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第 41 卷 第 1 期 2024 年 2 月 糜盘英 等 额外椅-立运动对老年科卒中重度偏瘫患者心肺健康的影响 79 额外椅-立运动对老年科卒中重度偏瘫患者心肺健康的影响 糜盘英1 邓丽云2*吴红华1（1.常州市德安医院老年科，江苏常州 213000；2.常州市德安医院护理部，江苏常州 213000）摘 要 目的：探讨额外椅-立运动对老年科卒中重度偏瘫患者心肺健康的影响。方法：选取老年科 71 例卒中患者分为观察组 36 例、对照组 35 例，两组均常规治疗与训练，观察组额外开展椅-立运动。比较两组干预前后用力肺活量（FVC）、1s 用力呼气量（FEV1）、左室射血分数（LVEF）、峰值摄氧量(VO2peak)、峰值分钟通气量（VE peak）、6 min 步行试验（6MWT）、屈伸膝关节总功率（TW）、峰力矩（PT）、相对峰力矩（PT/W）。结果：观察组干预后 FVC、FEV1、LVEF、VO2peak、VE peak、TW、PT、PT/W、6MWT 水平高于对照组（P0.05）。结论：额外椅-立运动可改善老年科重度偏瘫患者的心肺功能、肌肉力量。关键词 椅-立运动；老年科；重度偏瘫；脑卒中；心肺健康 Effects of extra chair-upright exercise on cardiopulmonary health in geriatric stroke patients with severe hemiplegia Mi Panying1;Deng Liyun2*;Wu Honghua1（1.Department of Geriatrics,Changzhou Dean Hospital,Changzhou 213000,China;2.Nursing Department,Changzhou Dean Hospital）Abstract Objective:To investigate the effects of extra chair-upright exercise on cardiopulmonary health of stroke patients with severe hemiplegia in geriatric department.Methods:71 patients with stroke in geriatric department were selected and divided into observation group(36 cases)and control group(35 cases).Both groups received routine treatment and training,and observation group received additional chair-upright exercise.Forced vital capacity(FVC),1s forced expiratory volume(FEV1),left ventricular ejection fraction(LVEF),peak oxygen uptake(VO2peak),peak minute ventilation(VE peak),6 were compared between the two groups before and after intervention min walking test(6MWT),total power of flexion and extension knee joint(TW),peak moment(PT)and relative peak moment(PT/W).Results:After intervention,the levels of FVC,FEV1,LVEF,VO2peak,VE peak,TW,PT,PT/W and 6MWT in observation group were higher than those in control group(P0.05).Conclusion:The extra chair-stand exercise can improve the cardiopulmonary function and muscle strength in geriatric patients with severe hemiplegia.Key words Chair-stand movement;Department of geriatrics;Severe hemiplegia;Cerebral apoplexy;Cardiopulmonary health 目前，60 岁老年人是脑卒中发病的主要群体，由于合并基础疾病多，脏器功能与系统功能出现生理性衰退，代偿功能下降，导致老年卒中患者整体残障更重，功能恢复难度更大，住院时间更长1。慢性期重度偏瘫患者仍伴有明显的运动缺陷，为避免摔倒及其他不良事件发生，在训练计划外的时间里多为卧床、静坐或轮椅代步2。这种生活方式不仅造成老年卒中患者肌肉力量下降，影响步行功能恢复，还会使 收稿日期：2023-03-07 作者简介：糜盘英（1975-），女，汉族，江苏常州人，本科，副主任护师，科护士长，研究方向：老年护理*通讯作者：邓丽云，女，副主任护师，主要从事护理管理研究，E-mail: Modern Scientific Instruments Vol.41 No.1 Feb.2024 80 肺部长时间处在“浅呼吸”状态，肺叶无法获得有效锻炼3，而常规训练运动强度往往达不到老年患者 40%的储备心率，对心肺不足以产生锻炼效果，从而加快了心肺功能受损，与肌肉力量减弱形成恶性循环，增加跌倒与死亡风险4。因此，迫切需要在锻炼计划外的时间里采取简便易行、安全有效的运动方案改善心肺健康，提高肌肉力量，促进疾病预后。在运动疗法中，椅-立运动是由坐位站起再由站位坐下的一项全身性、重复性、抗阻力的主动运动，可以每日多次进行，训练强度适中，对步行能力无要求，并且无需特殊设备或场所。既往研究显示，椅-立运动能提高血液透析患者日常生活活动能力、改善卒中后肌肉减少症与吞咽障碍5-7，其能否对慢性期脑卒中重度偏瘫患者心肺健康产生积极影响目前缺乏相关证据。本研究选取老年科慢性期脑卒中重度偏瘫患者在常规训练基础上额外实施椅-立运动，观察该运动方案对患者心肺健康的影响，以期为老年重度偏瘫患者康复提供新的思路。1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2021 年 3 月2022 年 5 月在常州市德安医院老年科住院治疗的脑卒中患者开展随机对照试验。样本量计算公式 n1=n2=2(t/2+t)S/)2，双侧 取0.05，取 0.1，从前期预实验中获得=6.8，S=8.7，计算得出每组样本量为 34 例，考虑到 10%的病例脱落率，最终确定每组样本量为 38 例，总样本量为 76例。应用分组软件随机分为观察组与对照组，每组38 例。1.2 病例筛选与脱落标准 纳入标准：符合中国卒中诊断标准8-9；性别不限，年龄 6089 岁；首发脑卒中，病程6 个月；单侧重度偏瘫，Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）总分50 分；体重指数（Body Mass Index，BMI）28kg/m2；生命体征平稳，神志清楚。排除标准：合并脑外伤及脑病变者；伴有骨关节疾病、脊柱不稳、深静脉血栓形成、恶性肿瘤及其他因素无法开展椅-立运动及相关评估者；合并原发性呼吸系统疾病、原发性心脏病、肺部感染及其他疾病影响心肺功能者；伴有中重度痴呆简易精神状态检查（Mini-mental state examination，MMSE）总分20分、视听障碍、语言障碍者；有精神疾病史者。脱落标准：因出现身体不适、卒中复发、死亡、出院或其他因素导致未完成研究者；自动退出研究者；接受了本研究计划外的康复治疗者。本研究符合赫尔辛基宣言基本原则。1.3 方法 1.3.1 常规治疗与训练 两组患者均给予常规药物治疗、常规训练。常规治疗包括降压、降血脂、控制血糖、抗血小板聚集等。常规训练项目包括：（1）身体转移活动训练。训练患者在床上进行身体左右移动以及正确翻身；训练患者由卧位转换为床上坐位；训练患者从床上转移至轮椅/椅子。（2）平衡训练。训练患者坐位平衡、静态立位平衡、动态立位平衡；（3）有氧训练。患者卧位/坐位下使用功率自行车进行日常有氧运动。（4）步行训练。在平行杠/助行器/手杖辅助下采取“健侧手患侧下肢健侧下肢”三点步行法开展行走训练。（5）日常生活能力训练。内容包括更衣、洗漱、摄食、独立如厕等。上述训练项目由治疗师组织开展，遵循个体化原则与循序渐进原则，每日训练总时长 60min，每周训练 5d，持续训练 12 周。1.3.2 椅-立运动 观察组在常规治疗与训练基础上由护理人员开展椅-立运动。运动方法：（1）前期准备。一把木质椅子或者轮椅（刹车固定状态），座位高度约 4050cm。对不能独立站立的患者，准备固定扶手或由护理人员辅助。（2）坐位姿势。患者躯干直立，双脚着地，两脚左右分开与肩同宽，小腿垂直地面，膝关节屈曲 90，双手交握自然放置在大腿之间（体力不足患者双手放置于大腿之上/不能独立站立的患者双手握住身体前方的扶手），凝视前方。（3）坐位站起。患者将身体前倾，重心向前上方移动至脚前时，身体 第 41 卷 第 1 期 2024 年 2 月 糜盘英 等 额外椅-立运动对老年科卒中重度偏瘫患者心肺健康的影响 81向上伸展，直到站起，保持直立位，患侧下肢承担部分体重，目视前方。体力不足患者可以借助健侧手臂支撑大腿站起，不能独立站立患者依靠扶手或在护理人员辅助下站起并维持站立。（4）站位坐下。患者髋关节与膝关节屈曲，身体前倾，重心后移，缓慢坐下。体力不足患者通过健侧上肢协助坐下，不能独立站立患者由扶手及护理人员协助坐下。（5）重复以上动作。每日运动 2 次，每周运动 5d，持续运动 12 周。以坐位站起到站位坐下为一组动作，初始 2 周每次运动组数为 30%50%最大重复次数（Repetition Maximum，RM），不限速度，重点训练患者正确运动姿势，避免健侧代偿。随着运动的推进，逐渐加快“坐-站-坐”速度、增加每次运动组数以及逐渐减少外界辅助，运动强度达到 60%70%RM，主观感觉评分分级保持在1315。理想目标为达到完成1组动作所需时间10s，并能连续完成 120 组动作。（6）注意事项。运动前后帮助患者进行5min左右的热身活动与5min左右的整理活动，活动方式为按摩患者全身肌肉以及活动主要关节。椅-立运动除了要遵循个体化与循序渐进原则外，还要鼓励、督促患者持之以恒，使运动成为患者的习惯、生活方式；运动过程中密切注意患者体征变化，一旦患者出现气促、心慌、头晕及其他不适症状，应立即终止运动，并及时采取相关措施；运动过程中应预防患者跌倒。1.3 评定指标 两组患者分别在干预前、干预 12 周后检测以下项目：1.3.1 静态心肺功能 检测仪器为肺功能仪（日本 CHEST 株式会社）、血压计、多普勒超声诊断仪。记录用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第 1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV1）、FVC/FEV1、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、左室射血分数（LVEF）。1.3.2 心肺运动功能 检 测 仪 器 为 心 肺 功 能 测 试 系 统（德 国Carefusion）。记录患者峰值摄氧量（VO2peak）、峰值分钟通气量（VEpeak）。其中，VO2peak是评估个体心肺运动功能的金标准，VEpeak是反映个体气体交换的主要参数。1.3.3 心肺耐力 采用 6 分钟步行试验（6-minute walking test，6MWT）进行评估。测试仪器为数字化跑台（Walker view），记录患者自由速度下行走 6min 的最大距离、最大步行速度、平均步行速度。1.3.4 下肢肌肉力量 检测仪器为下肢等速肌力测试系统（杭州极智）。测试指标：屈曲膝关节与伸展膝关节时的总功率（Total work，TW）、峰力矩（Peak torque，PT）以及相对峰力矩（峰力矩/体重，PT/W）。1.4 质量控制 两组患者常规训练由同一组人员完成，研究过程中对患者、指标测评者以及常规训练实施者实施盲法。责任护士每日检查训练开展情况，护士长开展不定期督查。由康复质量控制小组对两组患者常规康复训练、椅-立运动进行质量控制，每隔两周进行一次康复评估，每月一次阶段性小结。1.5 统计学方法 应用 SPSS23.0 软件分析数据。正态分布的计量资料以均数标准差（s）描述，组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布的计量资料以 M（P25,P75）描述，组间比较用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以 n(%)描述，组间比较用 x2检验。以 P0.05），可进行对比研究。Modern Scientific Instruments Vol.41 No.1 Feb.2024 82 表 1 两组患者基线资料比较 项目 观察组（n=36）对照组（n=35）x2/t 值 P 值 男/女（例）17/19 15/20 0.137 0.712 年龄（岁）72.134.02 71.163.22 1.120 0.267 病程（月）9.512.11 9.061.76 0.974 0.333 BMI(kg/m2)22.452.78 22.832.06 0.653 0.516 伴高血压（例）21 23 0.410 0.522 伴糖尿病（例）12 10 0.188 0.664 伴高脂血症（例）10 11 0.114 0.736 脑梗死/脑出血（例）23/13 20/15 0.338 0.561 左患侧/右患侧（例）19/17 15/20 0.700 0.403 FMA 总分 40.123.67 41.023.21 1.099 0.276 MMSE 总分 26.111.13 26.441.08 1.257 0.213 注：BMI体重指数；FMAFugl-Meyer运动功能评定量表；MMSE简易精神状态检查。2.2 两组患者静态心肺功能参数比较 观察组干预后 FVC、FEV1、LVEF 水平高于同期对照组（P0.05）。与同组干预前比较，两组干预后FVC、FEV1、LVEF 水平明显升高（P0.05）。见表 2。2.3 两组患者心肺运动功能参数比较 观察组干预后的 VO2peak、VE 水平明显高于同期对照组、同组干预前（P0.05）。见表 3。2.4 两组患者心肺耐力比较 观察组干预后 6MWT 的最大步行距离、最大步行 速 度、平 均 步 行 速 度 明 显 高 于 同 期 对 照 组（P0.05）。与同组干预前比较，两组患者 6MWT 最大步行距离、最大步行速度、平均步行速度均明显增加（P0.05）。见表 4。表 2 两组患者干预前后静态心肺功能参数比较 时间 组别 n FVC（L）FEV1(L)FEV1/FVC LVEF(%)SBP(mmHg)DBP(mmHg)干预前 观察组 36 1.92（1.57，2.15）1.60（1.35，2.10）0.82（0.750.88）53.122.42 134.6215.01 69.1210.65 对照组 35 1.98（1.60，2.18）1.63（1.38，2.12）0.81（0.770.86）52.212.09 137.3213.20 68.158.46 z/t 值 0.681 0.194 0.483 1.694 0.804 0.424 P 值 0.530 0.842 0.592 0.095 0.424 0.673 干预 12 周 观察组 36 2.78（2.40，3.26）a 2.20（1.85，2.74）a 0.83（0.770.87）60.482.17a 131.4613.08 65.786.81 对照组 35 2.15（1.69，2.64）a 1.87（1.53，2.10）a 0.82（0.750.86）56.132.38a 136.2710.44 66.558.15 z/t 值 5.620 6.634 0.791 8.052 1.710 0.432 P 值 0.001 0.001 0.300 0.001 0.092 0.667 注：与同组干预前比较，aP0.05。表 3 两组患者 VO2peak、VE 水平比较 时间 组别 n VO2peak（ml.kg-1.min-1）VE peak（L/min）干预前 观察组 36 7.10（5.0311.74）24.63（19.4531.24）对照组 35 7.02（5.1310.97）25.02（18.2229.04）z 值 0.421 0.884 P 值 0.610 0.201 干预 12 周后 观察组 36 12.37（9.2216.51）a 34.21（26.8342.45）a 对照组 35 7.14（6.5213.97）27.55（21.0534.60）z 值 13.130 7.240 P 值 0.001 0.001 注：与同组干预前比较，aP0.05。第 41 卷 第 1 期 2024 年 2 月 糜盘英 等 额外椅-立运动对老年科卒中重度偏瘫患者心肺健康的影响 83表 4 两组患者 6MWT 指标比较 时间 组别 n 最大步行距离（m）最大步行速度(km/h)平均步行速度(km/h)干预前 观察组 36 36.23(28.48，64.62)0.58(0.320.93)0.45(0.440.80)对照组 35 38.36（30.00，69.35）0.54(0.360.98)0.48(0.400.87)z 值 0.792 0.426 0.220 P 值 0.267 0.601 0.810 干预 12 周后 观察组 36 137.08(90.10253.46)a 2.33(0.732.94)a 1.83(0.662.45)a 对照组 35 96.16(67.81208.13)a 1.26(0.511.43)a 1.01(0.491.34)a z 值 9.168 12.055 6.014 P 值 0.001 0.001 0.001 注：与同组干预前比较，aP0.05。2.5 两组患者下肢肌肉力量参数比较 观察组干预 12 周后屈曲与伸展膝关节时的 TW、PT、PT/W 明显高于同期对照组、同组干预前（P0.05）。见表 5、表 6。表 5 两组患者干预前后下肢屈曲等速肌力参数比较 时间 组别 n TW（J）PT(Nm)PT/W（Nm/kg）干预前 观察组 36 8.111.81 12.243.55 0.190.03 对照组 35 8.201.27 12.903.17 0.200.04 t 值 0.242 0.825 1.194 P 值 0.810 0.412 0.237 干预12周后 观察组 36 10.071.34a 20.334.01 a 0.290.08a 对照组 35 8.251.15 13.603.06 0.210.07 t 值 6.134 7.934 4.479 P 值 0.001 0.001 0.001 注：与同组干预前比较，aP0.05。表 6 表 3 两组患者干预前后下肢伸展等速肌力参数比较 时间 组别 n TW（J）PT(Nm)PT/W（Nm/kg）干预前 观察组 36 14.323.6620.224.25 0.390.12 对照组 35 13.493.0121.055.03 0.400.10 t 值 1.038 0.752 0.381 P 值 0.303 0.455 0.704 干预12周后 观察组 36 25.115.20 a 33.315.46 a 0.670.14a 对照组 35 13.353.5121.914.54 0.410.12 t 值 11.137 9.552 8.391 P 值 0.001 0.001 0.001 注：与同组干预前比较，aP0.05。3 讨论 既往系统综述显示，卒中轻度偏瘫患者最高摄氧量仅为同龄健康人群的 26%87%，老年重度偏瘫患者心肺健康受损则更为严重，且受损状况可能被低估10。由于心肺功能是影响功能恢复、造成跌倒、增加死亡率的重要因素，因此如何针对老年重度偏瘫患者现状进行心肺健康干预已成为一项重要课题。本研究从静态心肺功能、心肺运动功能、心肺耐力 3 个角度评估发现，在常规训练基础之上额外开展为期 12 周的椅-立运动，可以明显提升脑卒中重度偏瘫患者的心肺健康水平。椅-立运动过程涉及全身主要肌群运动，其中包括呼吸肌运动，能促进患者肺泡和肺毛细血管内血液的气体交换，提高肺通气效率与交换效率11。同时重复性坐起运动能促进患者全身血液循环，改善血管内皮功能，增加心脏每搏输出量，使氧气运输能力获得提升，从而心肺功能得以改善。Lee 等12研究显示，有氧训练与抗阻力训练相结合可以提高卒中患者峰值摄氧量、6 分钟步行距离。一项Meta 分析显示13，相比于单纯有氧运动，有氧-抗阻力运动能提高老年心力衰竭患者的 LVEF。在本研究常规训练计划中，安排患者卧位/坐位功率自行车有氧训练，椅-立运动与其相结合，这可能是患者心肺运动功能显著改善的重要原因。本研究结果显示，观察组干预后屈曲与伸展膝关节时的 TW、PT、PT/W 改善明显优于对照组。原因分析：一方面，抗阻力运动能刺激老年人骨骼肌端粒长度增长，并加快 1 型肌纤维向 2 型肌纤维的转化，Modern Scientific Instruments Vol.41 No.1 Feb.2024 84 从而能促进下肢肌肉力量改善。另一方面，观察组患者心肺功能与下肢肌肉力量改善形成良性循环，从而获得比对照组更佳的训练效果。额外椅-立运动并未改善重度偏瘫患者的 FEV1/FVC、静息 SBP、静息DBP，可能是因为本次研究对象为 60 岁以上老年患者，多数患者伴有高血压，日常需要服用降压药将血压控制在目标范围内，因而两组患者的静息 SBP、静息 DBP 水平波动不明显。综上所述，在常规训练基础上额外开展椅-立运动，可提升老年脑卒中重度偏瘫患者心肺功能，改善下肢肌肉力量。椅-立运动的优势在于能让运动受限的脑卒中患者能长期、主动地参与运动训练，无需特殊设备/设施，可以单独开展，也可以群体进行，尤其适用于康复资源有限的基层医院、养老机构以及家庭，运动开展的可行性较强，有望成为老年重度偏瘫患者维持与促进心肺健康的运动方式之一。后续将开展真实世界研究，分析不同人口学特征患者的最佳运动强度与频率。参考文献 1 Feigin VL,Brainin M,Norrving B,et al.World Stroke Organization(WSO):Global Stroke Fact Sheet 2022J.Int J Stroke,2022,17(1):18-29.2 Girard V,Bellavance-Tremblay H,Gaudet-Drouin G,et al.Cardiorespiratory strain during stroke rehabilitation:Are patients trained enough?A systematic reviewJ.Ann Phys Rehabil Med,2021,64(4):101443.3 Apor P.Stroke and cardiorespiratory fitnessJ.Orv Hetil,2021,162(39):1567-1572.4 脑卒中后跌倒风险评估及综合干预共识专家组.脑卒中后跌倒风险评估及综合干预专家共识J.临床内科杂志,2022,39(1):63-68.5 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