急性冠脉综合征合并完全性左...率减速力和心率变异性的变化_刘丽媚.pdf

第 41 卷第 3 期2023 年 6 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.3Jun.2023321急性冠脉综合征合并完全性左束支阻滞患者心率减速力、连续心率减速力和心率变异性的变化刘丽媚（梅州市中医医院，广东梅州 514071）摘要：目的观察急性冠脉综合征（ACS）合并完全性左束支阻滞（CLBBB）患者心率减速力（DC）、连续心率减速力（DRs）、心率变异性（HRV）的变化。方法比较 40 例ACS 合并CLBBB 患者（观察组）及 42 例ACS 患者（对照组）DC、DRs、HRV，观察ACS 合并CLBBB 患者随访期间主要不良心血管事件（MACE）发生情况。结果观察组DC、DRs 及HRV 显著低于对照组（P0.01），而高危患者比例明显高于对照组（P0.05）。ACS 合并CLBBB 高危患者MACE 发生率明显高于低危和中危患者（P0.05）。结论DC、DRs、HRV 可用于评估ACS 合并CLBBB 患者的风险及预后。关键词：急性冠脉综合征；左束支阻滞；心率中图分类号：R 541.4 文献标志码：A 文章编号：2096-3610（2023）03-0321-04Heart rate deceleration capacity,deceleration runs and variability in patients with acute coronary syndrome and complete left bundle branch blockLIU Li-mei(Meizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Meizhou 514071,China)Abstract:ObjectiveTo observe the changes of heart rate deceleration capacity(DC),deceleration runs(DRs)and variability(HRV)in patients with acute coronary syndrome(ACS)and complete left bundle branch block(CLBBB).MethodsDC,DRs and HRV were compared between 40 ACS patients with CLBBB(observation group)and 42 ACS patients(control group).The major adverse cardiovascular events(MACEs)were followed up in observation group.ResultsCompared with control group,DC,DRs and HRV were lower(P0.01),while high risk cases were higher(P0.05)in observation group.MACEs were more common in high risk cases than in low/moderate risk cases of observation group(P0.05），见表 1。本研究已获梅州市中医医院医学伦理委员会批准通过。入选对象均自愿参加，并签署知情同意书。表 1两组患者基线资料的比较基线资料观察组（n=40）对照组（n=42）男/女/(例)29/1131/11吸烟/例（%）11(27.5)12(28.6)高血压/例（%）26(65.0)28(66.7)糖尿病/例（%）14(35.0)14(33.3)他汀类/例（%）38(95.0)40(95.2)ACEI/例（%）16(40.0)18(42.9)ARB/例（%）19(47.5)20(47.6)受体阻滞剂/例（%）28(70.0)29(69.0)年龄/岁72.26.870.67.5体质量指数/（kg/m2）24.73.024.12.8血小板/（109L-1）195.547.8196.446.9LVEF/%58.54.860.17.51.2检测方法 采用美国DMS 公司动态心电图机记录患者 24 h心电图，并将数据导入DMS 公司动态心电图分析系统进行统计分析，计算DC、DRs 及HRV 等相关参数。本研究DRs 主要采用DR2、DR4、DR8 数值；HRV 主要采用以下时域指标分析：总体标准差（SDNN）、均值标准差（SDANN）、标准差均值（SDANN-Index）、差值的均方根（r-MSSD）、相邻两个R-R 间期差值50 ms 的百分数（pNN50）。根据文献5对患者进行危险分层：DC 数值4.5 ms 为低危组；DC 数值介于 2.54.5 ms为中危组；DC 数值2.5 ms 为高危组。1.3随访采用门诊随诊、再次住院和电话随访等方式，记录患者 624 个月心血管事件（包括心力衰竭，恶性心律失常，心源性休克，心源性死亡等）的发生情况，分析DC、DRs、HRV 对 ACS 合并CLBBB 患者在预后评估中的价值。1.4统计学处理运用统计分析软件SPSS 26 分析数据，计量资料以x-s 表示，采用t 检验；计数资料以例（%）表示，采用2检验。P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1DC、DRs 及HRV 心电指标观察组患者的 DC、DRs（DR2、DR4、DR8）及HRV 指标（SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD、pNN50）均显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.01），见表 2、3。表 2两组患者DC 和DRs 的比较组别nDC/ms DRs/%DR2DR4DR8观察组403.321.885.541.390.330.210.010.01对照组425.091.407.011.720.520.190.020.02两组各项指标比较均P0.012.2危险分层基于DC 数值进行危险分层，观察组高危患者的比例明显高于对照组（P0.05），见表 4。2.3ACS 合并CLBBB 患者随访MACE 的发生情况ACS 合并CLBBB 高危患者MACE 的发生率明显高于低危和中危患者（P0.05），见表 5。3讨论ACS 是慢性心肌缺血、缺氧急性加重的过程，分为非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。相关研究表明迷走神经损伤与心血管疾病的发生、发展及转归关系密切6。ACS 患者的心脏自主神经功能出现失衡，迷走神经功 表 3两组患者HRV 的比较（x-s）组别nSDNN/msSDANN/msSDNN Index/msr-MSSD/mspNN50/%观察组4090.2123.5180.2921.3936.4513.8622.1211.020.420.11对照组42103.324.29100.3123.1145.0215.8132.5313.150.790.19两组各项指标比较均P0.01第3 期刘丽媚.急性冠脉综合征合并完全性左束支阻滞患者心率减速力、连续心率减速力和心率变异性的变化323能严重受损，交感神经的张力增加7。合并CLBBB 患者年龄大、常有心血管疾病病史，较无CLBBB 发生MACE 风险增大8。24 h 动态心电图检查是一项成熟、重要的检测技术，在临床和科研中应用广泛。检测结果中的各类参数被用于ACS 患者的危险分层，进而评估心脏自主神经功能，对心梗导致的心脏性猝死有着重要的预测价值9。DC 通过 24h 心率的整体趋向性分析和减速能力的测定来定量检测迷走神经的功能10。迷走神经受损后DC 值降低，机体失去迷走神经的良性保护，猝死风险增加11。DC 值是迷走神经功能正常或存在功能障碍的定量指标，因此DC 对猝死高危患者的预测更具敏感性和特异性12。目前研究认为，急性心肌梗死患者的DC 值降低，提示其迷走神经功能受损的过程参与了恶性心律失常、心功能恶化及心脏性猝死的发生和发展13。DRs 表示患者连续出现的心动周期延长，反映了迷走神经的负性频率短时间对窦性心律的持续调节。目前对冠心病患者进行DC、DRs 的相关临床研究，证实在遴选心肌梗死高危患者并预测其发生猝死风险方面，这些参数都具有重要的价值和作 用14-15。HRV 是连续心动周期间的测量时间变异数，有时域、频域两种分析方法，目前认为HRV 降低不仅提示心脏自主神经功能受损，而且对预测心肌梗死后恶性心律失常和心脏性猝死的发生都有一定的价值，但其易受呼吸、运动和其他自主神经功能疾病的干扰和影响，交感神经与迷走神经的作用无法被单独区分，因此只能作定性分析而不能用于定量检测。所以，HRV 的临床应用受到一定的限制16。本研究通过分析DC、DRs 及HRV 时域指标，探讨了这些参数在评估ACS 合并CLBBB 患者自主神经功能方面的价值，结果发现观察组患者的DC、DRs（DR2、DR4、DR8）及HRV 时域指标（SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD、pNN50）均明显低于对照组（P0.01），表明患者心脏交感-迷走神经平衡被打破，迷走神经功能受损后，心血管系统的保护随之下降。ACS 合并CLBBB 患者属于猝死高危人群，DC 能有效反映患者的迷走神经功能情况，并对患者的风险及预后评估意义显著，临床上有助于医生对患者进行治疗干预，不但可以提高患者的生存质量，还可以改善患者的远期预后。参考文献：1 ZUERN C S,BARTHEL P,BAUER A.Heart rate turbulence as risk-predictor after myocardial infarctionJ.Front Physiol,2011,2(99):1-8.2 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)J.中华心血管病杂志,2017,45(5):359-376.3 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)J.中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.4 中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)J.临床急诊杂志,2019,20(4):253-262.5 郭继鸿.连续心率减速力测定J.心电图杂志,2012,1(1):9-17.6 COQUET I,MOUSSON C,RIFLE G,et al.Influence of ischemia on heart-rate variability in chronic hemodialysis patientsJ.Ren Fail,2005,27(2):7-12.7 RICCA-MALLADA R,MIGLIARO E R,PISKORSKI J,et al.Exercise training slows down heart rate and improves deceleration and acceleration capacity in patients with heart failureJ.J Electrocardiol,2012,45(3):214-219.8 BANSILAL S,ANEJA A,MATHEW V,et alLong-term cardiovascular outcomes inpatients with angina pectoris presenting with bundle branch blockJ.Am J Cardiol,2011,107(11):1565-15709 HUIKURI H V,RAATIKAINEN M J,MOERCH-JOER-GENSEN R,et al.Cardiac arrhythmias and risk stratification after acute myocardial infarctionstudy group.Prediction of fatal or near-fatal cardiac arrhythmia events in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarctionJ.Eur Heart,2009,30:689-698.10 SCHACHTER S C,SAPER C B.Vagus Nerve StimulationJ.Epilepsia,2010,39(7):677-686.11 戴淑婷,王桂英,郭小平.窦性心律震荡对急性心肌梗死后猝死高危患者的预测价值J.中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(3):356-357.表 4两组危险分层的比较 例（%）组 别n高危中危低危观察组4012(30.0)a12(30.0)16（40.0）对照组424(9.5)16(38.1)22（52.4）与对照组比较：aP0.05表 5ACS 合并CLBBB 患者不同危险分层间MACE 发生率的 比较 例（%）组 别n心力 衰竭恶性心 律失常心源性 休克心源性 死亡合计低危组16 1（6.3）0001（6.3）中危组12 1（8.3）0001（8.3）高危组12 4（33.3）1（8.3）1（8.3）1（8.3）7（58.3）a与低危、中危组比较：aP0.05第 41 卷第 3 期2023 年 6 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.3Jun.202332412 杨晓云,樊静静,刘鸣,等.急性冠脉综合征患者的心率减速力与心率变异性之间的关系J.心脏杂志,2012,24(2):219-22113 VASEGHI M.The role of the autonomic nervous system in sudden cardiac deathJ.Prog Cardiovasc Dis,2008,50:404-419.14 ZANNAD F,DE FERRARI G M,TUINENBURG A E,et al.Chronic vagal stimulation for the treatment of low ejection fraction heart failure:Results of the NEural Cardiac TherApy foR Heart Failure(NECTAR-HF)randomized controlled trialJ.EUR HEART J,2015,36(7):425-433.15 PREMCHAND R K,SHARMA K,MITTAL S,et al.Autonomic regulation therapy via feft or right cervical vagus nerve stimulation in patients with chronic heart failure:Results of the ANTHEM-HF trialJ.J CARD FAIL,2014,20(11):808-816.16 赵良桥,冷永群,卢佳佳,等.心率变异性在冠心病患者和冠心病合并高血压患者中的特点分析J.中国临床医生杂志,2019,47(3):287-289超声引导进入腹膜外间隙方法在腹腔镜腹膜外疝修补术中的应用梁裕团，戎祯祥*，熊焰，麦显强，龚捷，温炽秀，陈文杰（广东省佛山市顺德区容桂街道新容奇医院普通外科，广东佛山 528303）摘要：目的观察超声引导进入腹膜外间隙方法在腹腔镜腹膜外疝修补术中应用价值。方法90 例腹股沟疝患者分别采用超声引导进入腹膜外间隙方法（A 组，注入亚甲蓝；B 组，注入生理盐水）及传统腹腔镜手术（C 组），比较 3 组手术时间、术中出血量、疼痛评分、术后并发症等差异。结果3 组在手术时间、术中出血量、术后第 1 天疼痛评分等方面的差异有统计学意义（P0.05）。结论超声引导进入腹膜外间隙方法可缩短手术时间，减少术中出血，促进术后恢复。关键词：腹股沟疝；腹腔镜；腹膜外疝修补术；超声引导中图分类号：R 656.21 文献标志码：A 文章编号：2096-3610（2023）03-0324-04Application of ultrasound-guided access to extraperitoneal space in laparoscopic totally extraperitoneal repair LIANG Yu-tuan,RONG Zhen-xiang*,XIONG Yan,MAI Xian-qiang,GONG Jie,WEN Chi-xiu,CHEN Wen-jie(General Surgery,Xinrongqi Hospital,Ronggui Street,Shunde District,Foshan 528303,China)Abstract:ObjectiveTo observe the application of ultrasound-guided access to extraperitoneal space in laparoscopic totally extraperitoneal(TEP)repair.MethodsNinety patients with inguinal hernia underwent ultrasound-guided access to extraperitoneal space(group A,methylene blue injection;group B,normal saline injection)and conventional laparoscopic TEP repair(group C).Operation time,intraoperative blood loss,pain score,postoperative complications,and the like were compared among 3 groups.ResultsThere were significant differences in operation time,intraoperative blood loss,and 1st-day pain score(P0.05).ConclusionThe application of ultrasound-guided access to extraperitoneal space can reduce operation time and intraoperative bleeding,and promote postoperative recovery.Key words:inguinal hernia;laparoscopy;totally extraperitoneal repair;ultrasound-guided腹腔镜完全腹膜外补片植入术（TEP）是治疗成人腹股沟疝一种微创手术治疗方式，其中以如何进入腹收稿日期：2022-08-29基金项目：佛山市自筹经费类科技计划项目（医学类科技攻关项目）(2020001004634)作者简介：梁裕团（1985-），男，硕士，副主任医师，E-mail:通信作者：戎祯祥（1966-），男，博士，主任医师，E-mail:膜外间隙并建立“气腹”空间为手术成功的首要关键步骤，通常以在脐下正中建立 1.01.5 cm 切口开始，