车险理赔操作基础手册核赔篇.doc

内部资料
请勿外传

车险理赔操作手册
（理算核赔支付篇）

编者：黄菊秀

理赔事业部
二○一六年十二月

目 录

公司十项服务承诺 1
理赔人员十项禁令 4
单证收集 6
理 算 16
核 赔 30
归 档 38

公司十项服务承诺

中华人民共和国大地保险，将秉承“诚信为先，稳健经营，价值至上，服务社会”经营理念，弘扬“简朴、高效、务实、合规”公司文化，贯彻“以客户为中心”服务理念，以良好信誉向社会和广大客户提供高品质保险服务。为进一步提高客户服务质量，保护保险消费者权益，中华人民共和国大地保险向社会和广大客户郑重做出如下承诺：
一、365天×24小时专线畅通无忧。95590全国统一服务专线，全天候提供报案、征询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服务。
二、365天×24小时查勘。接到报案后10分钟内与客户联系，在商定期间内查勘。需现场查勘车险案件，市区30分钟、郊区60分钟内到达现场。因特殊状况延误，将提前联系客户阐明状况。
三、365天×8小时定损。定损时严格遵循客观、公正、合理原则，不强制指定修理厂或零配件供应商。如客户需要，可以推荐二级及以上资质良好修理厂。
四、10万元如下车险案件1个工作日内赔付。对保险责任明确、索赔材料齐全10万元如下车险赔案，与客户达到补偿合同后，1个工作日内付款。
五、车险小额案件快赔。对保险责任明确5000元（含）如下车险小额非人伤赔案，可以现场定损或采用微信自助查勘，远程定损；现场收集索赔材料，限时赔付；上门递交索赔材料，如保险责任明确、索赔材料齐全，30分钟内付款。
六、车险免上门交单。对于符合条件1万元（含）如下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集索赔材料；客户现场不能提供，可以通过网络、微信、邮寄等方式提交；也可以依照客户需求，安排上门收单服务；索赔材料不齐全一次性告知客户补充提供。
七、人伤温情关怀。提供小额人伤现场调解、住院伤员定期探视、伤残鉴定陪伴、医疗救援指引、人伤理赔及诉讼调解专业建议和征询等服务；对案件事实清晰、损失金额基本拟定，可依照客户需求提前赔付。
八、全国通赔，就近理赔。以便客户在异地出险时，就近接受理赔服务，不收取异地理赔费用。
九、365天×24小时非事故道路救援。VIP客户和通过电话、网络投保车险客户，均可在保单有效期内，免费享有非事故道路救援服务。服务内容为在符合本地交通管理部门或其她权威部门规定前提下，为客户提供接电、紧急送油、紧急加水、更换轮胎、现场抢修、拖车牵引和吊装服务；服务对象为12座如下非营业用客车和家庭自用客车；服务覆盖区域为全国（港澳台除外）都市中心区100公里以内、施救车辆所能通行和到达区域，不涉及交通特殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。
十、承保理赔信息自主查询。客户可以通过网络（）、电话（95590）、营业厅等各种渠道，实时查询承保理赔信息。

理赔人员十项禁令

理赔人员违背如下“十项禁令”规定之一，依照情节轻重予以调离理赔岗位、辞退或开除；涉嫌犯罪，依法移送司法机关追究刑事责任。
一、禁止运用岗位职务之便与她人串通采用制造虚假事故、扩大或虚报损失、提供虚假索赔材料等非法手段骗取保险赔款，损害公司利益。
二、禁止运用岗位职务之便收取被保险人及其代表、4S 店、修理厂或理赔中介机构或与赔案有直接、间接利害关系人财物。
三、禁止接受被保险人及其代表、4S 店、修理厂或与赔案有直接或间接利害关系人宴请或参加其安排休闲娱乐活动。
四、禁止强制被保险人及其代表到指定4S 店、修理厂修理，或将保险事故标交由理赔人员或其近亲属出资或经营4S店、修理厂等维修单位代为查勘或修理。
五、禁止违规列支理赔费用或运用岗位职务之便，授意、诱导或串通理赔中介机构及人员违规虚列、套取理赔费用。
六、禁止授意、挑唆、怂恿客户就保险理赔服务事项，对公司采用恶意投诉、诉讼、向社会媒体网络曝光、聚众扰乱正常营业秩序等方式，损害公司利益或名誉。
七、禁止运用岗位职务之便与保险索赔公司、保险理赔代理机构、代理人串通、勾结或向其提供便利，损害公司合法权益。
八、禁止越权解决赔案，或采用拆分赔案方式规避上级审批；或对不属于保险责任范畴案件，擅自赔付或承诺予以赔付。
九、禁止故意刁难客户或运用赔案强制被保险人续保。
十、禁止违规解决损余物资或追偿物资及款项。

单证收集

一、目与范畴 8
二、职责 8
三、收单方式 8
四、车险理赔案件分类及单证规定 8
（一）电话直赔 8
（二）微信理赔 9
（三）小额迅速案件 9
（四）普通案件 10
（五）代位求偿偿案件 13
（六）赔款支付规定 14
五、系统操作 14
车险单证收集流程图

一、目与范畴
规范理赔单证；合用所有赔案。
二、职责
一次性告知客户所需索赔资料，并保证资料有效、完整。
三、收单方式
（一）现场收单
经现场查勘，对责任清晰、损失明确且符合本地行业协会以及公司内部规定赔案，需现场完毕索赔单证收集。
（二）营业网点收单
客户到营业网点交单，单证岗应及时审核单证完整性、有效性。对索赔资料不完整，一次性告知需补单证。
（三） 快递上门收单
对于责任明确小额简朴案件，依照客户意愿向客户提供快递信封与联系电话。客户索赔资料准备齐全后，直接邮寄到我司，或拨打电话约请我司人员上门收单。
（四） 其她方式收单
1、外部合伙单位（如公估机构、代理机构、维修网点等）收集单证，需有配套管理与操作流程；
2、开展微信、微博、官网、手机移动APP等理赔服务方式机构，按照相应电子索赔单证规范解决。
四、车险理赔案件分类及单证规定
（一）电话直赔
1. 合用范畴
（1）四星及四星级以上客户；
（2）单方事故；
（3）无财产损失和人伤；
（4）车辆仅外观受损（损失3000元如下或其她）；
（5）保单年度出险次数不大于三次（不含）。
2. 单证规定
解决类型
客户提供
电话直赔
一证、一卡
损失照片
备注：一证一卡涉及驾驶证、被保险人银行卡(或账户信息)。
（二）微信理赔
1. 合用范畴
1) 单方或双方车损事故；
2) 不涉及人伤，损失金额在5000元以内；
3) 保单年度出险次数不大于三次（不含）
2. 单证规定
解决类型
客户提供
微信理赔
两证、一卡
损失照片
注 ：1.两证一卡涉及驾驶证、行驶证、被保险人银行卡(或账户信息)；2.如选取“易修付”（修理厂赔付模式），无需上传银行卡。
（三）小额迅速案件
1. 合用范畴
1) 单方或者双方事故，仅发生车辆损失；
2) 车辆损失单个标在5000元以内；
3) 保单年度出险次数不大于三次（不含）；
4) 人伤损失3000元以内且非住院案件；
5) 事故责任明确且现场照片齐全
2. 单证规定
类型
索赔资料
备注
索赔申请类
车险小额赔案迅速解决单
可代替现行小额案件查勘定损记录
证明类
两证、一卡

事故证明（交通事故认定书/简易事故解决书/交通事故自行协商解决合同书、调解书）
现场查勘免证明，公安机关等第三方介入除外
损失金额拟定类
人伤
医疗费发票
未到医院就诊提供调解书或定损单、三者身份证信息
车物
三者发票或者补偿凭证

注：1.两证一卡涉及驾驶证、行驶证、被保险人银行卡(或账户信息)；2.其她单证，由各机构依照本地监管规定和管理规定提供。
（四）普通案件
1. 合用范畴
除电话直赔、微信理赔、小额迅速以及代位求偿以外案件。
2. 单证规定
案件事故类型
客户提供
必备单证
备注
单方事故无人伤
三证、一卡

双方事故无人伤
三证、一卡、事故证明、三者发票或补偿证明
无三者发票提供三者银行卡/账号
物损案件
三证，事故证明，三者物损发票/清单/经济补偿凭证

人伤事故
门诊医疗费
三证，事故证明，伤者身份证明
门诊病历、发票
涉及伤残赔付需提供影像资料
住院医疗费
病历、出院小结、医疗费发票及费用清单，
涉及伤残赔付需提供影像资料
后续治疗费、康复费
医疗证明或
司法鉴定报告

营养费
医疗证明或司法鉴定报告

误工费
医疗证明或司法鉴定报告、收入及收入减少证明
收入超过个人所得税起征点需提供：纳税凭证（超纳税原则）、事故前3个月和务工期间银行工资卡入账明细
护理费
医疗证明或司法鉴定报告、护工收费凭证，余同误工
同上
交通费
交通费报销凭证

住宿费
住宿费报销凭证

伤残补偿金
伤残鉴定书、户口簿

残疾辅助器具费
司法鉴定报告或配备机构意见书
配备残疾辅助器具
发票
被扶养人生活费
受害人与被扶养人关系证明（出生证明、亲属关系证明、收养证明等）、家庭成员构成证明（共同抚养人数证明等）、被抚养人户籍性质证明、被抚养人丧失劳动能力或其她生活来源证明

死亡补偿金、丧葬费
尸检报告或死亡证明、
户口薄

精神损害安慰金
法院判决书/调解书

涉及补偿原则农转非
农村人口在城乡长期生活证明：一年以上暂住证/房产证/租房合同、务工证明/劳动合同/社保清单/银行流水
农村失地农民：土地征收证明/征地补偿合同等

火灾、自燃
三证，起火因素证明

盗抢
盗抢案件备案证明（报案回执）、机动车来历证明（如：购车发票等）、机动车登记证书、被保险人身份证明、权益转让书。
*旧条款除上述外，还需：
行驶证、驾驶证；车辆购买税完税证明和代征车辆购买税缴税收据/车辆购买附加费缴费收据和凭证/免税证明

自然灾害
三证、一卡

诉讼、仲裁案件
判决书（裁决书）或调解书或庭审笔录或调解笔录

注:1.三证一卡：驾驶证、行驶证与被保险人身份证、被保险人银行卡；2.非诉人伤调解案件单证无有关单证按《车险人伤案件调解原则》等有关原则执行；3.其她单证由各机构依照本地监管规定和管理规定拟定。
（五）代位求偿案件
1. 合用范畴
1) 投保车损险且发生车损险保险责任范畴内事故；
2）事故责任明确，未得到责任对方补偿，且按照《保险法》第61条规定，保险事故发生后，被保险人未放弃对责任对方祈求补偿权利；
3）被保险人向保险公司规定按照代位求偿索赔方式先行赔付车辆损失。
2. 单证规定
提供单证类型——责任对方为机动车
1
“代位求偿”案件索赔申请书（责任对方为机动车方）
2
机动车辆索赔权转让书
3
责任对方有效身份证明
4
责任对方驾驶员《机动车辆驾驶证》
5

责任对方车辆《机动车辆行驶证》
6
责任对方保险单
7
事故证明，或：
事故责任认定书或简易事故解决书
当事人自行协商合同书
8
损失确认书
9
车辆修理结算单据
汽车维修行业专用发票
修理材料清单
提供单证类型——责任对方为非机动车
1
“代位求偿”案件索赔申请书（责任对方为非机动车方）
2
机动车辆索赔权转让书
3
责任对方有效身份证明
4
事故证明（报案时没有提供）
5
损失确认书
6
车辆修理结算单据
汽车维修行业专用发票
修理材料清单
（六）赔款支付规定
1. 合用范畴
合用所有赔案
2. 单证规定
赔款支付方式
索赔单证
备注
权益人亲自
办理
收款人银行存折或银行卡或银行账户信息

营业执照、组织机构代码证、税务登记证；收款单位银行账户
被保险人为单位，整案金额1万元以上，提供此项单证
委托她人代办时还需要提交
个人
委托书、委托人、受托人身份证
个人：被保险人亲笔签字；
单位
委托书、委托人、受托人身份证
单位：被保险人单位盖章，并与保单中载明被保险人名称要一致
抵押贷款车辆
所有损失
银行授权支付证明
某些损失
按保单商定或本地规则解决
五、系统操作
单证收集齐全后，应于一种工作日内将索赔材料进行归类整顿，通过理赔系统菜单“理赔管理-单证管理-单证解决或“工作台-导航菜单-单证收集”，完毕理赔单证上传。
在确认资料完整有效并上传后可勾选“全案单证齐全”、“交强险分项单证齐全”或“商业险分项单证齐全”标记，仅在勾选“全案单证齐全”标记后，方可提交单证任务。

理 算

车险理算流程图 17
一、目与范畴 20
二、职责 20
三、基本环节 20
（一）审核单证 20
（二）发起理算任务 20
（三）理算任务解决 19
车损险赔款计算 19
三者险赔款计算 21
车上人员责任险赔款计算 22
盗抢险赔款计算 23
附加险赔款计算 23
四、系统操作 32

车险理算流程图

一、目与范畴
精确计算赔款金额，确认支付信息；合用所有赔案。
二、职责
确认事故责任和补偿比例，精确缮制。
三、基本环节
（一）审核单证
依照案情核对索赔材料与否完整有效，并确认与否属于保险责任。
1、对赔案资料进行清点，核算单证上传清晰度，并核对签名、签章与否齐全有效；
2、拟定保险责任及补偿比例；
3、审核支付信息与否精确。
4、对于符合进项税抵扣条件维修费、理赔直接费用增值税专票审验和录入工作，按照《新理赔营改增操作手册》规定执行。
（二）发起理算任务
1、发起理算任务必要条件
单证任务提交后，必要前端各环节均审核通过才可生成理算任务。涉及：调度、任务注销、通赔调度、查勘、备案注销/备案拒赔/零结案审核、车辆核价、车辆核损、财产核损、人伤核损、配件审验审核、修复验车审核、预赔任务撤销、垫付任务撤销。
2、发起理算任务方式
（1）单证收集提交后，系统自动产生理算任务；
（2）单证收集完毕后未提交，手工发起理算任务。
（三）理算任务解决
1、理算原则：先交强，后商业；
2、交强险补偿理算规则:按照参《转发中华人民共和国保险行业协会关于印发交强险承保、理赔实务规程（）版告知》(大地财保办发〔〕330号)有关规定执行。
3、机动车商业保险理算规则：
依照案情，根据条款规定在计算书中精确录入信息，并缮制计算书，险种分类计算如下（以商车费改条款为主）：
l 车损险赔款计算
1、被保险机动车发生所有损失时，赔款计算如下：
（1）非代位求偿方式：
总赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。
①车损赔款＝（保险金额-交强险应赔付本车损失金额 ）×被保险车辆事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）；
②施救费赔款=（核定施救费 - 交强应赔付本车施救费金额） × 被保险车辆事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）。
*事故责任免赔率均不含绝对免赔率以及绝对免赔额，后同。
*非商车费改地区，按照新车购买价投保：发生所有损失时，在保险金额内计算补偿，发生某些损失时，按核定修理费用计算补偿，但均不得超过保险事故发生时被保险机动车实际价值 。按照实际价值或协商拟定保险金额：按保险金额与投保时新车购买价比例计算补偿，后同。
（2）代位求偿方式：
总赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。
①车损赔款＝（保险金额-被保险人已从第三方获得车损补偿金额）×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）；
②施救费赔款=（核定施救费-被保险人已从第三方获得施救费补偿金额）×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和） 。
其中，核定施救费=合理施救费用×本保险合同保险财产实际价值/总施救财产实际价值，最高不超过机动车损失险保险金额。
2、被保险机动车发生某些损失，保险人按实际修复费用在保险金额内计算补偿。
（1）非代位求偿方式：
总赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。
①车损赔款＝（实际修复费用-交强险应赔付本车损失金额 ）×被保险车辆投保比例×被保险车辆事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）；
②施救费赔款=（核定施救费 - 交强应赔付本车施救费金额）×被保险车辆投保比例 × 被保险车辆事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）。
（2）代位求偿方式：
总赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。
①车损赔款＝（实际修复费用－被保险人已从第三方获得车损补偿金额）×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）；
②施救费赔款=（核定施救费-被保险人已从第三方获得施救费补偿金额）×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）。
3、代位求偿后追偿款计算
被保险人如申请代位求偿索赔，需在赔付后向其她责任方追偿赔款。优先追偿责任方保险公司，再追偿责任方本人。
应追偿赔款金额=已补偿总赔款金额-非代位求偿方式下应赔付金额。
追偿时应遵循如下原则：一是先交强、后商业；二是交强险按照有责、无责分项限额计算；三是超过交强险某些，按各责任对方事故责任比例分别计算。
l 三者险赔款计算
1、当（核定三者损失金额－交强险分项补偿限额）×事故责任比例等于或高于每次事故补偿限额时：
赔款=每次事故补偿限额×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）；
2、当（核定三者损失金额－交强险分项补偿限额）×事故责任比例低于每次事故补偿限额时：
赔款＝（核定三者损失金额－交强险分项补偿限额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）；
3、主挂车赔款计算
（1）主车和挂车连接使用时视为一体，总赔款以主车责任限额为限。
主车应承担赔款＝总赔款×[主车责任限额÷（主车责任限额＋挂车责任限额）]
挂车应承担赔款＝总赔款×[挂车责任限额÷（主车责任限额＋挂车责任限额）]
挂车未投保商业险，不参加分摊在商业三者险项下应承担补偿金额。
（2）挂车未与主车连接时发生保险事故，在挂车责任限额内承担补偿责任。
l 车上人员责任险赔款计算
1、每次事故每座受害人赔款分别计算，最高不超过每次事故每座受害人补偿限额。
（1）对每座受害人,当（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险补偿金额）×事故责任比例不不大于或等于每次事故每座补偿限额时：
受害人赔款=每次事故每座补偿限额×（1-事故责任免赔率）；
（2）对每座受害人，当（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险补偿金额）×事故责任比例不大于每次事故每座补偿限额时：
每次事故每座受害人赔款=（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险补偿金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）。
2、车上人员总赔款=每次事故每座受害人赔款之和。
l 盗抢险赔款计算
1、被保险机动车发生保险条款第五十一条第（二）款、第（三）款列明损失，保险人按实际修复费用在保险金额内计算补偿：盗抢险赔款＝实际修复费用
2、除上述第1条状况外，盗抢险赔款＝保险金额×（1-绝对免赔率之和）。
*非商车费改地区，如发生保险事故时车辆实际价值低于保险金额，则以实际价值为基本计算补偿。
l 附加险赔款计算
1、玻璃单独破碎险：
依照协商选取投保方式，按实际损失金额承担相应补偿责任。赔款＝实际发生修理费用；
2、自燃损失险：
自燃损失险赔款=车损赔款+施救费用赔款。
（1）车损赔款
①所有损失，在保险金额内计算补偿
赔款＝保险金额×(1－20%)
②某些损失，在保险金额内按实际修理费用计算补偿
赔款＝实际修理费用×(1－20%)
（2）施救费用赔款
施救费用数额在被保险机动车损失补偿金额以外另行计算，最高不超过本附加险保险金额数额。
①当实际施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）等于或高于保险金额时：
施救费用赔款＝保险金额×（1-20%）
②当实际施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）不大于保险金额时：
施救费用赔款＝实际施救费用×（保险财产价值÷实际被施救财产总价值）×1-20%）
3、新增设备损失险：
本附加险每次补偿免赔商定以机动车损失保险条款商定为准。
（1）当新增设备“实际修理费用”等于或高于新增设备损失险保险金额时:
赔款＝（保险金额-被保险人已从第三方获得补偿金额 ）×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）-绝对免赔额
（2）当新增设备“实际修理费用”不大于新增设备损失险保险金额时：
赔款＝（实际修复费用－被保险人已从第三方获得补偿金额）×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）-绝对免赔额
4、车身划痕损失险：
（1）在保险金额内按实际修理费用计算补偿。
①“实际修理费用”不大于本附加险保险金额时：
赔款＝实际修理费用×（1－15%）
②“实际修理费用”等于或不不大于本附加险保险金额时：
赔款＝保险金额×（1－15%）
（2）补偿后，批减本附加险保险合同中协商拟定保险金额。
5、发动机涉水损失险：
在保险金额内按发动机实际修理费用计算补偿。
发动机赔款＝发动机实际修理费用×(1－15%)
6、修理期间费用补偿险：
（1）车辆所有损失：
赔款＝日补偿金额×（合同商定最高补偿天数-1）；
（2）车辆某些损失：
在计算补偿天数时，取商定修理天数和实际修理天数中较小值。
①补偿天数未超过保险合同中商定最高补偿天数
赔款＝日补偿金额×（补偿天数-1）
②补偿天数超过保险合同中商定最高补偿天数
赔款=日补偿金额×（保险合同中商定最高补偿天数-1）
（3）赔付后，批减本附加险商定最高补偿天数。
7、车上货品责任险：
（1）当“（核定车上货品损失金额-交强险对车上货品赔款）×事故责任比例”等于或不不大于保险金额时：
赔款＝保险金额×（1－20%）
（2）当“（核定车上货品损失金额-交强险对车上货品赔款）×事故责任比例”不大于保险金额时：
赔款＝（核定车上货品损失金额-交强险对车上货品赔款）×事故责任比例×（1－20%）
8、精神损害安慰金责任险：
本附加险补偿金额根据人民法院判决在保险单载明补偿限额内计算补偿。
（1）应承担精神损害补偿责任，在扣除交强险承担某些后，未超过责任限额时：
赔款＝（应承担精神损害补偿责任-交强险对精神损失赔款）×（1－20%）
（2）应承担精神损害补偿责任，在扣除交强险承担某些后，超过责任限额时：
赔款＝责任限额×（1－20%）
9、不计免赔率险：
总赔款＝∑各承保险种不计免赔率险赔款，分项如下：
（1）车损险不计免赔率险赔款
①所有损失时赔款计算如下：
非代位求偿方式下：赔款=（车损险保险金额-交强险应赔付本车损失金额 ）×事故责任比例×事故责任免赔率×（1－绝对免赔率之和）
代位求偿方式下：赔款=（车损险保险金额-被保险人已从第三方获得补偿金额 ）×事故责任免赔率×（1-绝对免赔率之和）
②某些损失时赔款计算如下：
非代位求偿方式下：赔款=（实际修复费用-交强险应赔付本车损失金额 ）×事故责任比例×事故责任免赔率×（1-绝对免赔率之和）
代位求偿方式下：赔款=（实际修复费用-被保险人已从第三方获得补偿金额 ）×事故责任免赔率×（1-绝对免赔率之和）
③如发生施救费，计算时应一并考虑，计算同上述①②。
（2）第三者责任险不计免赔率险赔款
①当“（核定三者损失金额－交强险分项补偿限额）×事故责任比例”等于或高于每次事故补偿限额时：
赔款=（每次事故补偿限额－机动车交通事故责任强制保险分项补偿限额）×事故责任比例×事故责任免赔率×（1－绝对免赔率之和）
②当“（核定三者损失金额－交强险分项补偿限额）×事故责任比例”不大于每次事故补偿限额时：
赔款=（核定三者损失金额－交强险分项补偿限额）×事故责任比例×事故责任免赔率×（1－绝对免赔率之和）
（3）车上人员责任险不计免赔率险
①“（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险补偿金额）×事故责任比例” 高于或等于每次事故每座补偿限额时：
赔款=每次事故每座补偿限额×事故责任免赔率
②“（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险补偿金额）×事故责任比例” 不大于每次事故每座补偿限额时：
赔款=（核定每座人身伤亡损失金额-应由交强险补偿金额）×事故责任比例×事故责任免赔率
（4）盗抢险不计免赔率险
赔款=盗抢险保险金额×20%
（5）附加自燃险不计免赔率险
赔款=[MIN（实际修理费用，保险金额）-残值]×20%
施救费赔款=MIN（核定施救费，保险金额）×20%
（6）附加新增设备损失险不计免赔率险
①实际修理费用等于或高于保险金额时：
赔款=（保险金额-被保险人已从第三方获得补偿金额 ）×事故责任免赔率×（1－绝对免赔率之和）
②实际修理费用不大于保险金额时：
赔款=（实际修理费用－被保险人已从第三方获得补偿金额）×事故责任免赔率×（1－绝对免赔率之和）
（7）附加车身划痕损失险不计免赔率险
赔款=MIN（实际修理费用，保险金额）×15%
（8）附加发动机涉水损失险不计免赔率险
赔款=发动机实际修理费用×15%
（9）附加车上货品责任险不计免赔率险
①当“（核定车上货品损失金额-交强险对车上货品赔款）×事故责任比例”等于或不不大于保险金额时：
赔款=保险金额×20%
②当“（核定车上货品损失金额-交强险对车上货品赔款）×事故责任比例”不大于保险金额时：
赔款=（核定车上货品损失金额-交强险对车上货品赔款）×事故责任比例×20%
（10）附加精神损害安慰金责任险不计免赔率险
①当“应承担精神损害补偿责任-交强险对精神损失赔款”超过商定责任限额时：
赔款＝责任限额×20%
②当“应承担精神损害补偿责任-交强险对精神损失赔款”未超过商定责任限额时：
赔款=（应承担精神损害补偿责任-交强险对精神损失赔款）×20%
10、机动车损失保险无法找到第三方特约险：
赔款＝（实际修复费用+核定施救费）×30%
当实际修复费用或核定施救费等于或不不大于机动车损失保险保险金额时，以保险金额作为理算根据。
11、指定修理厂险
投保时选取本附加险，机动车损失保险事故发生后，被保险人可指定修理厂进行修理。
四、系统操作
操作人员登录系统后，登录我工作台，从我待办、超时任务模块中显示当前操作人员名下待办任务数量、超时任务数量，点取领办任务案件。

核 赔

车险核赔流程图 31
一、目和范畴 32
二、职责 32
三基本环节 32
四、核赔关注点 33
（一）承保信息 33
（二）标车信息 34
（三）历史记录 34
（四）标车使用性质 34
（五）出险驾驶员驾驶证 34
（六）三者财产所有人或者管理人 35
（七）责任系数 35
（八）理赔费用解决 35
（九）规范赔款支付 35
五、系统操作 36

车险核赔流程图

一、目和范畴
审核整案真实性与合理性；合用所有赔案。
二、职责
1、在权限范畴内，对前端各环节进行审核，保证案件真实、精确、合理；
2、核赔中结合问题提出实务完善与修改建议；
3、监督理赔各环节，完善理赔流程，杜绝风控漏洞。
三基本环节
（一）初步理解案件基本信息
（二）单证审核
1、审核所有索赔单证与否严格按照单证规范填写；
2、审核确认被保险人按规定提供单证、证明及材料与否齐全有效，有无涂改、伪造；
3、重要信息涂改与否加盖修正章，签章与否齐全。
（三）责任审核
1、拟定被保险人与否有可保利益；
2、拟定出险标与否与保险标符合；
3、出险因素与否属保险责任；
4、出险时间与否在保险期限内；
5、事故责任划分与否合理；
6、补偿责任与否与承保险别相符；
7、有无涉及违背被保险人义务或特别商定规定状况；
8、与否涉及代位追偿。
（四）损失审核
1、财产损失核定与否合理；
2、施救费用拟定与否合理；
3、残值拟定与否合理，与否按规定回收；
4、人员伤亡费用核定与否合理；
5、其她费用核定与否合理。
(五)理算复核
1、残值与否扣除；
2、补偿比例拟定与否对的；
3、责任比例拟定与否对的；
4、免赔率（额）使用与否对的；
5、计算公式与否对的；
6、计算成果与否对的；
7、理算报告与否规范；
8、支付信息与否精确。
9、增值税专票金额与否与赔付金额一致；票面信息系统录入与否精确。
四、核赔关注点
（一）承保信息
1、保险期限
确认出险时间与否在保险期限之内。出险时间与保险期限接近，对出险时间有疑问，需核算承保时验车照片；
2、承保险种
关注投保险别与挂车交强险、商业险投保状况。火灾案件需注意与否投保自燃险；
3、保险金额、责任限额
注意各险种保险金额、责任限额。对于划痕险，需查看历次出险补偿金额，注意按限额相应扣减。
*商业车险电子保单试行地区承认PDF版保单、批单、保险标志等单证格式，也可通过协会官网查询。
（二）标车信息
车损照片、行驶证、发票上车牌号与承保信息与否一致；
（三）历史记录
查询历史出险记录，重点核查重复受损部位。
1、对报案间隔较短历史信息进行排查，理解历次出险损失和当时车况车貌；
2、车辆近期注销或拒赔案件信息，避免虚假案件。
（四）标车使用性质
1、出险时使用性质与保单载明使用性质与否一致；
2、出险时使用性质参照查勘记录、询问笔录或交警证明等；
（五）出险驾驶员驾驶证
1、拥有军队、武装警察部队驾驶证人员需按机动车驾驶申请规定提出申请办理地方驾驶证；
2、地方驾驶证不可驾驶军用车辆；
3、对的区别境内（外）驾驶证，国外驾驶人在国内驾驶，需重新至车管所申请核发国内驾驶证；
4、实习期驾驶证不可驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务警车、载有危险物品被保险机动车或牵引挂车机动车。
5、驾驶出租机动车或营业性机动车需审验国家关于部门核发从业资格证。
（六）三者财产所有人或者管理人
1、标车与三者车属于同一被保险人或者经济关系上同属一种主体时，交强与商业三者险所涉及被保险人所有或者代管财产损失均不赔付；
2.标车与三者车被保险人、车主名称相近或者相似，或者三者车身上有明显标志，与被保险人一致时，需核算所有权与否同属一种主体；
3、以上第1、2点信息可以参照事故证明、缮制、查勘意见，如有疑点，需进一步调查。
（七）责任系数
1、以交警证明为准，无明确责任比例时，普通为主责70%、同责50%、次责30%。交警鉴定各自修车可按全责赔付；
2、无交警证明时，可参照查勘报告或协商意见。
（八）理赔费用解决
1、按实际发生费用，结合费用单据及机构意见赔付；
2、律师费必要提供判决书/调解书，以及发票和事务所账户信息；
3、调查费需提供委托书/合同、发票和账户信息。
（九）规范赔款支付
1、赔款支付对象审核
涉及第三者责任险赔付车险案件，审核时须注意：
（1）被保险人能提供已向第三者支付赔款凭据，可在其已支付金额内，向被保险人支付赔款；
（2）被保险人不能提供已支付凭据时，第三者责任险赔款不能直接支付给被保险人。有被保险人、保险人、第三者三方订立书面合同，可按合同执行。
（3）被保险人怠于祈求,第三者有权就其应获补偿某些直接向保险人祈求补偿保险金。此种状况下，可以直接向第三者支付赔款。
2、预赔、预付案件
（1）需保险人预赔/预付急救费用时，赔款支付对象应为进行急救医院；
（2）因三者损失金额大、被保险人无力支付而需预赔/预付时，建议由被保险人、保险人、受害方三方订立书面合同，明确支付对象后再予支付。
3、人伤强制赔付案件
（1）解决人员应获得受害者银行卡、身份证等有关支付信息，在核算确认无误后可先行结案。
（2）如法院或交警队批准接受赔款，可以将赔款打入相应账号。
（3）结案后，机构应在3个工作日内将赔付清单和补偿金额书面告知受害者和被保险人。
五、系统操作
操作人员登录系统后，登录我工作台，在待办任务中选取相应任务类型后点击查询领取，也可输入相应筛选条件后查询任务并领取。

归 档

车险归档流程图 39
一、目和范畴 40
二、职责 40
三、基本原则 40
四、操作规定 40
（一）组卷 40
（二）装订 41
五、其她 41
附件 42

车险归档流程图

一、目和范畴
车险赔案卷宗缮制原则化；合用所有赔案。
二、职责
整顿单证；结案登记。对涉及追偿案件，将赔案资料移送追偿岗，并进行登记。已决赔案案卷装订与移送。
三、基本原则
车险理赔案卷，在理赔系统全流程操作基本上按单证组卷归档形式分为电子卷宗和纸质卷宗。
1、责任赔款在5000元（含）以上普通案件、通融案件、拒赔案件、诉讼案件、追偿案件，除将所有理赔单证上传理赔工作流系统外，还应对纸质卷宗进行组卷、归档。
2、责任赔款5000元如下普通案件，应将所有理赔单证上传理赔工作流，以电子案卷为主，纸质材料留存备查，但不做组卷、归档规定，分公司可结合自身状况，差别化解决。
*通赔案件纸质单证由案件实际理算核赔地归档保存。
四、操作规定
（一）组卷
车险赔案一案一卷。案情复杂且单证材料数量较多案件可以一案多卷，每卷厚度以不超过2厘米为限。
赔案卷宗在装订前应附上封面，封面纸张应采用牛皮纸制作；封面上需填写内容应规范填写或用电脑打印。
理赔卷宗内材料应按下列顺序排列：有批复赔案，批复放在卷首；非诉讼赔案结论、决定放在卷首；诉讼案件判决性材料放在卷首。其她材料依照目录（附件一）顺序排列。
理赔卷宗卷末应放置备考表，并认真填写有关内容。备考表应涉及下列内容：本卷状况阐明、立卷人、立卷时间、审核人、审核时间。
（二）装订
去掉案卷资料中所有金属物，如订书钉、大头针和回形针等，使装订出案卷保持结实、整洁；
要注意案卷左边、下边保持整洁，不能浮现漏页、倒页等现象；
对于也许会压住案卷笔迹或已经破损文献、单证、图表等资料案卷，要加宽边、裱湖，不能影响阅读；
采用三孔一线装订办法，线要拉紧，并在案卷背面中孔处结扣。
对于规格与A4用纸不同原始资料，装订前应折叠整洁，保单以外原始资料应粘贴于粘贴纸上。
五、其她
车险理赔卷宗移送、借阅等其她事宜参照《中华人民共和国大地财产保险股份有限公司业务档案管理规定》（大地财保办发〔〕125号）执行。

附件：机动车辆保险理赔案卷卷内目录
附件 ：
机动车辆保险理赔案卷卷内目录
序号
目 录 内 容
页数
备注
1
上下级赔案往来函件

2
赔款计算书、赔款收据、赔款费用收据

3
出险信息表

4
事故因素性质类材料

5
车损险类材料

6
三责险车损类材料（以车为单位排列）

7
三责险物损类材料（以物为单位排列）

8
三责险人伤类材料（以人为单位排列）

9
车上人员责任险材料（以人为单位排列）

10
全车盗抢险材料

11
车上货品责任险材料（以货品品名为单位排列）

12
玻璃单独破碎险材料

13
自燃损失险材料

14
注销案件材料

15
拒赔案件材料

16
权益转让材料

17
追偿材料

18
其她材料