超声在非哺乳期乳腺炎中的应用进展.pdf

医医学学影影像像学学超声在非哺乳期乳腺炎中的应用进展林轶群张艳李俊来(.解放军总医院第二医学中心超声诊断科北京 .解放军总医院第一医学中心超声诊断科北京):/通信作者:李俊来:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:非哺乳期乳腺炎()是一类病因不明的慢性炎症性疾病好发于非哺乳期女性 的主要病理类型包括导管周围乳腺炎和肉芽肿性小叶性乳腺炎 虽为良性疾病但临床表现和影像学特征缺乏特异性易误诊为乳腺癌 且 病程长、易反复病程后期还易造成乳房畸形给患者带来沉重经济和心理负担 目前 的影像学检查方法主要包括超声、钼靶和核磁共振等 超声因具有适用人群广泛、无辐射、可实时动态成像等优势在 早期发现、性质鉴别、病程监测中发挥重要作用 相信随着超声成像新技术的出现以及超声引导下介入技术的发展和普及 的诊断水平将不断提高从而为 患者的治疗提供新思路关键词:非哺乳期乳腺炎导管周围乳腺炎肉芽肿性小叶性乳腺炎超声超声新技术 .:.:().:非哺乳期乳腺炎()是一组以乳房疼痛、肿块、脓肿、窦道或瘘管形成为主要临床表现的乳房非特异性炎症性疾病又称慢性乳腺炎 呈现多种病理学表现导管周围乳腺炎()、肉芽肿性小叶性乳腺炎()是其主要病理类型 临床诊断存在一定困难易与乳腺癌混淆其误诊率可达 手术并非 首选治疗方式且手术治疗复发率高可导致窦道、脓肿等并发症形成因此早期明确其为炎性病变而非恶性肿瘤在选择合适的治疗方法、医学综述 年 月第 卷第 期 改善患者预后方面均具有重要意义 目前超声是 患者最常用的影像学检查方法以超声弹性成像技术、超微血流成像技术和超声造影技术为代表的超声新技术可提高 诊断的准确率此外超声引导下的介入操作不仅可以一种微创方式获取组织病理还可作为一种新型 治疗手段与传统药物联合应用在保证疗效的同时兼顾美观 现就超声在 中的应用进展予以综述 病因及临床特点.是一种以乳导管扩张和浆细胞浸润为特征的慢性非细菌性乳腺炎发病率为.最常见于育龄期女性其发病平均年龄为.岁发病的第二高峰为绝经期女性成年男性发病率较低新生儿和儿童发病较罕见 病因和发病机制目前尚未完全阐明先天性乳头发育异常(乳头凹陷、分裂、扁平、短小等)被认为是 的主要病因吸烟与 也具有一定相关性 患者可完全没有症状也可出现乳房疼痛、乳头溢液等炎症进展至后期可出现皮肤破溃及瘘管形成.等于 年提出了肉芽肿性乳腺炎的概念 年 等根据病变位于乳腺小叶中心的组织学特征建议用 代替肉芽肿性乳腺炎 根据病因不同 分为特异性 和特发性 两种不同形式其中特异性 是一种罕见的潜在系统性炎症性疾病的表现如韦格纳肉芽肿病、结节病或由慢性肉芽肿感染、棒状杆菌感染引起没有确定潜在病因的 则被称为特发性 通常好发于有哺乳史的育龄期女性少数在妊娠期和哺乳期发病男性发病较罕见 对于无生育史的 患者其发病与体内的泌乳素水平升高、泌乳素受体表达上调或对正常循环中的泌乳素过敏有关 组织病理特征为小叶非干酪样肉芽肿伴淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润诊断时应首先排除感染尤其是结核病等可导致肉芽肿性炎症的疾病 常规超声在 诊断中的应用超声是 诊断最常用的影像学检查方法 在其病程的不同时期会呈现出不同声像图特征导管扩张期:脂性分泌物沉积于导管声像图表现为导管扩张伴或不伴有导管内沉积物炎症期:以浆细胞为主的炎症细胞浸润堆积、病灶转变为内部回声不均匀的实性病灶脓肿期:声像图表现为病变内出现密集点状回声探头加压可有流动感瘘管期:病变与皮肤层之间出现管道样结构相通且这四个时期的声像图互有交叉 根据声像图病变形态不同 主要分为结节型(或)肿块型(边界模糊、形态不规则的混合回声结节或肿块)、片状回声型(局限在 个象限的连续边界不清的片状混合回声区)和弥散型(散在分布、跨越多个象限存在的混合回声区)这 种类型在疾病不同时期可相互转换 与 在常规超声检查中表现相似在肿块形态、边缘、导管改变、皮肤改变等方面均无差异 有研究指出可通过病灶血供特点、腋下淋巴结是否肿大鉴别 与 病灶血供丰富且以边缘型为主更易向脂肪组织蔓延 病灶血供则以混合型为主且 患者更易出现腋下淋巴结肿大 与 较其他炎症在非哺乳期发病率更高且不存在类似于哺乳期乳腺炎的典型炎症表现声像图中病灶边界通常不清晰、形态不规则有时甚至会出现成角、毛刺、钙化等恶性征象加之部分患者出现腋窝淋巴结异常肿大易与恶性肿瘤混淆 在目前文献报道的 超声结果中乳腺影像报告和数据系统()类、类和 类的比例分别为.、.和.超声诊断 的准确率为 磁共振成像诊断 的准确率为.钼靶诊断 的准确率为.既往研究显示 与乳腺癌主要通过钙化灶特点、后方回声、内部血流、累及范围等鉴别诊断其中 病灶内部钙化率显著低于乳腺癌且 内部钙化多为斑状或条形而乳腺癌病灶内部多以点状或簇状为主 病灶后方回声多不变或增强而乳腺癌病灶后方回声衰减内部血流信号多为低阻型而乳腺癌内部血流信号不但丰富(型多见)且多为高阻型(.)与乳腺癌均可向腺体层外累及但 多向上累及脂肪层及皮下组织并不累及肌层且累及脂肪层时也不会出现乳腺癌特有的“韧带纠集征象”医学综述 年 月第 卷第 期 超声新技术在 诊断中的应用常规超声虽然在 中具有一定诊断价值但对于临床表现不典型、病史信息不明、声像图表现存在某些恶性特征的病灶则难以准确鉴别其良恶性近年超声弹性成像技术、超微血流成像技术、超声造影技术、超声引导下穿刺活检技术等超声新技术的出现和发展为 的早期定性诊断提供了新思路提高了诊断准确率.超声弹性成像技术乳腺癌病理类型主要以浸润性导管癌为主间质内存在纤维组织增生其组织硬度较大而 镜下多表现为乳腺腺泡或小叶结构破坏或消失以及炎症细胞浸润等虽然后期也可出现纤维化修复但其硬度仍低于乳腺癌 超声弹性成像是一种可检测组织内部硬度的新型成像技术有助于进一步判断病变的良恶性在 的诊断中具有较高特异性 传统应变力弹性成像技术需要检查者人为加压检查结果的个体差异较大 剪切波弹性成像和声触诊组织成像定量()技术可在无须人工施压的前提下对乳腺病变进行定性和定量分析 研究发现在剪切波弹性成像中乳腺癌的弹性杨氏模量最大值()、均值()、最小值()均高于乳腺良性病变且 诊断乳腺癌的价值最高但对于体积较大的乳腺肿块其硬度与病变大小呈线性相关这可能影响 对病变性质的判断 技术利用剪切波速度绝对值反映组织硬度绝对值越大表明组织硬度越高乳腺癌患者剪切波速度平均值高于 患者通过分析受试者工作特征曲线发现其截断值为./超声弹性成像及 技术作为常规超声检查的补充有助于进一步区分乳腺恶性病灶与实性肿块型 技术还可直接反映病变区域的硬度从而获得客观的量化指标其诊断价值优于超声弹性成像技术和二维超声.超微血流成像技术超微血流成像技术采用多维滤波器可消除杂波、保持低速血流信号同时还可提供更多关于乳腺肿瘤的微血管信息对于鉴别常规超声中出现的与乳腺癌相似特征的 具有一定意义 有学者采用超声弹性成像技术联合超微血流成像技术对乳腺病灶进行 分类校正结果发现与常规超声相比校正后的 分类的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均显著提高不仅提高了检验效能还减少了不必要的活检和手术 乳腺恶性病变的平均血管指数显著高于乳腺良性病变当血管指数截断值为.时超微血流成像鉴别乳腺病变良、恶性的效能较为理想 有研究利用超微血流成像技术评估乳腺病变血管的收缩期峰值流速、阻力指数和搏动指数等血流参数结果显示 组平均收缩期峰值流速值、阻力指数值、搏动指数值均低于乳腺恶性病变组 但仅依靠血流参数本身并不能准确区分乳腺良、恶性病变血流参数联合二维超声在乳腺良、恶性病变的鉴别诊断中具有较高的灵敏度、特异度和准确率.超声造影技术超声造影可实时评估病灶血流灌注变化和微血管结构利用造影剂灌注的时间强度曲线在乳腺良、恶性病变鉴别诊断中具有较高价值 急性期病灶血管扩张充血造影表现为“快进快出”呈边界模糊的不均匀高增强病灶内可出现无增强区病灶周围还可见粗大的血管或病灶范围扩大亚急性期血管扩张充血减少脓腔缩小造影表现为“快进等出”呈高或等增强可见片状无增强区慢性期病灶局限纤维组织增多并肉芽肿形成造影呈均匀等增强边界清晰范围较二维超声无明显变化乳腺恶性肿瘤内新生血管形状不规则、内径宽血管内皮有孔血管周围间隙形成导致血管压力降低灌注增加同时还存在异常血管吻合、血管环、动静脉分流等导致恶性肿瘤内造影剂廓清较快 病变周围及病变局部可出现血管的反应性扩张从而导致灌注增加但其峰值强度低于乳腺癌廓清时间则长于乳腺癌 与乳腺癌病灶峰值强度比和平均渡越时间的最佳截断值分别为.和.在 病变中并未发现乳腺癌中特有的穿支血管高增强区域边界清晰且局限 此外 灌注缺损发生率较乳腺癌高但其灌注缺损边界清晰且光滑原因在于 的灌注缺损由脓肿形成或分泌物坏死物沉积造成而乳腺癌的灌注缺损主要由缺血性组织坏死引起因此呈现形态不规则、边界不清晰的灌注缺损 病变主要表现为早期增强、等增强增强范围与二维图像大致相等部分可见灌注医学综述 年 月第 卷第 期 缺损少数病变出现高增强和蟹爪样增强或放射状血管此种情况易被误诊为乳腺癌但 患者外周血管走形自然、粗细程度一致与病变方向平行是由炎症导致的正常血管扩张而非新生畸形血管.超声引导下穿刺活检技术组织病理学检查是 分类诊断和确诊的主要依据 病理取材包括手术切除活检和空芯针穿刺活检 对于脓肿或瘘管形成的患者可在切开引流后对脓腔壁进行活检 目前空芯针穿刺活检是最常用的病理检查方法准确率为 有研究表明在接受手术切除活检的患者中约 的患者术后会出现溃疡或窦道 因此对于 患者应优先选择穿刺活检术 超声引导下穿刺活检技术可在常规超声可视化引导下对可疑病灶进行精准取材且创口小、恢复时间短但由于穿刺活检仅取材病灶部分组织存在部分病灶穿刺与术后病理结果不相符或穿刺组织代表性差等问题 镜下可见乳腺导管高度扩张囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润 镜下主要以乳腺小叶单位为中心呈多灶性分布伴或不伴微脓肿 超声引导下介入治疗在 中的应用应用抗生素、类固醇皮质激素、手术或抗结核治疗均可有效治疗 但目前尚未达成共识 传统 治疗方法主要包括病灶扩大切除术或脓肿切开引流术但复发率较高且易导致皮肤反复溃疡、窦道或继发感染严重影响乳房外观对于已有脓肿形成的 患者超声引导下穿刺冲洗是近年认可度较高的一种治疗方式其与抗炎药物或中医药联合应用疗效显著优于单独药物治疗可有效缓解患者乳房疼痛不适症状缩短病程 超声引导下真空辅助乳腺微创旋切技术在乳腺良性肿瘤的治疗中优势显著将其应用于 治疗中可有效减少复发避免切口慢性窦道和溃疡形成同时兼顾美观 另有研究表明 急性炎症期抗炎保守治疗效果差脓肿有时难以控制甚至自行破溃此时行微创手术可控制急性炎症播散配合持续负压引流辅以静脉抗炎治疗可获得较好的疗效 近年消融技术也广泛用于甲状腺、肝脏以及肺良恶性结节的治疗中超声引导下微波消融技术辅以抗炎治疗可用于 各个时期不仅可保证美观还可降低复发率减少患者治疗时间 小 结 和 均可表现为乳房肿块、反复乳腺脓肿、乳房窦道等临床上易混淆有时与乳腺癌也难以鉴别 目前关于 的发病机制和危险因素仍存在一定争议 常规超声作为 患者最常接受的检查方法在其性质鉴别中具有一定价值但对于临床表现不典型、病史不明、部分声像图特征与乳腺癌相似的病灶常规超声诊断存在局限性 超声弹性成像技术、超微血流成像技术、超声造影技术等新型超声技术可一定程度上提高 诊断的准确率但确诊仍依靠病理结果 传统的 治疗以药物和手术切除病灶为主近年超声引导下旋切术和消融技术为 的治疗带来了新思路但其疗效及预后仍需未来前瞻性、多中心的临床试验和循证医学实践验证参考文献 .:.():.:.():.():.():.贾晓红詹维伟周建桥等.非哺乳期乳腺炎超声和 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