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316心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2024.03.019冠心病合并低睡眠质量影响因素的研究进展王琛茜韩红亚张涵博苏崇弘赵亦骢张佳宜唐琛基金项目：国家重点研发计划“主动健康和人口老龄化科技应对”重点专项（2022YFC3602500）；北京市高层次公共卫生技术人才建设项目资助（学科骨干-02-01；学科带头人 2022-2-008）；首都卫生发展科研专项（首发 2020-2-2063）；首都医科大学“本科生科研创新”项目（XSKY2023322）作者单位：100069 首都医科大学 2020 级五年制 精神医学专业（王琛茜 张佳宜 唐琛），2019 级五年制 精神医学专业（张涵博），2023 级五年制 预防医学专业（赵亦骢）；首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所 老年心血管病中心（韩红亚），全科医疗科（苏崇弘）通信作者：韩红亚，博士，副主任医师，副教授，研究方向：冠心病等多种心血管内科疾病的诊疗。Email： 关键词 冠心病；睡眠质量；影响因素中图分类号 R54 文献标志码 A 文章编号 1007-5062（2024）03-316-04综述目前，冠心病（coronary heart disease，CHD）已成为心血管病第二大死因，自 2012 年来，CHD 死亡率一直呈上升趋势，2020 年中国农村居民冠心病死亡率为 135.88/10 万1。随着医疗技术的不断发展，冠心病患者生存时间显著延长，降低 CHD 发病率和改善 CHD 患者的生命质量已变得日益重要。匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）为评估睡眠质量的重要指标，分数越高对应的睡眠质量越差2。研究3显示，PSAI 评分 9分的健康人患 CHD 风险较 PSQI 评分 3 分的人增加 1.5倍。另有研究4表明，睡眠质量越差，CHD 患者死亡风险越高。既往研究多专注于低睡眠质量对 CHD 发病率和其预后的影响，现主要就 CHD 合并低睡眠质量的影响因素的最新进展进行综述，并从生物学因素、心理学因素和社会学因素三方面进行阐述，以期为 CHD 合并低睡眠质量患者的诊治提供思路。一、生物学因素1.年龄周微等5采用 PSQI 评分对年龄 65 岁的 329 名社区居民进行调查，发现其睡眠质量下降（PSQI7）率为 13.1%，睡眠障碍评分（OR=1.87，95%CI:1.202.91，P0.05）对老年人心血管代谢疾病的影响最显著。Strand 等6的一项纳入392 164人的前瞻性队列研究发现，睡眠时间过长（8h）或过短（4h）均增加冠心病发病风险，而适中的睡眠时间（68h）则能降低发病风险，且相比于年轻人，这种关联在 65 岁的老年人中更为显著。青年冠心病有发病早、进展快的特点，对青年 CHD 患者睡眠质量的研究同样重要。Twig 等7在一项纳入了 26 023 名青年男性的前瞻性队列研究中，通过微型睡眠问卷MSQ 来评估队列人群的睡眠质量情况和冠心病发病率，发现低睡眠质量青年人CHD发病风险增加2.38倍（HR=2.38，95%CI:1.384.11,P=0.002）。杨嘉馨等8对 366 例 1844岁的青年 CHD 患者开展研究，使用冠状动脉造影将 CHD患者按照冠状动脉病变复杂程度分为两组，同时按照睡眠质量较好（PSQI5）将患者分组。研究结果显示，长期睡眠质量较差的人比睡眠质量较好的人重度冠状动脉病变风险增加 1.755 倍（OR=2.755,95%CI:1.3895.465,P=0.004）。2.性别挪威一项纳入了 1 082 例冠心病门诊患者的研究9中显示，45%的 CHD 患者报告失眠，女性患者报告失眠的比例比男性患者高出 88%（OR=1.88,95%CI:1.402.53,P0.001），这表明女性 CHD 患者更容易受到失眠困扰。马国玉等10采用发放问卷的方式对云南农村 1 629 位老人进行 PSQI 评分和冠心病患病率的横断面调查，此研究同样显示女性睡眠障碍发生率（62.8%）相比于男性（48.6%）发生率更高，同时有睡眠障碍的老年人CHD患病风险更高。急性心肌梗死是冠心病患者死亡的主要原因，严重影响患者的预后。Meisinger 等11对 7 823 名 4574 岁的317心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3受试者进行了 10 年的跟踪调查，发现与每晚睡眠 8h 的男性相比，每晚睡眠 5h 的男性发生心肌梗死的风险增加1.13 倍（HR=1.13，95%CI:0.661.92），而每晚睡眠 5h的女性的心肌梗死风险几乎是每晚睡眠 8h 的女性的 3 倍（HR=2.98，95%CI:1.486.03）。相比于男性，睡眠时间短更可能增加女性急性心肌梗死的死亡风险，这与前文女性 CHD 患者更容易发生睡眠质量差的情况相呼应。3.女性绝经期Salar 等12关于绝经期妇女的睡眠障碍患病率的荟萃分析显示，绝经后女性睡眠障碍总患病率为 51.6%。Lian等13在一项纳入英国 17 7487 名无相关心血管疾病的女性的研究中，探究绝经期女性的症状与冠心病发病风险间的关系。在焦虑、抑郁及疲劳等因素中发现只有失眠症状会增加 CHD 的发病风险（OR=1.3942,95%CI:1.16101.6744,P=0.0003）。同时，研究结果表明接近绝经的年龄（4550岁）不会增加冠心病患病的风险，而大于绝经平均年龄（51岁）即绝经后失眠会增加冠心病患病风险，说明绝经可能是影响失眠人群 CHD 患病率增高的因素之一。4.高血压及血压变异性宁亮等14采用 PSQI 量表和广泛性焦虑量表，对 169例冠心病住院患者进行研究发现，高血压是影响 CHD 患者睡眠质量的危险因素（=1.141,95%CI:0.9819.987,P0.05）。血压变异性是指血压在一定时间内的变化程度，其增大会加重靶器官损害，异常血压变异性与冠状动脉事件密切相关，是独立于平均血压的 CHD 危险因素。许耀等15的研究发现，睡眠障碍和清晨收缩压上升速度快，是 CHD 的独立危险因素。这提示睡眠障碍可能通过加重高血压患者的血压变化，进而影响清晨血压变异性，从而使冠心病发病风险上升。有效的对患者进行系统化的护理可以善其睡眠质量，包括维持舒适的病房环境、强化心理教育、进行睡眠记录及督促患者活动等，都可改善其预后。5.心绞痛心绞痛是 CHD 常见的临床表现。Zhang 等16对急性冠状动脉综合征患者的斑块不稳定性进行研究，将 218 例冠心病住院患者按冠状动脉病变程度不同分组，采用 PSQI 量表和雅典失眠量表对其睡眠质量进行评分。结果显示 ST 段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛患者的失眠评分和睡眠质量评分显著高于正常对照组。心绞痛的严重程度也会影响 CHD 患者的睡眠质量，Yilmaz 等17发现，较高的心绞痛评分（OR=3.27,95%CI:1.208.90,P=0.02）和 较 长 的 重 症 监 护 病 房 停 留 时 间（OR=6.15,95%CI:1.4925.35，P=0.01）使睡眠障碍风险急剧上升，搭桥前心绞痛严重程度与术后较差的睡眠质量独立相关。6.阻塞性睡眠呼吸暂停Andr 等18收集 1 717 例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）患者的资料，发现睡眠呼吸暂停和低通气时间越长、睡眠质量越差且全面性夜间低氧血症的患者更容易发生心血管代谢合并症。赵翠等19对 168 例前来就诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）患者的睡眠质量进行检测，在老年组（6085 岁）和中青年组（3252 岁）中，发现老年组睡眠质量更差，且老年组中冠心病发病率明显高于中青年组，差异有统计学意义（P0.05）。OSAHS 对 CHD 患者手术治疗的预后也有影响，高铭鑫等20发现，非体外循环下 CABG 术患者中患OSAHS 会对其心功能产生不良影响。7.低体力活动适量的体力活动可以促进睡眠质量的提升。以搬运重物、站立、行走及爬楼梯等为主的体力活动对冠心病有健康益处21。在一项关于睡眠与体力活动的研究中发现，低强度体力活动合并睡眠质量差的 CHD 患者死亡风险增加 1.59 倍，且低体力活动和睡眠质量差之间存在协同作用4。微小 RNA（miRNAs）在心理应激反应的调节中起重要作用，Jiang 等22发现，五禽戏可以降低 CHD 患者血清 miR-124 和 miR-135 水平，改善睡眠质量和生命质量。心脏康复训练可以通过改善 CHD 患者自主神经紊乱的现象，进而改善其睡眠紊乱的问题，从而提高其睡眠质量。二、心理学因素1.焦虑焦虑情绪与冠心病的发生发展和预后息息相关，对冠心病患者的睡眠质量有明显的影响。一项9对 CHD门诊患者的研究显示，有 45%的患者报告失眠，数据分析显示，焦虑症状是影响失眠的最主要因素（OR=5.61,95%CI:3.379.35，P0.001）。Cheng 等23对 CHD 患者的睡眠质量进行了调查发现，47.1%的被试者睡眠质量较差，并发现焦虑症状与睡眠质量独立相关，在焦虑抑郁并存的情况下，焦虑是睡眠质量差的主要影响因素，且睡眠质量与心理症状的关联受CHD类型的影响。另一项研究显示24，在稳定型心绞痛患者中，焦虑与睡眠质量的关系更为突出（OR=1.23，95CI:1.111.36,P 0.01），并且焦虑因素与此型 CHD 患者存在相互影响的关系，形成恶性循环。2.抑郁和 D 型人格抑郁情绪也可以通过睡眠质量对冠心病产生影响。有严重抑郁症状的冠心病患者的睡眠质量明显低于其余 CHD患者，值得一提的是，伴有抑郁的 CHD 患者与无抑郁的冠心病患者相比，炎症指数和细胞免疫水平增高25，这318心肺血管病杂志 2024 年 3 月第 43 卷第 3 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,March 2024,Vol.43,No.3为预测 CHD 患者抑郁症状提供了思路。一项针对延迟就诊的 CHD 患者的研究中发现，此类患者中女性的述情障碍和负性情绪越严重，越容易抑郁和失眠；男性描述情感能力越差，越容易抑郁和失眠26。D 型人格以社交抑制和负性情感相结合为特征，且与睡眠不良和精神障碍密切相关。一项对门诊 CHD 患者的研究显示，患者 D 型人格思维中的担忧思维与焦虑情绪相关联（=0.62，P 0.001），而反刍思维与抑郁和负性情绪相关联（=0.50，P 0.001）27。罗秋湖等28对CHD 住院患者进行了研究，发现 D 型人格占 35.68%，且睡眠质量评分均高于非 D 型人格组，进一步研究发现，D型人格的负性情绪会对 CHD 患者的睡眠质量产生影响。3.手术导致的心理问题在一项冠状动脉搭桥术后的调查中发现，术前焦虑（OR=1.186,95%CI:1.0741.115）是睡眠质量差的强预测因子29。王海利等30对于冠心病 PCI 术患者的心理应激情况进行了研究，发现患者术前的焦虑抑郁评分均高于术后，且术后氧化应激指标增高，说明 PCI 术加重了 CHD患者术后的应激状态，并且降低了患者的睡眠质量，给患者的预后带来了不良影响。双心护理模式联合物理训练对PCI 术前、术后 CHD 患者的心理应激水平及睡眠质量的影响，可以有效提高患者术前和术后的睡眠质量，预防心血管不良事件的发生。此外，静默疗法也可有效改善 PCI 围术期及 PCI 术后的 CHD 患者心理应激水平，提高患者睡眠质量，对其预后起到良好的作用。三、社会学因素1.低社会支持水平社会支持水平是个体各种社会关系综合的量化表征。Shen 等31的研究发现，冠心病患者总体睡眠指数的主效应与社会支持的交互作用显著。这种交互作用表明，随着时间的推移，较高水平社会支持有效地缓冲了较差的整体睡眠质量对 CHD 患者身体健康功能的有害影响。在急性冠脉综合征患者中，约 2/3 存在失眠现象，包括入睡困难和夜间易醒，社会支持与失眠独立相关，较低水平社会支持的急性冠脉综合征患者失眠更为多见。另有研究显示，急性心肌梗死的患者会产生疾病不确定感。疾病不确定感是个体面对疾病时无法正确判断，从而产生的不确定、不安、焦虑及恐惧等感受。社会支持在疾病不确定感和睡眠质量中起中介作用，当急性心肌梗死患者存在疾病不确定感时，较低水平社会支持的患者睡眠质量相对不佳32。2.住院环境关洁明等33的研究显示，134 例 CHD 住院患者的睡眠质量受病区环境不适影响的占 80.6%，例如诊疗操作干扰（26.1%）、病区的强光干扰（32.8%）等，并在护理干预后睡眠质量有所改善。刘宇等34对 100 例冠心病住院患者的研究发现，住院期间对病房的陌生、受到同病房其他患者的干扰及对手术的焦虑等都会影响患者的睡眠质量，需要引起医护人员的重视，加强与患者、科室及医院多方面的配合，为患者营造舒心的睡眠环境。观察情志护理等方法可从疏解患者不良情绪的角度出发，增强医患之间沟通，在向患者介绍手术知识、使其有一定心理准备的同时，了解患者住院时的情绪状态、因地制宜地解决患者的问题。3.经济状况当今社会贫富差距导致人们生活水平参差不齐，受社会经济剥夺较多的个体睡眠质量普遍较差。数据显示，老年群体中，家庭人均年收入越低以及医疗服务可及性越差的人睡眠障碍的发生率越高，患冠心病的可能性越高10。吴芳等35的研究显示，使用城镇医保与 CHD 患者睡眠质量差呈负相关。低学历低和收入是 CHD 的危险因素，同时也是 CHD 患者睡眠质量差的影响因素。四、总结与展望综上所述，冠心病患者的睡眠质量受到多种因素的影响，这些因素既有无法进行干预的，如年龄、性别，也有可以通过适当干预来改善的，如健康状况、生活方式、心理健康和社会环境因素。提升 CHD 患者的睡眠质量一方面可以提升其生命质量，另一方面可以一定程度上改善其预后。未来，应积极开展跨学科合作，例如精神医学和全科医学等，以便更准确的评估在其中起到关键作用的因素，为 CHD 患者的治疗和预后提供更完备的方案。参考文献1 中国心血管健康与疾病报告 2021（冠心病部分内容）J.心肺血管病杂志,2023,42(11):10931096.2Buysse D J,Reynolds C F,Monk T H,et al.The Pittsburgh sleep quality index:A new instrument for psychiatric practice and researchJ.Psychiatry Res,1989,28(2):193213.3Zhang B,Wang Y,Liu X,et al.The association of sleep quality and night sleep duration with coronary heart disease in a large-scale rural populationJ.Sleep Med,2021,87:233240.4Huang B-H,Duncan M J,Cistulli P A,et al.Sleep and physical activity in relation to all-cause,cardiovascular disease and cancer mortality riskJ.Br J Sports Med,2022,56(13):718724.5周微,张莹,高俊岭,等.睡眠质量对老年人代谢性心血管疾 病的影响J.浙江医学,2023,45(16):1709-1712+1717.6Strand L B,Tsai M K,Gunnell D,et al.Self-reported sleep duration and coronary heart disease mortality:A large cohort study of 400,000 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