产科麻醉与镇痛.pptx

产科麻醉与镇痛心血管系统的改变心血管系统的改变 Blood Volume Blood Volume+35%+35%Plasma Volume Plasma Volume+45%+45%Hb Hb-20%-20%plt plt-10 to 20%-10 to 20%Clotting Factors Clotting Factors+50 to+75%+50 to+75%CO CO+40%+40%SV SV+30%+30%HR HR+15%to 30%+15%to 30%呼吸系统的改变呼吸系统的改变 O2 Consumption+20 to+50%Minute Ventilation+50%TV+40%PaO2+10%PaCO2-15%HCO3-15%FRC-20%呼吸系统的改变呼吸系统的改变神经系统的改变神经系统的改变 中枢神经系统对麻药的敏感性中枢神经系统对麻药的敏感性增高增高吸入麻醉药的吸入麻醉药的MAC明显降低明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少明显减少消化系统的改变消化系统的改变 胃酸分泌增加，胃酸分泌增加，PH值降低值降低 胃排空能力明显减弱胃排空能力明显减弱 幽门部抬高，胃内压增加幽门部抬高，胃内压增加 食道喷门括约肌张力降低食道喷门括约肌张力降低 反流、误吸的危险性反流、误吸的危险性 增加增加泌尿及内分泌系统的改变泌尿及内分泌系统的改变 GFR+50%Cr0.5 to 0.6 mg/dLBUN8 to 9 mg/dLGlucosuria1 to 10 gm/24 hrProteinuria 0.3 g/day Normal 0.25 g/dayNormal 0.25 g/day糖耐量减弱糖耐量减弱T3 3、T4 4水平增高水平增高孕妇生理改变对麻醉的影响孕妇生理改变对麻醉的影响循环系统负荷增加，并发症增多循环系统负荷增加，并发症增多氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧对各种麻药的需求明显减少对各种麻药的需求明显减少返流误吸的危险性增加返流误吸的危险性增加困难气管插管比率增加困难气管插管比率增加妊娠合并症对麻醉有一定影响妊娠合并症对麻醉有一定影响二 分娩与分娩镇痛I 分娩的机制及分娩的机制及分娩痛的产生分娩痛的产生分娩动因的内在机制分娩动因的内在机制 分娩的发生由胎盘胎分娩的发生由胎盘胎 儿分泌的一系列儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞因激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，临产后迅子的分泌在妊娠末期即明显增加，临产后迅速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收缩，共同促进了分娩的发生缩，共同促进了分娩的发生分娩动因的外在表现分娩动因的外在表现 子宫有规律的收缩是分娩的主要动力各种辅助肌肉的配合是分娩的重要条件分娩的分期分娩的分期第一产程，初产妇需第一产程，初产妇需11-12小时小时第二产程，初产妇需第二产程，初产妇需1-2小时小时第三产程，需第三产程，需5-15分钟，不超分钟，不超 过过 30分钟分钟 分娩痛的产生分娩痛的产生第一产程第一产程第一产程第一产程 主要来源于子宫收主要来源于子宫收主要来源于子宫收主要来源于子宫收缩和宫颈扩张缩和宫颈扩张缩和宫颈扩张缩和宫颈扩张 T10 L1T10 L1支配支配支配支配第二产程第二产程第二产程第二产程 主要来源于会阴部主要来源于会阴部主要来源于会阴部主要来源于会阴部压迫压迫压迫压迫 S2 S4S2 S4支配支配II 分娩镇痛的方分娩镇痛的方法及优缺点法及优缺点分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法局部麻醉局部麻醉 骶管阻滞骶管阻滞 硬膜外镇痛硬膜外镇痛（CIEA 或或PCEA）腰麻腰麻-硬膜外联合镇痛（硬膜外联合镇痛（CSE）静脉自控镇痛（静脉自控镇痛（PCIA）吸入麻醉镇痛吸入麻醉镇痛 孕妇自控硬膜外镇痛（孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA）穿刺点：穿刺点：L2-32-3或或L3-43-4，控制平面，控制平面T1010以下以下药药 物：物：0.075-0.125罗哌卡因（布比罗哌卡因（布比卡因）卡因）1-2ug/ml芬太尼芬太尼 设设 置：首剂置：首剂8-10ml，每小时量，每小时量6-8ml，PCA量量3ml,锁定时间锁定时间15分钟分钟 优缺点：镇痛效果满意运动神经影响优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，个体化用药。其缺点为镇痛作用起轻，个体化用药。其缺点为镇痛作用起效较慢。效较慢。腰麻腰麻-硬膜外联合镇痛（硬膜外联合镇痛（CSE）于于T3-43-4行硬膜外穿刺，行硬膜外穿刺，成功后退出针芯成功后退出针芯从硬膜外套管针中置入脊麻针从硬膜外套管针中置入脊麻针向蛛网膜下腔注入局麻药向蛛网膜下腔注入局麻药取出脊麻针取出脊麻针置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药硬膜外给药腰麻腰麻-硬膜外联合镇痛（硬膜外联合镇痛（CSE）蛛网膜下腔用药：蛛网膜下腔用药：15-20ug芬太尼芬太尼1.5-2.5mg罗哌卡因或布比卡因罗哌卡因或布比卡因硬膜外腔用药：硬膜外腔用药：0.075-0.125罗哌卡因罗哌卡因（布比卡因）（布比卡因）1-2ug/ml芬太尼芬太尼 优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经影响小影响小，可控性好。有一定的并发症，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛？感染？如瘙痒，头痛？感染？穿刺机械的改进使头痛、感染发生率和硬膜外穿刺机械的改进使头痛、感染发生率和硬膜外相比没有显著差别相比没有显著差别Rawal N.Anesthesiol Clin North America 2000,18:267-95.可行走式分娩镇痛可行走式分娩镇痛(AEA)特点：根据孕妇的运动能力来定义，同特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛时要求提供满意的镇痛 方法：方法：PCEA和和CSE均可均可药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1，蛛网膜下腔不超过蛛网膜下腔不超过2mgmg优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，而行走可能会缩短产程如行走，而行走可能会缩短产程0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力 姚尚龙姚尚龙姚尚龙姚尚龙 临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，2003,8:469-4722003,8:469-472静脉自控镇痛（静脉自控镇痛（PCIA）方法：电脑泵设置首剂量、维持量、方法：电脑泵设置首剂量、维持量、PCA量，静脉输注量，静脉输注药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太尼尼 受到重视受到重视应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，PCIA有应用的价值有应用的价值，其缺点为可能对胎，其缺点为可能对胎儿有一定影响儿有一定影响III 分娩镇痛对分娩分娩镇痛对分娩及母婴安全性的影响及母婴安全性的影响分娩镇痛对母婴安全性的影响分娩镇痛对母婴安全性的影响 大规模的临床和研究证明，目前常用的大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响没有明显的不利影响 分娩镇痛对分娩的影响分娩镇痛对分娩的影响对分娩内在机制的影响对分娩内在机制的影响对产程以及分娩方式的影响对产程以及分娩方式的影响分娩镇痛对分娩机制的影响分娩镇痛对分娩机制的影响 分娩的发生、发展及完成由胎盘胎分娩的发生、发展及完成由胎盘胎 儿儿分泌的一系列激素所决定分泌的一系列激素所决定“胎盘胎盘-胎儿胎儿”是一个相对独立的是一个相对独立的“系统系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力对外界环境的变化有一定抵御能力研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎 儿这一儿这一“系统系统”中各种激素的分泌中各种激素的分泌 姚尚龙姚尚龙 中华麻醉学，中华麻醉学，2004,3:237-239，对产程以及分娩方式的影响对产程以及分娩方式的影响 分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱过性减弱辅助肌肉收缩力减弱辅助肌肉收缩力减弱，程度和局麻药浓，程度和局麻药浓度相关度相关 分娩时产妇主动用力的愿望减弱分娩时产妇主动用力的愿望减弱 相应的对策相应的对策 积极的使用催产素积极的使用催产素，可以代偿子宫收缩，可以代偿子宫收缩的一过性减弱的一过性减弱 降低局麻药浓度降低局麻药浓度，如可行走式分娩镇痛，如可行走式分娩镇痛积极的产程管理，可显著降低器械助产积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率率和剖宫产率研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对 产程及分娩方式的影响产程及分娩方式的影响Clark A Am J obstet Gynecol,1998,179:1527.三三 剖宫产麻醉剖宫产麻醉与镇痛与镇痛I 麻醉方法及优麻醉方法及优缺点缺点麻醉方法麻醉方法腰麻腰麻 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 腰麻硬膜外联合阻滞（腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）全身麻醉全身麻醉 腰腰 麻麻穿刺点：常为穿刺点：常为T3-43-4，平面控制在，平面控制在T8 8左右左右 药物：药物：10mg左右布比卡因或丁卡因左右布比卡因或丁卡因 优点优点：起效块，阻滞效果完善：起效块，阻滞效果完善 缺点：血动力学影响较大，缺点：血动力学影响较大，可控性差，可控性差，并发症较多并发症较多低血压预防：右侧垫高低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输度，麻醉前输液液500-1000硬硬 膜膜 外外 麻麻 醉醉穿刺点：常为穿刺点：常为T2-32-3，平面控制在，平面控制在T8 8左右左右药物：药物：1.5-2利多卡因或利多卡因或0.5布比卡因布比卡因 优点：麻醉效果好，循环波动小，可控优点：麻醉效果好，循环波动小，可控性强性强缺点：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰缺点：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻麻 低血压预防：右侧垫高低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输度，麻醉前输液液500-1000腰麻硬膜外联合阻滞（腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）方法：同腰麻硬膜外联合分娩镇痛方法：同腰麻硬膜外联合分娩镇痛优点：起效快，肌肉松弛良好优点：起效快，肌肉松弛良好，可控性可控性良好良好缺点：循环系统影响较大缺点：循环系统影响较大，有一定的并，有一定的并发症？发症？低血压预防：右侧垫高低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输度，麻醉前输液液500-1000全全 身身 麻麻 醉醉诱导前诱导前1h口服抗酸药口服抗酸药，充分供氧，充分供氧 手术的各项准备措施准备好之后才开始手术的各项准备措施准备好之后才开始麻醉诱导麻醉诱导 诱导采用硫喷妥钠诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg琥琥珀胆碱珀胆碱 氧化亚氮复合异氟醚或安氟醚维持麻醉氧化亚氮复合异氟醚或安氟醚维持麻醉避免过度通气，胎儿取出后加深麻醉避免过度通气，胎儿取出后加深麻醉 病人清醒后拔管病人清醒后拔管 II 剖宫产麻醉中注剖宫产麻醉中注意的问题意的问题妊高症对麻醉的影响妊高症对麻醉的影响先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫 麻醉注意点麻醉注意点 凝血功能凝血功能血容量血容量镁制剂的应用镁制剂的应用麻醉选择麻醉选择气道和肺水肿气道和肺水肿心肾功能衰竭心肾功能衰竭麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响 子宫子宫-胎盘循环无自身调节功能胎盘循环无自身调节功能，孕妇低孕妇低血压严重影响胎儿血供血压严重影响胎儿血供 大多数麻醉性镇静大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘、镇痛药易通过胎盘 肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎盘过胎盘 吸入性麻醉药可抑制子宫收缩吸入性麻醉药可抑制子宫收缩椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎盘对胎儿无明显影响盘，对胎儿无明显影响 麻醉期间低血压的预防麻醉期间低血压的预防 晶体液麻醉前输注效果欠佳晶体液麻醉前输注效果欠佳胶体液预先输注和腿部包扎效果胶体液预先输注和腿部包扎效果较好较好麻黄素和其他麻黄素和其他受体激动剂对低受体激动剂对低血压预防与处理十分有效血压预防与处理十分有效III 术后镇痛术后镇痛产科术后镇痛产科术后镇痛 药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛栓。但镇痛效果不确切栓。但镇痛效果不确切 PCEA；最常用最常用，镇痛效果好，安全，镇痛效果好，安全可靠，少数病人出现呕吐、便秘等并可靠，少数病人出现呕吐、便秘等并发症发症 PCIA：常用药物为芬太尼或曲马多常用药物为芬太尼或曲马多，效果稍差于，效果稍差于 PCEA谢谢大家！