1例乳腺颗粒细胞瘤的临床病理特征报告.pdf

62 医药前沿 2024年3月 第14卷第8期 临床医学1 例乳腺颗粒细胞瘤的临床病理特征报告高永昌（天津医科大学总医院普通外科 天津 300052）【摘要】乳腺颗粒细胞瘤（GCT）来源于 Schwann 细胞，是一种较为罕见的肿瘤，其临床症状不典型，临床表现与影像学都与乳腺癌极为相似，两者很难鉴别，无法采用细针穿刺及术中快速冰冻病理检查确诊。目前，组织病理学及免疫组化是诊断乳腺 GCT 的金标准，但该疾病的标准治疗方案和预后情况尚缺乏有效循证医学证据。本文回顾性分析了天津医科大学总医院普通外科收治的 1 例乳腺 GCT 患者的临床资料，对其临床表现、影像学表现、病理特征和治疗方案进行分析研究，以期为该种疾病提供临床研究资料，并提高该疾病诊治水平。【关键词】颗粒细胞瘤；乳腺癌；诊断；治疗【中图分类号】R557【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）08-0062-03颗粒细胞瘤（granular cell tumor,GCT）是一种软组织良性肿瘤，目前临床中比较少见，且一般可发生于身体各个部位，而极少发生于乳腺1。国内外尚未出现该疾病的治疗规范和指南。本文对经天津医科大学总医院诊断和治疗的 1 例乳腺 GCT 进行报告，并结合文献对乳腺 GCT 的临床特点、影像学特点、疾病诊断、病理及免疫组化特征和治疗进行探讨，以提高临床对乳腺 GCT 的认识和诊治水平。1 病例资料患者女性，69 岁，主因“发现右乳肿物 3 月余”于2018 年 8 月 14 日收入天津医科大学总医院诊治，既往无其他基础疾病病史，查体：双乳对称，双侧乳头无内陷，无溢血及溢液情况，皮肤未表现出明显酒窝征及橘皮样，右乳 9 10 点距乳头 4 cm 处，腺体边缘可触及2.0 cm1.5 cm 大小肿物，质硬，活动度较差且边界不清，与皮肤及胸壁无明显粘连，左侧未触及明显肿物。锁骨上及双腋下未扪及明显肿大的淋巴结。完善乳腺及腋窝淋巴结彩超示：右乳房可探及一结节低回声，大小约 1.6 cm1.0 cm，位于乳头外侧，边界不清，形态不规则，伴毛刺征，实性结构，纵横比大于 1，伴钙化，双侧腋下未见明显异性淋巴结肿大，考虑为右乳肿物，乳腺癌可能，BI-RADS 5 类。乳腺钼靶示：右乳外上方肿块影伴毛刺征，考虑恶性病变可能性大，BI-RADS：4C。查无明显手术禁忌，遂于全麻下行右乳肿物扩大切除术，术中见约 2.5 cm2.0 cm2.0 cm 肿物，质地较硬，外有包膜，切面呈黄白色，术中冰冻病理检查：考虑GCT，待石蜡切片确诊结果。遂进一步切除肿物上、下、内、外、底切缘，切缘术中冰冻病理检查未见癌细胞转移。术后石蜡切片病理示：切面见一黄白色肿物，大小约 1.5 cm1.3 cm1.3 cm，镜下见肿瘤细胞巢团状，胞浆丰富，胞质呈粗颗粒状（图 1），免疫组织化学检查：S-100、CD68 阳性（图 2、3），细胞角蛋白（cytokeratin,CK）阴性，病理诊断：乳腺 GCT。患者术后恢复良好，顺利出院。2 讨论乳腺 GCT 是一种罕见的神经源性软组织肿瘤，起源于施万细胞。GCT多发生于妇女绝经期，多发生于头颈部、皮肤及皮下组织，近 1/3 发生于舌部，其余则可发生于消化系统、呼吸系统以及泌尿生殖系统。发生于乳腺组织的 GCT 极少见，约占所有 GCT 的 5%10%，起源于乳腺小叶间质，通常女性较多，乳腺 GCT 与乳腺癌的发病比例为 1 1 0001-4。另外副乳腺也会发生 GCT，副乳腺 GCT 与乳腺 GCT 的临床表现及病理学特征存在相同之处5。乳腺 GCT 临床多表现为无痛性质硬肿块，多数情况下为单发肿物，多发于内上象限，提示锁骨上神经可能与其发生有关，也有报道发生在外下象限或其他象限的，可侵犯乳头6。通常表现为乳腺腺体实质内单发、质硬、无痛性肿块。部分乳腺 GCT 还表现出浸润性乳腺癌的特性，如肿瘤位置较表浅时，则可侵犯皮肤、皮下脂肪组织，致乳头内陷；当肿瘤位于深部时，也可能出现侵犯胸肌筋膜和胸大肌的情况，故难鉴别于乳腺癌。乳腺钼靶密度及形态不一，常有致密核心，多无微钙化，有时呈星芒状轮廓的包块，但常表现为多样性，可呈界限清楚的圆形或椭圆形，也可呈界限不清分叶状，以及边缘毛刺状等假恶性图像。乳腺超声检查图像通常表现为实性低回声肿物，形态不规则，边界不清楚，有时在边缘可见丰富的血管回声，后方回声常有衰减7。由于乳腺 GCT 缺乏特征性的超声表现，很难与乳腺癌相鉴别，往往提示为恶性。而乳腺 GCT 的 MRI 的典型变现为 T2WI 呈相同或者略高信号肿块，在强化 MRI 中表现为缓慢或者快速强化，边缘模糊或者不规则，强化方式程度不一，与恶性肿瘤特征相似8-9。乳腺 GCT 在临床表现、病理特征和影像学上无明显特异性，故与乳腺小叶癌、肌母细胞样癌、大汗腺癌、腺泡状软组织肉瘤、神经内分泌癌、副节瘤及组织细胞病变等疾病难鉴别，容易出现误诊误治的情况。乳腺 GCT 绝大部分为良性，直径多 3 cm，极少超过 5 cm，约 2.5%的乳腺 GCT 为恶性，体积较大（平基 金 项 目：天 津 市 自 然 科 学 基 金 多 元 投 入 基 金 项 目 青 年 项 目（21JCQNJC01660）；天津市卫生健康科技项目科技人才培育项目（KJ20180）。医药前沿 2024年3月 第14卷第8期 临床医学 63均 7.9 cm），3 cm 的 GCT 往往为良性，恶性肿瘤的临床指标包括肿物快速生长、大小大于 4 cm 和坏死。因此体积较大且生长较快的肿块有可能为恶性10。乳腺GCT 大多质硬，无包膜，多数为灰色或者黄色，镜下表现为细胞索条状、簇状、巢片状排列，多呈圆形、椭圆形或多边形，边界不清，细胞核小且圆，少见分裂象，细胞质呈嗜酸性颗粒，可浸润周围脂肪或肌肉生长。术前依靠细针穿刺细胞学和术中快速冰冻病理很难确诊，只能依靠术后常规石蜡及免疫组化染色确诊1,11-12。GCT表达 S-100、波形蛋白（Vimentin）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）和 CD68，不表达CK、上皮膜抗原、囊泡病液体蛋 15（GCDFP-15）、ER和 PR。乳腺颗粒细胞肿瘤发生发展可能不依赖于雌激素和孕激素。其 Ki-67 表达通常低于 20%，Ki-67 数值对鉴别 GCT 的良恶性有一定意义。其中 S-100（+）和 CD68（+）证实其来源于神经肿瘤，具有诊断学意义。目前，乳腺 GCT 的标准治疗方案尚未确定，普遍认为局部扩大手术切除是乳腺 GCT（GCT）的主要治疗手段，最佳治疗选择为局部切除，以达到边缘阴性，不主张行腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检，但切除不完全易出现局部复发。患者术后治愈后应长期密切随访。少数肿瘤患者同时伴有乳腺癌，可与同侧或对侧乳腺癌共存。乳腺 GCT 为恶性时，需要扩大切除或全乳切除，同时行腋窝淋巴结清扫，恶性GCT对化疗和放疗不敏感11，且预后较差，多在诊断后短期内死于淋巴或血行广泛转移13。术前评估提示恶性肿瘤的特征对治疗和预后很重要。有关乳腺 GCT 非常罕见，国内外可参考文献极少，且多为病理学或者影像学文献。因此，在临床中，关于乳腺 GCT 的诊断、鉴别及治疗方法的了解有一定的必要性，GCT 有一定必要性，以免发生诊断错误或过度的检查及治疗的情况。【参考文献】1 MEANI F,DI LASCIO S,WANDSCHNEIDER W,et al.Granular cell tumor of the breast:a multidisciplinary challenge J.Crit Rev Oncol Hematol,2019,144:102828.2 ORTIZ-HIDALGO C,FRAS-SORIA C L.The histopathology and immunohistochemistry of granular cell tumour.A study of 12 cases with a brief historical note J.Rev Esp Patol,2019,52(1):11-19.3 ALBASRI A M,ANSARI I A,ALJOHANI A R,et al.Granular cell tumour of the breast in a young female:a case report and literature review J.Niger J Clin Pract,2019,22(5):742-744.4 MOBARKI M,DUMOLLARD J M,DAL COL P,et al.Granular cell tumor a study of 42 cases and systemic review of the literature J.Pathol Res Pract,2020,216(4):152865.5 张勤，高朝卫，常万利，等副乳腺颗粒细胞瘤 1 例报告 J中国微创外科杂志，2021,21(7):664-666.6 BROWN A C,AUDISIO R A,REGITNIG P.Granular cell tumour of the breast J.Surg Oncol,2011,20(2):97-105.7 刘丹茹，富丽娜，王颖，等乳腺及乳腺外软组织良性颗粒细胞瘤图 1 肿物标本 HE 染色（10）图 2 肿物标本免疫组化 S-100 染色（10）图 3 肿物标本免疫组化 CD68 染色（10）（下转第 66 页）66 医药前沿 2024年3月 第14卷第8期 临床医学显著，能有效改善小儿支气管哮喘临床症状，促进病情康复。现代研究表明，细胞免疫在小儿支气管哮喘发生及发展过程中发挥着核心作用，其主要血清学特征为总 IgE和 IgA 水平特异性升高15。此外，T 淋巴细胞亚群可调控体液免疫和细胞免疫，其中 CD4+T 细胞可分泌多种细胞因子介导巨噬细胞活化，从而抑制机体高炎症状态，CD8+T 细胞具有识别、清除病毒感染细胞的作用，同时可抑制 CD4+发挥免疫调节。本研究结果显示，治疗后，试验组外周血 T 淋巴细胞亚群、免疫球蛋白各项指标改善效果均优于对照组。说明联合小儿肺热咳喘颗粒治疗能有效改善小儿支气管哮喘引起的免疫功能下降现象，发挥良好的免疫调节作用。分析原因可能与小儿肺热咳喘颗粒具有与抗生素类似的药理学机制有关，能减轻气道与肺部的炎性反应，保护呼吸道黏膜上皮，提高机体免疫力16。另外，本研究结果显示，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。说明在沙美特罗替卡松基础上联合小儿肺热咳喘颗粒不会增加不良反应发生，安全性较高。综上所述，小儿肺热咳喘颗粒联合沙美特罗替卡松治疗小儿支气管哮喘具有良好的疗效，可有效改善患儿免疫功能，且不良反应发生少，可用于临床治疗。【参考文献】1 唐文祥，李淼 肺炎支原体参与支气管哮喘发病机制的研究进展J国际儿科学杂志，2021,48(7):478-482.2 朱虹，张华，陈海丹，等维生素 D 联合沙美特罗/氟替卡松对支气管哮喘儿童气道重塑的影响 J药物生物技术，2022,29(2):167-170.3 陈亮，李宏，白珺，等皮下免疫治疗联合沙美特罗替卡松粉吸入剂对中度支气管哮喘缓解期患儿血清 Th1/Th2 相关细胞因子表达水平的影响 J现代生物医学进展，2023,23(9):1671-1675,1701.4 于霞，郑国菊，符鸿小儿肺热咳喘颗粒治疗小儿支气管哮喘的疗效观察 J现代药物与临床，2021,36(10):2146-2149.5 倪灵霞，瞿秋兰，光伟小儿肺热咳喘颗粒对急性支气管炎患儿气道炎症细胞因子水平的影响 J中国妇幼保健，2022,37(10):1832-1834.6 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016 年版）J中华儿科杂志，2016,54(3):167-181.7 中华中医药学会肺系病专业委员会，中国民族医药学会肺病分会支气管哮喘中医证候诊断标准（2016 版）J中医杂志，2016,57(22):1978-1980.8 付小丽，吕建飞，何春风脾氨肽联合沙美特罗替卡松治疗小儿支气管哮喘疗效及对患儿免疫功能影响观察J 药物流行病学杂志，2019,28(7):427-430.9 肖惠迪，书文，李梦龙，等中国 20112018 年儿童哮喘患病率Meta 分析 J中国学校卫生，2020,41(8):1208-1211.10 李霞，李啟红，宋丽丽，等清肺平喘汤联合沙美特罗替卡松治疗小儿支气管哮喘的疗效及对免疫功能影响J中华中医药学刊，2021,39(10):239-243.11 GON Y,ISHII T,LAWRENCE D,et al.Once-daily,single-inhaler indacaterol/mometasone versus twice-daily salmeterol/fluticasone in Asian patients with inadequately controlled asthma:post hoc pooled analysis from PALLADIUM and IRIDIUM studies J.J Asthma,2022,59(8):1627-1637.12 吕从改，张瑾，孙明宇疏风益气汤联合沙美特罗替卡松治疗咳嗽变异性哮喘疗效研究及对肺功能、气道炎症反应及复发率的影响 J天津中医药，2021,38(10):1263-1267.13 帅金凤，杨会荣，李甜，等小儿肺热清颗粒佐治小儿咳嗽变异性哮喘疗效观察 J现代中西医结合杂志，2021,30(26):2901-2904.14 李莎，舒秀兰小儿肺热咳喘颗粒联合丙酸氟替卡松治疗小儿支气管哮喘疗效及对 IL-6、IL-8 及 TNF-水平的影响 J中华中医药学刊，2021,39(3):237-240.15 陈凯宇，涂林修，陆荣耀支气管哮喘患儿中性粒细胞胞外诱捕网水平与患者免疫功能及临床预后的关系J中国卫生检验杂志，2020,30(4):445-447.16 李连家，许玲艳，马敬斌小儿肺热咳喘口服液联合孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床疗效及对其免疫功能的影响 J世界中西医结合杂志，2023,18(5):992-996.（上接第 63 页）的超声表现对比分析 J中国超声医学杂志，2022,38(4):461-464.8 DUTRA S,MARQUES J C.Granular cell tumor:a rare breast lesion J.Acta Med Port,2020,33(1):61-64.9 AL-BALAS M,DE LEO A,SERRA M,et al.Granular cell tumour of the breast:a rare presentation of a breast mass in an elderly female with a subsequent breast cancer diagnosis J.SAGE Open Med Case Rep,2019,7:205031319841154.10 ABREU N,FILIPE J,ANDR S,et al.Granular cell tumor of the breast:correlations between imaging and pathology findings J.Radiol Bras,2020,53(2):105-111.11 冯轲昕，杨召阳，刘嘉琦，等 乳腺颗粒细胞瘤1例并文献回顾J癌症进展，2021,19(11):1186-1188.12 MIR F,ALNAJAR H,ROHRA P,et al.Metastatic granular cell tumor to the breast diagnosed by fine needle aspiration cytology:a case report with review of the literature J.Diagn Cytopathol,2019,47(3):226-229.13 PANKRATJEVAITE L,LGBOKWE M M,BENIAN C,et al.Granular cell tumour of the breast:A case reportJ.Breast Dis.2023;42(1):219-222.