侧广泛性，腹部多为双侧广泛性，腹部X X线平片上为微小的钙化，线平片上为微小的钙化，部位多位于肾锥体和髓质区域，这与钙在肾小管上皮的沉部位多位于肾锥体和髓质区域，这与钙在肾小管上皮的沉积有关，积有关，肾功能减退肾功能减退：有三分之一的患者有不同程度的肾功能障有三分之一的患者有不同程度的肾功能障碍碍 其它病变软组织钙化：软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。特异性关节疼痛。皮肤钙盐沉积：皮肤钙盐沉积：可引起皮肤瘙痒。可引起皮肤瘙痒。高血压：高血压：发生率可达发生率可达50%50%，可能与肾功能减退有，可能与肾功能减退有关，但治愈甲旁亢不能完全缓解高血压。关，但治愈甲旁亢不能完全缓解高血压。贫血：贫血：重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化所致。所致。胆石症：胆石症：胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引起梗阻胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引起梗阻性黄疸。性黄疸。特殊类型临床表现 血钙正常的原发性甲旁亢血钙正常的原发性甲旁亢 血清总钙正常，但离子钙升高，病情较轻，血清总钙正常，但离子钙升高，病情较轻，可由于合并佝偻病或骨软化症，故血钙正常。可由于合并佝偻病或骨软化症，故血钙正常。多发性内分泌肿瘤综合症（多发性内分泌肿瘤综合症（MEAMEA）MEA-I MEA-I型中有型中有4/54/5患者，患者，MEA-IIMEA-II型中有型中有1/31/3的患的患者伴有甲状旁腺腺瘤或增生，除具有者伴有甲状旁腺腺瘤或增生，除具有PTH.PTH.过多所过多所制所致的病理改变外，同时可具有相应的其他内制所致的病理改变外，同时可具有相应的其他内分泌腺瘤所分泌过多激素的病理改变。分泌腺瘤所分泌过多激素的病理改变。特殊类型临床表现原发性甲旁亢合并妊娠 此种情况可使高血钙缓解，但羊水中总钙升此种情况可使高血钙缓解，但羊水中总钙升高，新生儿易低钙性抽搐，死亡率较高及加重病高，新生儿易低钙性抽搐，死亡率较高及加重病情导致高血钙危象的发生情导致高血钙危象的发生甲旁亢高血钙危象甲旁亢 诱因：恶性甲旁腺瘤，肾脏损害或高热、脱诱因：恶性甲旁腺瘤，肾脏损害或高热、脱水、手术创伤或过度挤压甲旁腺水、手术创伤或过度挤压甲旁腺 症状：病情急剧恶化，恶心、呕吐、烦渴多症状：病情急剧恶化，恶心、呕吐、烦渴多尿、脱水、低血压、嗜睡、昏迷、心律失常，肾尿、脱水、低血压、嗜睡、昏迷、心律失常，肾衰而致命。衰而致命。实验室检查 血钙升高：正常成人血清钙 2.102.63mmol/L 2.65mmol/L 偏高 2.75mmol/L 高钙血症血整分子PTH（iPTH）升高：iPTH水平升高或高限水平，即可确诊为原发性甲旁亢 实验室检查尿钙：肾钙阈值 1.752mmol/L 每天钙摄入量为1000mg时，24小时尿钙排泄量上限为每公斤体重0.1mmol 若低钙(400mg/天)和低钠(100mmol/天)饮食，24小时尿钙上限为5mmol钙排泄分数(FECa)：FECa=UCa/PCa/UCr/PCr FECa1.45mmol/L 高血磷 0.87mmol/L 低血磷肾功能测定：肾功能本身也影响血清离子钙浓度、iPTH水平等，肾小球滤过率与这二者之间呈负相关。实验室检查骨转换生化测定 骨吸收指标：血清（浆）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap 骨形成指标：血OC、ALP、PICP 恶性肿瘤相关性高钙血症：骨吸收与骨形成脱偶联，即骨吸收骨形成影像学检查 X线检查：颈部及纵隔CT：核磁共振成像(MRI)：颈部超声检查：放射性同位素检查：骨矿物质密度测定：超声在甲旁亢中的应用优点：敏感度高、无电离辐射、价格便宜、科重复性强。对于合并有甲状腺病变尤其是恶性病变者有特殊价值，基层医院应用较广泛。缺点：对气管后及纵膈内的甲状旁腺探查能力较差。超声结果只能提供较为模糊的解剖定位。甲状腺内结节尤其是厚突结节容易被误诊为甲状旁腺病变。超声检测结果与操作者水平及经验技术有关。CT及MRI在甲旁亢中的应用CT：由于甲状旁腺组织与邻近组织相近，且甲状旁腺本身体积较小，位置多变，故CT得探测灵敏度较低，即使CT增强扫描或三维重建，灵敏度依旧不能让人满意。MRI：有学者肯定MRI认为利用压脂序列可以很好的显示甲状旁腺与周围组织的毗邻关系，从而将多个密集的甲状旁腺病灶检测出来。但其特异性较低，图像采集时间长，检查费用高，不作为甲旁亢影像检查的首要推荐。核医学在甲旁亢中得应用核医学是甲状旁腺功能亢进的传统检测手段之一，由于较201TlCl拥有较高的甲状旁腺的摄取，较低的辐射剂量以及更方便的获取途径，99mTc-MIBI成为近年来最常用的甲状旁腺显像剂，可以进行单核素显像，也可以根据不同的显像方法联合其他核素进行双核素显像。99mTc-MIBI SPECT/CT在甲旁亢中的应用显像方法：双实相法、减影法及显像方法：双实相法、减影法及SPECT/CTSPECT/CT断层融合断层融合显像原理：显像原理：MIBIMIBI为单价亲脂性阳离子化合物，容易通过细胞为单价亲脂性阳离子化合物，容易通过细胞膜被动扩散进入功能亢进的甲状旁腺细胞内，然后浓聚于膜被动扩散进入功能亢进的甲状旁腺细胞内，然后浓聚于线粒体中，从而进行显像。但线粒体中，从而进行显像。但MIBIMIBI在甲状旁腺中的摄取和在甲状旁腺中的摄取和洗脱速度受到诸多因素的影响，进一步影响到甲状旁腺的洗脱速度受到诸多因素的影响，进一步影响到甲状旁腺的检出率。检出率。99mTc-MIBI双时相法99mTc-MIBI99mTc-MIBI双时相法的显像原理是利用功能亢进或双时相法的显像原理是利用功能亢进或增生的甲状旁腺组织细胞内汉有丰富的线粒体增生的甲状旁腺组织细胞内汉有丰富的线粒体（特别是其中的嗜氧细胞），代谢率高，血供（特别是其中的嗜氧细胞），代谢率高，血供丰富，促使丰富，促使MIBIMIBI在细胞内聚集并滞留，而在正在细胞内聚集并滞留，而在正常的甲状腺组织中洗脱较快，从而使功能亢进常的甲状腺组织中洗脱较快，从而使功能亢进的甲状旁腺病灶显影。的甲状旁腺病灶显影。MIBIMIBI双时相法技术操作简单，应用广泛，一般双时相法技术操作简单，应用广泛，一般MIBIMIBI双实相法显像的灵敏度为双实相法显像的灵敏度为65%-95%65%-95%。99mTc-MIBI双时相法99mTc-MIBI双时相法延迟显像中，患者甲状旁腺对MIBI的摄取与甲状旁腺体积及血清PTH值有关。所以有学者应用ROI技术测定T/NT来提高平面显像的灵敏度。在多腺性疾病中，由于病灶一般功能相对较低，故MIBI在多腺性疾病中得检测敏感度较低。99mTc-MIBI/99mTcO4-减影法99mTc-MIBI/99mTcO4-99mTc-MIBI/99mTcO4-减影法是利用减影法是利用MIBIMIBI可以同时可以同时被甲状旁腺和甲状腺组织摄取，而被甲状旁腺和甲状腺组织摄取，而99mTcO4-99mTcO4-只被只被甲状腺组织摄取的原理，分别进行甲状旁腺显像，甲状腺组织摄取的原理，分别进行甲状旁腺显像，并进行两者的图像对比，从而识别甲状旁腺病灶并进行两者的图像对比，从而识别甲状旁腺病灶组织。有学者认为减影法较双实相法具有较高的组织。有学者认为减影法较双实相法具有较高的敏感度和特异度。敏感度和特异度。有学者认为减影法在有学者认为减影法在1 1小时内就可以结束检查，节约小时内就可以结束检查，节约了检查时间，也增加了病人和临床医生的依从性，了检查时间，也增加了病人和临床医生的依从性，但双核素的坚硬显像病人需要接受较高的辐射，但双核素的坚硬显像病人需要接受较高的辐射，图像质量也欠佳，且二次成像容易导致移动伪影，图像质量也欠佳，且二次成像容易导致移动伪影，并且甲状腺结节浓聚灶或缺损灶可能导致减影无并且甲状腺结节浓聚灶或缺损灶可能导致减影无效效。有些学者认为双时相法和减影法应该结合起来，认为99mTcO4-应该在MIBI双时相的延迟显像之后进行，这样既能完成双实相的采集，也能完成SPECT断层，而对99mTcO4-无任何影响，但这样增加了病人的辐射剂量、检查费用和检查时间，也大大增加了工作人员的工作量和职业辐射。99mTc-MIBI SPECT/CT断层融合随着SPECT/CT的发展，将SPECT和CT的两种图像通体位采集，避免了体位变动，从而使功能图像和解剖图像融合，不仅可以检测病灶的功能状态，而且可以得到精确的解剖定位。另外，CT可以对SPECT图像进行衰减校正，提高了图像质量。并且SPECT/CT断层融合技术可以进行矢状位的图像重建，尤其是甲状腺内型和异位的甲状旁腺精确定位。近年来，MIBI双实相显像和MIBI SPECT/CT断层融合显像相结合成为甲状旁腺显影的主要手段，但目前关于MIBI注射后何时进行延迟显像并无统一标准，选择早期相还是延迟相行SPECT/CT断层融合亦未达成共识。何时适合进行融合或延迟显像或与甲状旁腺的病理分型及功能状态有关。早期相和延迟相均进行断层融合可以提高甲状旁腺病灶检出的敏感性和准确率，但病人受到的辐射会有所增加。MIBI在甲状旁腺检查中的影响因素MIBI在甲状旁腺组织中得摄取及滞留情况与病灶体积、病理类型、嗜酸性线粒体含量、生化指标（血清PTH、血钙）、病灶血流等有关。另外，是否合并有甲状腺结节、既往是否有过颈部手术史、是否存在颈部淋巴结炎症或其它颈胸部肿瘤病灶在一定程度上均会影响MIBI显像的灵敏度和特异度。血清PTH值对MIBI摄取的影响大量研究表明，甲状旁腺的MIBI最大摄取值，无论是在平面显像，还是在SPECT/CT断层显像中都与血清PTH水平密切相关。PTH值越高，MIBI的检出灵敏度越高。这一定量研究可以用来评估甲状旁腺的功能状态、病情的严重程度，从而影响外科手术的决策。甲状旁腺的体积和质量对MIBI摄取的影响多数学者认为甲状旁腺病灶的大小是影响MIBI摄取的重要因素，体积和质量较大的甲状旁腺检出率明显高于体积和质量较小的甲状旁腺。但在多腺性疾病中，或者伴有囊变和钙化的腺瘤组织中，MIBI的摄取率仍较低，这或与这些甲状旁腺病灶中线粒体较少，功能状态较低有关。甲状旁腺的病理类型对MIBI摄取的影响甲状旁腺的病例类型分为：腺瘤，增生和癌；单腺性还是多腺性。甲状旁腺腺瘤，尤其是单发腺瘤的检测敏感度较高，而甲状旁腺增生组织的检测率较低。甲状腺癌本身较为少见，病灶容易伴有坏死和钙化，检出率反而较低。多发性甲状旁腺检出率相对低。其他血清学指标对MIBI摄取的影响P-糖蛋白可能会导致只总计的流出水平加快，故在甲状旁腺功能亢进病人中P-糖蛋白的高表达可能导致MIBI显影的假阴性，而P-糖蛋白低表达或不表达则显像阳性率高。甲状旁腺的探测敏感性与血钙、血磷水平的关系尚无一致意见。其他影响因素1、MIBI为甲状旁腺的非特异性显像剂，对于有病变的甲状腺组织具有一定的亲和力，对于一些炎性淋巴瘤和部分肿瘤在颈胸部的转移灶也可能显影，从而导致假阳性。2、不同的准直器对甲状旁腺病灶的检出灵敏度也不同，一般认为针孔型准直器较为敏感，但平行孔型准直器对异位甲状旁腺探测灵敏度高。PET在甲状旁腺功能亢进中得应用随着PET的发展和应用，有学者亦将其应用于甲状旁腺功能亢进的诊疗中，认为其是准确定位甲状旁腺功能亢进组织的有效检查方法，对显示甲状旁腺多发病灶或者增生病灶及异位甲状旁腺具有显著优势，但PET诊疗费用较高、辐射剂量相对较大，并不适于一般病人的诊断，但对于SPECT/CT及B超诊断阴性者，可以作为补充检查。谢谢！