论医院成本考核的策略与方法_李珂.pdf

老字号品牌营销经济观察552023 年 4 月（下）李珂论医院成本考核的策略与方法李珂/西安葆康医管数据科技有限公司（西安 710000）摘要：受全球经济不断下行的影响，医疗行业面临着前所未有的严峻考验，很多医院都已经严重亏损，甚至负债经营，为了实现可持续发展，医院必须建立一个成本控制与绩效考核相结合的经济运营管理体系。本文从医院成本控制的角度，分析成本考核对医院经济运营管理的影响，以期通过考核的方式实施成本控制，提高医院的经济效益。关键词：医院；成本控制；成本考核国家卫健委和国家中医药局联合发布的关于印发公立医院成本核算规范的通知中提到：“医院应当设置与成本相关的绩效指标，衡量医院整体和内部各部门的运行效率、核心业务实施效果、政策项目资金实施效益。”此前发布的关于加强公立医院运营管理的指导意见中也强调：“将事业发展目标任务、绩效考核业务指标和质量控制流程要求等融入财务管理，发挥财务管理的服务、保障和管控作用。”因此，医院要将成本核算结果与医院绩效考核、预算管理、薪酬分配等工作有机结合起来，才能使成本管理工作受到全员重视。一、医院成本考核的现状与问题（一）成本核算的目的仅限于上报根据国家卫健委的要求，所有医院必须规范成本核算工作，目的是健全现代医院管理制度，推进医院高质量发展。这项工作开展了很多年，但是对于大部分医院来说，成本核算只是一项对外上报的任务，于医院的内部管理似乎并没有起到明显的推动作用。因此，大家对于医院成本核算既熟悉又陌生，认为成本核算只是财务部门的工作，和业务部门没有太大的关系。（二）财务数据记录滞后财务数据每月提交较晚，很多医院在 10 号以后才能看到上一个月的报表，时效性较差，数据严重滞后，业务中产生的问题不能及时发现，无法为运营管理提供有效的数据支持，财务数据与业务数据不能保持统一口径，存在一定程度的差异。医院对于卫生材料费的核算，也并非完全根据实际耗用量记录成本，大部分医院的财务沿用过去以拨代支的方式记录成本，科室当月从医院总库领用的药品及卫生材料等物资全部计入当月成本，当月未使用的药品材料被当作成本而不是库存物资计入科室成本中。医院财务报表以对外报送为主，按照主管部门的要求编制，分析维度以整体运营为主，成本核算按照四类三级的方式进行分摊，因此成本核算的精细化及颗粒度不足，无法反映科室的真实情况，难以分析科室存在的根本问题；同时，大部分医院的成本核算还停留在收付实现制的基础上，对收入和成本不能进行合理的匹配，导致最终的损益结果也不能反映医院真实的运营情况，对于医院管理层进行经营决策及战略调整无法提供有力 支撑。科室成本中包含未使用的卫生材料费，上月结余本月使用的卫生材料成本已计入上月，本月实际耗用的卫生材料成本只有一部分计入本月，造成的结果是成本不实，与收入不能合理地匹配，无法真实反映当月的实际经营状况，不利于科室进行精细化管理。在科室二级库中，由于疏于对卫生材料的管理，缺乏领用手续，并且未能定期盘点，导致多领和丢失现象普遍存在，对于一些临近保质期的材料不能及时发现，由此产生的浪费情况非常严重。（三）绩效考核方式主要基于直接成本目前大部分医院的绩效考核都采用传统工作量的方式，近年来部分医院开始采用 RBRVS 的方式进行考核，不论是传统方式还是 RBRVS，都是根据点数和点值先计算绩效工资总额，扣除科室直接成本后，按照KPI 得分计算应发绩效工资，再通过补发补扣的调整，最终结合管理绩效形成实发绩效工资。这里成本考核的是直接成本，而在医院管理中，直接成本在财务记录上采用的是收付实现制，故此种方法的管理精度有待商榷。科室的绩效工资是按照工作量或者 RBRVS 方式计算后，通过扣减科室直接成本，结合 KPI 得分计算来的。直接成本越少，绩效工资越高，直接成本越多，绩效工资越低。直接成本包括科室的人力成本、药品材料成本、折旧费、办公费等，属于科室直接发生的成本，这些成本里既包含了科室可以控制的成本，如药品材料成本，也包含了科室不可控制的成本，如折旧费、办公费等，甚至于人力成本中的固定工资部分，在一定业务量范围内，科室也是不可控的，那么对科室进行考核时，不论绩效方案怎么制定，激励政策如何设置，对于这些不可控制的成本科室是没有能力管理的，自然也不会有动力去控制，因此绩效考核中的直接成本对于成本控制的力度是有限的。不能准确核算科室每月实际耗用的材料成本，因此老字号品牌营销经济观察562023 年 4 月（下）无法分析是由技术水平欠缺导致的浪费，还是因为管理不善造成的丢失，从成本控制的角度亦无法分析导致成本居高不下的根本原因。医院的库房管理制度中都有定期或不定期进行盘点的要求，但是实际工作中并未开展盘点工作，由于没有与相应的绩效考核指标结合，盘点工作对于科室似乎没有特别的意义，只是增加了大家的工作量，因此科室既没有动力，也没有精力去进行盘点。（四）预算目标的制定与绩效考核不能充分结合目前大多数医院的预算编制都采用增量预算法，即根据上一年度的实际经营情况，按照一定比例的调整系数编制，虽然编制过程比较简单，也不会花费太多的时间和人力，但是随着业务量的逐步增大，可能会出现预算松弛以及资源浪费的情况；而预算控制普遍采用总额控制，对于费用类的预算，只要费用总项的额度不超出预算，此业务就可以进行，对于每个细分的预算项，如管理费用里面的差旅费、办公费等，很少做到单项控制。此外，预算编制大都以财务部门为主，业务部门的参与度较低，这样就会导致预算编制不合理，预算管理的责任、权益、义务不能够很好地匹配，绩效考核不严格、不合理、不到位，从而导致预算目标难以实现。二、医院成本考核的重要性（一）降本增效，提高资源使用效率成本考核的目的是实现成本控制，通过优化组织结构，梳理工作流程，明确成本构成的主要因素，充分利用成本核算数据，加强成本分析，重点管理占比较高的成本项目，减少因操作不规范和工作失误造成的浪费与损失，使医疗资源发挥更大的效能，提出改进意见和建议，促进医院内部降低医疗服务成本和管理成本，提高资源利用效率。（二）应对医保支付方式改革，分析项目及病种成本，优化医疗资源配置随着 DRG/DIP 支付方式的应用，医院的运营管理也要与时俱进，如果继续保持原有的管理方式和治疗水平，有可能会导致医治一个病人产生的成本大于医保按病种结算的费用，这样会使医院的经营越来越困难，亏损也会越来越严重。所以医保支付方式的改变，带给医院的影响不只是现在比过去的结算金额少了多少，而是这个病种产生了多少成本，病种的结算金额是否能覆盖这个病种的成本。在不了解病种成本的情况下，也许会出现医治的病人越多，医院亏损越多的现象。为了使医疗资源能够充分地发挥作用，要结合成本分析结果对其进行合理的配置，同时配合病种入组率、倍率，以及RW 值的分析。只有了解了这些关键因素，才能在政策的变革中随机应变。1.有助于分析医疗服务项目成本科室成本核算的准确性对于分析医疗服务项目成本有非常重要的作用，公立医院成本核算规范要求：“医疗服务项目的成本核算对象是指各地医疗服务价格主管部门和卫生健康行政部门、中医药主管部门印发的医疗服务收费项目，不包括药品和可以单独收费的卫生材料。”也就说明不单独收费的卫生材料成本是医疗服务项目所包含的主要成本，通过对比医疗服务项目成本和医疗服务项目收费价格，才能分析哪些项目能够给科室带来效益，哪些项目会导致科室产生更多亏损。虽然医疗服务项目收费标准是由物价部门和医保部门共同制定的，医院没有议价的权利，但为了能够持续发展，医院需要了解所有项目的盈亏情况，在规划科室开展的诊疗项目时可以更加合理地进行资源配置。2.有助于分析病种成本随着医保付费方式的改变，全国大部分地区的医院已经开始执行 DRG/DIP 付费，对于医院而言，在不改变临床路径和诊疗水平的前提下，不论医保是按总额付费还是按病种付费，医治一个病人所产生的成本是不会发生改变的，但是收治一个病人最终的盈亏情况大部分医院是不清楚的，医院目前能了解的只有按病种付费从医保结算的费用与按总额付费从医保结算的费用有多少差额，于医院的运营决策分析是没有太大意义的。而病种成本最终是由患者成本构成的，患者成本是由医疗服务项目成本构成的，医疗服务项目成本又是由科室成本分摊来的，因此加强科室成本管理，有助于提高成本核算的准确性，进而影响病种成本的准确性，对于医院开展业务活动具有指导性作用，使医院可以达到事前控制的 目的。3.结合绩效考核，实现医院战略目标医院只是进行了成本核算，或者只是制定了预算目标，都无法完成医院的战略目标，必须通过制定合理、可行、符合医院实际的预算目标，加强过程控制，突出重点预算项目的管理，结合绩效考核制度，并根据考核结果，定期将实际完成情况与预算目标进行对比，分析差异产生的原因并采取改进措施，才能逐步实现预算目标。只有将成本、预算与绩效有机结合，医院的战略目标才有可能实现。三、医院成本考核的建议及措施（一）提高成本核算的及时性与准确性大部分医院的成本核算基础较弱，财务记录的医疗成本往往和收入匹配，所以规范财务人员的基础核算是非常重要的，特别是收入、成本的确认原则，遵循权责老字号品牌营销经济观察572023 年 4 月（下）发生制原则，在院病人的费用已经产生，对应的收入也应该确认；科室领用的药品材料，只能根据实际耗用确认成本，科室剩余的材料属于库存物资，不得确认为成本；当月发生的费用，即使没有支付，也应该在当月确认。只有基础核算工作规范了，成本核算的结果才能反映真实的经营情况，对于管理层做决策才有指导意义。同时，保证每月报表的时效性，使运营管理部门通过准确的财务数据能够及时发现问题，并且快速做出响应进行调整和改进。我们开展成本核算的目的不是对外上报，更重要的是对内管理，因此成本核算的及时与准确性，对于医院的经营管理有重要的推动作用。现在的信息化技术已经非常先进，尤其是供应链系统，可以实现规范化的流程、可追溯的记录，将医院的所有物资都管理起来，包括药品、卫生材料、高值耗材、低值耗材等，与医院的各个业务系统都可进行对接。医院每年申请信息化建设费用，就是为了提高工作效率，产生更多的经营成果，减少人工操作出现的失误，解放大家的双手，让更多的人才投入管理工作中，发挥更大的价值，从投入产出的角度分析，信息化建设投入的成本与它带来的业务量和经济效益相比，可以说是高回报率的投资。（二）绩效考核加大成本考核比重1.加入边际贡献考核通过扣除直接成本的方式进行考核，很难达到降低成本的目的，科室的固定成本不在可控制范围内，科室没有动力也没有能力控制，因此对科室的考核可以采用边际贡献的方式，也就是对变动成本这部分可控成本进行考核。边际贡献就是收入扣除变动成本的部分，对于科室来说，药品、材料、绩效工资都属于变动成本，会随着收入的增加变成比例增加的成本，变动成本不会给医院带来收益，扣除变动成本后的边际贡献才是科室真正为医院贡献的收益，所以边际贡献越大对科室越有利。将边际贡献纳入绩效考核指标，科室能够清楚地了解自己能控制的成本，同时加大考核的比重，让科室有动力管控自己的成本。2.加入二级库盘点考核每月的盘点工作对于科室成本管理是非常重要的，只有掌握了实际盘存数，才能准确地计算出实际耗用量，通过对比实盘数与账存数才能发现问题，只有问题出现了才能去寻找问题根源，从而解决问题。同时，完善科室内部领用材料的出库手续，将责任落实到人，做到入库有验收，出库有手续。将每月盘点结果计入绩效考核中，通过考核的方式增强科室对成本的管理意识，增强科室每一个成员的成本控制意识。（三）财务与业务充分融合财务数据不能与业务数据保持统一口径，根本原因是财务没有深入了解业务，只是记录了业务发生的结果，对于业务发生的过程，以及结果是怎么形成的，财务应该进行学习和深入了解，只有熟悉了业务的全流程，才能在业务发生的过程中给予建议和指导，业务流程加入财务视角的梳理和改进，同时结合考核制度，才能使预算目标的制定更合理，成本控制的目标才能得以实现，所谓业财融合，不仅要求财务了解业务，同时业务也要学习财务，互相配合才能实现医院的整体目标。在目前严峻的大环境下，开源对于医院已经很难实现了，唯有节流才是医院自救的正确途径，通过成本控制提高运营管理效率是所有医院都明白的道理，但是脱离了考核的成本控制是不起作用的，成本考核应该作为科室运营绩效的重要组成部分，引起每个科室对成本控制的重视。参考文献：1 财政部会计资格评价中心.高级会计实务 M.北京：经济科学出版社，2021.2由宝剑.医院全面核算管理实践信息化M.西安：西安电子科技大学出版社，2017.3 费峰.医院成本分配与核算 M.上海：上海财经大学出版社，2008.4 高顿财经研究院.战略财务管理 M.北京：中国财政经济出版社，2019.5 财务司.关于印发公立医院成本核算规范的通知 EB/OL.（2021-02-03）2022-12-23.http：/ 财政部.关于加强公立医院运营管理的指导意见 EB/OL.（2020-12-25）2022-12-23.http：/ 财政部.关于印发事业单位成本核算基本指引的通知 EB/OL.（2019-12-17）2022-12-24.http：/ 年 5 月生，陕西西安人，本科，西安葆康医管数据科技有限公司，会计中级，研究方向：管理会计。