白细胞介素-1受体拮抗剂与骨关节炎及亚型的孟德尔随机化研究 (1).pdf

基金项目:国家自然科学基金资助项目(面上项目)(81873316);中国医学科学院中国健康长寿创新大赛项目(2022-JKCS-07)作者单位:300381天津中医药大学第一附属医院骨伤科、国家中医针灸临床医学研究中心通信作者:刘爱峰,电子信箱:draifeng 白细胞介素-1 受体拮抗剂与骨关节炎及亚型的孟德尔随机化研究陈继鑫周沁心郭天赐余伟杰叶云天刘爱峰摘要目的采用双样本孟德尔随机化(Mendelian randomization,MR)的研究方法,评估白细胞介素-1 受体拮抗剂(interleukin-1 receptor antagonist,IL-1RA)与骨关节炎及亚型骨关节炎的因果关系。方法IL-1RA 与骨关节炎、膝骨关节炎、髋骨关节炎的单核苷酸多态性位点(single nucleotide polymorphism,SNP)来自公开的全基因组关联研究汇总数据集,选取密切相关的 SNP 作为工具变量(instrumental variable,IV)。筛选敏感度试验,MR 多效性残差和采用离群值检验来验证所识别的 IV的异质性和多效性。采用 5 种不同的模型,包括逆方差加权模型(inverse-variance weighted,IVW)、加权中值估计模型、基于加权模型的方法、MR-Egger 回归和简单众数法进行 MR 分析。结果研究不存在异质性。固定效应模型的 IVW 显示,IL-1RA与骨关节炎(OR=1.06,95%CI:1.01 1.11)、膝骨关节炎(OR=1.07,95%CI:1.01 1.13)之间有显著的因果关系,与髋骨关节炎之间具有相关性,因果关系不显著。敏感度分析显示,研究结果具有稳健性。结论MR 研究支持 IL-1RA 水平与骨关节炎、膝骨关节炎的发病风险具有因果关系。关键词白细胞介素-1 受体拮抗剂骨关节炎孟德尔随机化研究中图分类号R68文献标识码ADOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2024.04.010Mendelian Randomization Study of Interleukin-1 Receptor Antagonists and Osteoarthritis and Subtypes.CHEN Jixin,ZHOU Qinxin,GUO Tianci,et al.Orthopedics and Traumatology Department,First Teaching Hospital of Tianjin University of Chinese Medicine,NationalClinical Research Center for Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion,Tianjin 300381,ChinaAbstractObjectiveTo assess the causal relationship between interleukin-1 receptor antagonist(IL-1RA)and osteoarthritisand subtypes of osteoarthritis by two-sample Mendelian randomization study.MethodsSingle nucleotide polymorphism(SNP)for IL-1RA and osteoarthritis,knee osteoarthritis,and hip osteoarthritis were obtained from a publicly available genome-wide association studypooled dataset,and closely related SNP were selected as instrumental variable(IV).Screening sensitivity tests,MR multiplicity residualsand outlier testswere used to validate the heterogeneity and multiplicity of the identified IV.Five different models,including inverse-vari-ance weighted(IVW),weighted median estimation model,weighted model-based approach,MR-Egger regression and simple pluralitymethod were used for MR analysis.ResultsThere was no heterogeneity in the study.IVW of fixed-effect models showed that therewere significant causal relationships between IL-1RA and osteoarthritis(OR=1.06,95%CI:1.01-1.11),knee osteoarthritis(OR=1.07,95%CI:1.01-1.13),and a correlation with hip osteoarthritis,with a non-significant causal relationship.Sensitivity a-nalysis showed that the study results were robustness.ConclusionThe MR study supports a causal relationship between IL-1RA levelsand the risk of developing osteoarthritis and knee osteoarthritis.Key wordsInterleukin-1 receptor antagonist;Osteoarthritis;Mendelian randomization study骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种慢性退行性疾病,好发于中老年人1。该病病理特征是关节软骨的慢性研磨损失。在临床上,OA 表现为渐进性的关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限和畸形2。全世界有超过 2.5 亿人受到 OA 的影响3。该病难以根治,严重影响患者的生活质量。炎症被认为是 OA 的病因之一。白介素-1 家族通过减少基质成分的合成和增加基质金属蛋白酶的合成,在关节软骨的破坏中起重要作用4。白介素 1 受体拮抗剂(interleukin1receptor antagonist,IL-1RA)是一种天然存在的细胞因子,可以抑制 IL-1 与其受体的结合,从而阻止导致软骨降解的下游信号级联,调节多种与 IL-1 相关的免疫和炎性活动5。IL-1RA 已被证明具有软骨64论著J Med Res,April 2024,Vol.53 No.4保护作用,并可促进维持软骨完整性所必需的细胞外基质组分的产生6。此前,观察性研究报道膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)患者的血清中 IL-1RA 与影像学严重程度呈正相关7,8。既往 Meta 分析结果也表明,IL-1RA 基因的多态性与 OA 的易感性相关9。然而,由于 IL-1RA 浓度在血液中不断波动,对于这种炎性介质的研究是困难的。孟德尔随机化(mendelian randomization,MR)是一种新型的研究方法,它使用遗传变异作为工具变量(instrumental variable,IV),对风险因素对疾病结果的长期暴露效应,产生更可靠的因果推断10。这种方法利用 了 在 受 孕 时 自 然 发 生 的 等 位 基 因 随 机 分配11。因此,特定暴露水平通常独立于其他暴露,不受疾病状况的影响12。因此,MR 能够克服观察性研究中残留混杂和反向因果关系的限制。本研究对IL-1RA 与 OA、KOA、髋骨关节炎(hip osteoarthritis,HOA)的因果关系进行了双样本 MR 分析,以验证基因决定的上游炎症生物学标志物 IL-1RA 对骨关节炎风险的影响。资料与方法1.研究设计:双样本 MR 分析被认为是通过使用暴露的遗传变异作为工具变量来确定暴露的表型和结果之间的因果 关系的 方 法,它 可 以 利 用 大 样 本GWAS 公共数据集,用于“暴露”(作为一种风险因素)和“结果”(作为一种疾病),可避免观察性研究的典型缺陷。本研究是对现有数据库的二次数据回顾。本研究的设计基于以下 3 个假设:释放假设:所选择的独立 IV 与感兴趣的暴露因素直接相关;独立性假设:所选择的 IV 与暴露和结果之间的任何混杂变量无关;排除限制假设:所选择的 IV 不影响结果,除非通过其与暴露的关联13,14。双样本 MR 分析被用来评估 IL-1RA 水平(暴露)与 OA 风险(主要结果)、KOA 和 HOA(次要结果)的因果关系。如图 1 所示。图 1MR 研究设计图 2.数据来源:检索了公开的 GWAS 数据库,以获得符合条件的暴露和结果的数据集,包括英国生物银行、尼泊尔实验室、IEU open GWAS 和芬兰数据库。因此,本研究不需要额外的伦理批准。考虑到人口统计学可能会导致有偏见的结果,故将 MR 研究的人口遗传背景限制在欧洲人群。暴露因素 IL-1RA 水平的关联数据来自于 Folkersen 等发表的一项欧洲人群的 GWAS 研究(GWAS ID:ebi-a-GCST90012004),样本量为 21758,包括了 13081270 个单核苷酸多态性(single-nucleotide polymorphism,SNP)。结果的数据是从 Tachmazidou 等发表的目前最大人群的 GWAS研究 中 获 得15。主 要 结 果 数 据 来 自 一 个 公 开 的GWAS 数据集(GWAS ID:GCST007092),包含 417596个欧 洲 人(39427 例 病 例 和 378169 个 对 照),有30265359 个 SNP。次要结果中使用的两个数据集(GCST007090 和 GCST007091)是从同一个 GWAS 研究中获得。GCST007090 数据集包括 403124 名欧洲人(24955 例 KOA 患 者和 378169 名 健 康 对 照)和29999696 个 SNP,而 GCST007091 数据集包括 393873名欧洲人(15704 例 HOA 患者和 378169 名健康人)和 29771219 个 SNP。3.工具变量的选择:本研究将 SNP 在全基因组意义阈值(P 5 10-8)和低连锁不平衡(r2 0.001,1000kb)作为潜在工具,以确保 SNP 的独立性和关联性。在研究范围内的搜索了 Phenoscanner 数据库,以确定选取的 SNP 是否与潜在的混杂因素有关。由于74医学研究杂志 2024 年 4 月第 53 卷第 4 期论著白细胞介素 6、C 反应蛋白、糖化血红蛋白、胆固醇和体重指数是 OA 的潜在风险,笔者进一步排除与这些表型强烈相关的 SNP16 20。IV 的强度通过 F 统计量来评估,可进一步验证关联性假设,公式为 F=R2(N-1-K)/K (1-R2)(N 为暴露数据集的样本量,k 为 SNP 的个数,R2为暴露数据集中SNP 可解释的变异所占比例)。R2=2 2(1-EAF)EAF(为等位基因效应值,EAF 为效应等位基因频率)。4.统计学方法:主要的 MR 分析采用经典的逆方差加权模型(inverse-variance weighted,IVW)。当水平多效性不存在时,IVW 方法通过使用元分析方法结合每个 IV 的效应估计值,可以提供相对稳定和准确的因果关系21。加权中值估计模型(weighted me-dian,WME)、基于加权模型的方法(weighted mode,WM)、MR-Egger 回归模型和简单众数法(simplemode,SM)作为补充方法。当超过 50%的权重来自无效的 IV 时,WME 可以获得稳健的结果。而当大多数相似的个体估计来自有效的 IV 时,WM 方法可以获得稳健的整体因果估计。MR-Egger 不受 IV 有效性的影响,并通过截距体现水平多效性。MR-Presso方法可以通过校正离群 SNP 的影响来减少估计值的异质性。使用森林图检查潜在的多态性。计算 Co-chrans Q 统计数据以评估异质性的程度,P 0.05 P(OA)=0.45,P(KOA)=0.84,P(HOA)=0.17。MR-Presso 多效性测试显示无离群 SNP。选取的 IV 与 OA、KOA 和HOA 的因果关系不会受到水平多效性的影响,结果较可靠。2.IL-1RA 与 OA 的 MR 分析:使用 Cochrans Q检验检测 IV 的异质性。MR-Egger 回归结果为 Q=0.36,P=0.83;IVW 结果为 Q=1.29,P=0.73,P 0.05,可认为 IV 间不存在异质性,因而本研究主要使用固定效应模型的 IVW 进行因果关系的探讨。图 2 显示 5 种统计方法结果相似,总效应值的方向一致,呈正相关,其中 IVW 和 WME 的结果显著。MR-Egger、WME、IVW、SM、WM 的结果分别为 OR=1.12,95%CI:0.99 1.27;OR=1.07,95%CI:1.01 1.13;OR=1.06,95%CI:1.01 1.11;OR=1.07,95%CI:1.00 1.14;OR=1.07,95%CI:1.01 1.13。其中IVW 法结果表明,IL-1RA 水平是 OA 发病的危险因素。随着 IL-1RA 水平地不断增加,OA 的患病率随之增加,详见表 1、图 2A、图 3A。3.IL-1RA 与 KOA 的 MR 分析:MR-Egger 和IVW 结果 P 值分别为 0.95 和 0.98,可认为 IV 间不存在异质性,因而本研究主要使用固定效应模型的IVW 进行因果关系的探讨。图 2 显示 5 种统计方法结果相似,总 效应值的方 向一致,呈正 相 关,其 中IVW 结果显著。MR-Egger、WME、IVW、SM、WM 的结果分别为 OR=1.09,95%CI:0.93 1.27;OR=1.07,95%CI:1.00 1.14;OR=1.07,95%CI:1.01 1.13;OR=1.06,95%CI:0.98 1.14;OR=1.06,95%CI:图 2MR 分析散点图A.IL-1RA 与 OA;B.IL-1RA 与 KOA;C.IL-1RA 与 HOA84论著J Med Res,April 2024,Vol.53 No.4表 1IL-1RA 和 OA、KOA、HOA 的 MR 分析方法SNPOAKOAHOASEPSEPSEPMR-Egger40.110.060.220.080.080.400.240.100.14WME40.070.03 0.050.060.030.060.060.040.15IVW40.060.02 0.050.070.03 0.050.050.050.38SM40.070.030.140.060.040.240.070.050.24WM40.070.030.120.060.040.210.060.040.260.99 1.14。其中 IVW 法结果表明,IL-1RA 水平是 KOA 发病的危险因素。随着 IL-1RA 水平地不断增加,KOA 的患病率随之增加,详见表 1、图 2B、图 3B。4.IL-1RA 与 HOA 的 MR 分析:MR-Egger 和IVW 结果 P 分别为 0.56 和 0.13,可认为 IV 间不存在异质性,因而 本研究主 要 使 用 固 定 效 应 模 型 的IVW 进行因果关系的探讨。图 2 显示 5 种统计方法结果相似,总效应值的方向一致,呈正相关,5 种结果均不显著。结果表明,IL-1RA 水平不是 HOA 发病的危险因素,详见表 1、图 2C、图 3C。5.敏感度分析:使用 MR-Egger 和 IVW 法进行异质性检验,结果显示 IV 间不存在异质性。“留一法”(leave-one-out)逐个去除 SNP,剩余 SNP 的因果效应与全部 SNP 的 MR 分析结果比较,以确定因果关联是否由单个 IV 导致,结果均在“0”的右侧,表明去除任意一个 SNP 都不会对因果相关估计产生较大影响,MR 分析结果稳健,详见表 2、图 4。表 2MR 分析的敏感度分析结局SNP异质性检验MR-Egger 多效性MR-Presso 检验MR-EggerIVW截距PP离群值OA4P=0.83P=0.73-0.010.450.80无KOA4P=0.95P=0.9800.840.97无HOA4P=0.56P=0.13-0.030.170.31无图 3森林图A.IL-1RA 与 OA;B.IL-1RA 与 KOA;C.IL-1RA 与 HOA讨论本研究采用 MR 方法排除了混杂因素并反向因果关系,使结果具有更高的准确性和置信度。笔者发现,在遗传水平上,IL-1RA 水平与 OA 之间存在明显的因果关系(OR=1.06,95%CI:1.01 1.11),与KOA 之间存在明显的因果关系(OR=1.07,95%CI:1.01 1.13)。然而,结果表明,IL-1RA 水平与 HOA之间不存在显著的因果关系。3 种结局的 IV 之间不存在水平多效性,MR-Presso 多效性测试显示无离群。异质性检验和敏感度分析都显示结果是稳健的。流行病学证据支撑了本研究的结论,IL-1RA水平与 OA、KOA 的风险存在因果关系。血清中 IL-1RA 与 OA 放射影像学的严重程度相关,血清高水平IL-1RA 可促进膝关节炎的进展8。一项 Meta 分析结果显示了 IL-1RA 基因 VNTR 多态性可能增加OA 的易感性9。大量证据表明,OA 是一种慢性炎94医学研究杂志 2024 年 4 月第 53 卷第 4 期论著图 4“leave-one-out”敏感度分析图A.IL-1RA 与 OA;B.IL-1RA 与 KOA;C.IL-1RA 与 HOA症性疾病,而 IL-1、IL-6 和 IL-10 的水平与 OA 的发病有关。IL-1、IL-4、IFN-等细胞因子可诱导浸润在滑膜中的巨噬细胞产生 IL-1RA,可抑制IL-1 结合,随后改变 OA 相关炎性反应和软骨侵蚀。从治疗的角度来看,IL-1RA 是最有效抑制剂之一23,24。临床研究表明,关节内注射 IL-1RA 后,可改善 KOA 患者的症状25。此外,近年来自体 IL-1RA 血液制品,如自体蛋白溶液和自体条件血清,已被制造为 KOA 的新兴注射疗法,可改善轻度至中度膝关节 OA 患者的疼痛和功能26。这表明 IL-1RA不仅可作为预测 OA 进展的标志物,也可以作为治疗的潜在靶点去干预疾病的进程。本研究中使用的 MR 方法将遗传变异视为 IV。每个性状的遗传都独立于其他性状的遗传,具有随机性,因此后代的基因型不太可能与种群中的环境混杂因素有关。基因型分布时间先于获得性暴露,基因型与疾病之间的联系不受反向因果关系的影响。暴露相关基因型通常从出生到成年都是相关的,因此在因果推断中可以避免由于混杂因素和偏倚造成的强度衰减。本研究是第一个通过大规模数据分析和在遗传水平上使用 MR 来调查 IL-1RA 水平与 OA 之间的因 果 关 系。然 而,研 究 也 存 在 一 些 局 限 性:GWAS 数据来自欧洲数据库,研究人群完全是欧洲人,因此,在将研究发现应用于其他人群时需要谨慎;骨关节炎在一定程度上受性别的影响,女性多发,本研究没有区分男性和女性,需要在分析单性别人群时考虑到这一点;在 MR 分析中,每种方法都有优缺点。本研究使用了 5 种基于不同假设的方法,这可能会导致不一致的结果,从而使研究结论变得模糊。综上所述,本研究中 MR 分析表明,由基因决定的较高 IL-1RA 水平与 OA、KOA 发病风险呈正相关的因果关系。这为今后该领域在基因层面的研究提供了新的证据,为 OA 炎症标志物和潜在治疗靶点研究提供了新的思路。IL-1RA 基因多态性与 OA 之间的关系需要前瞻性的数据收集,以确定 IL-1RA 变异多态性是否会影响临床实践。为了更准确地验证研究的结果,当更先进的统计方法和更准确的 GWAS聚合数据以及更多 OA 患者信息可获取时,更新 MR分析是必要的。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1 Arden NK,Perry TA,Bannuru RR,et al.Non-surgical manage-ment ofkneeosteoarthritis:comparisonofESCEOandOARSI2019guidelinesJ.Nat Rev Rheumatol,2021,17(1):59-662 Bannuru RR,Osani MC,Vaysbrot EE,et al.OARSI guidelines forthe non-surgical management of knee,hip,and polyarticular osteo-arthritisJ.Osteoarthritis Cartilage,2019,27(11):1578-15893 Bruyre O,Honvo G,Veronese N,et al.An updated algorithm rec-ommendation for the management of knee osteoarthritis from the Euro-pean Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis,Oste-oarthritis and Musculoskeletal Diseases(ESCEO)J.Semin Arthri-tis Rheum,2019,49(3):337-3504 Peng YJ,Lu JW,Lee CH,et al.Cardamonin attenuates inflammationand oxidative stress in interleukin-1-stimulated osteoarthritischondrocyte through the nrf2 pathway J.Antioxidants,2021,10(6):8625 Lin J,Wang Y,Wang Y,et al.Inflammatory biomarkers and risk ofischemic stroke and subtypes:a 2-sample mendelian randomizationstudyJ.Neurol Res,2020,42(2):118-1256 Yu L,Luo R,Qin G,et al.Efficacy and safety of anti-interleukin-1 therapeutics in the treatment of knee osteoarthritis:a systematic re-view and Meta-analysis of randomized controlled trialsJ.J OrthopSurg Res,2023,18(1):1007 Attur M,Zhou H,Samuels J,et al.Interleukin 1 receptor antagonist(il1rn)gene variants predict radiographic severity of knee osteoarthri-05论著J Med Res,April 2024,Vol.53 No.4tis and risk of incident diseaseJ.Ann Rheum Dis,2020,79(3):400-4078 Ma CA,Rajandran SN,Liu J,et al.The association of plasma IL-1ra and related cytokines with radiographic severity of early knee oste-oarthritisJ.Osteoarthr Cartil Open,2020,2(2):1000469 Xu B,Shi XQ,Xing RL,et al.Meta-analysis of the association ofIL1-rn variable number of tandem repeats polymorphism with osteoar-thritis riskJ.Acta Orthop Traumatol Turc,2019,53(6):497-50110Robinson T,Martin RM,Yarmolinsky J.Mendelian randomization a-nalysis of circulating adipokines and C-reactive protein on breastcancer riskJ.Int J Cancer,2020,147(6):1597-160311Nazarzadeh M,Pinho-Gomes AC,Bidel Z,et al.Plasma lipids andrisk of aortic valve stenosis:a mendelian randomization studyJ.EurHeart J,2020,41(40):3913-392012Oort S,Beulens JW,Ballegooijen AJ,et al.Modifiable lifestyle fac-tors and heart failure:a mendelian randomization studyJ.Am HeartJ,2020,227:64-7313Burgess S,Davey SG,Davies NM,et al.Guidelines for performingMendelian randomization investigations J.Wellcome Open Res,2020,4:18614Skrivankova VW,Richmond RC,Woolf BA,et al.Strengthening thereporting of observational studies in epidemiology using mendelian ran-domization:the STROBE-MR Statement J.JAMA,2021,326(16):161415arcOGEN Consortium,Tachmazidou I,Hatzikotoulas K,et al.Identi-fication of new therapeutic targets for osteoarthritis through genome-wide analyses of UK Biobank data J.Nat Genet,2019,51(2):230-23616Schwager JL,Nevitt MC,Torner J,et al.Association of serum low-density lipoprotein,high-density lipoprotein,and total cholesterolwith development of knee osteoarthritisJ.Arthritis Care Res,2022,74(2):274-28017Pacifici M.Osteoarthritis and chronic pain:interleukin-6 as a com-mon denominator and therapeutic target J.Science Signaling,2022,15(744):eadd370218Schadler P,Lohberger B,Thauerer B,et al.The association of bloodbiomarkers and body mass index in knee osteoarthritis:a cross-sec-tional studyJ.Cartilage,2022,13(1):19476035211069219Chen L,Jia C,Yang H.Causal Effect of higher glycated hemoglobin(hba1c)levels on knee osteoarthritis risk:a mendelian randomizationstudyJ.Rheumatol Ther,2023,10(1):239-24720Huang ZY,Huang Q,Wang LY,et al.Normal trajectory of Interleu-kin-6 and C-reactive protein in the perioperative period of totalknee arthroplasty under an enhanced recovery after surgery scenarioJ.BMC Musculoskelet Disord,2020,21(1):26421Han Y,Zhang Y,Zeng X.Assessment of causal associations betweenuric acid and 25-hydroxyvitamin D levelsJ.Frontiers in Endocri-nology,2022,13:102467522Zhou F,Li S,Xu H.Insomnia,sleep duration,and risk of anxiety:a two-sample Mendelian randomization studyJ.J Psychiatr Res,2022,155:219-22523Hannum CH,Wilcox CJ,Arend WP,et al.Interleukin-1 receptorantagonist activity of a human interleukin-1 inhibitor J.Nat,1990,343(6256):336-34024Wakayama T,Saita Y,Kobayashi Y,et al.Quality comparison be-tween two different types of platelet-rich plasma for knee osteoarthri-tisJ.Regen Med Res,2020,8:325Deng RH,Qiu B,Zhou PH.Chitosan/hyaluronic acid/plasmid-DNA nanoparticles encoding interleukin-1 receptor antagonist attenu-ate inflammation in synoviocytes induced by interleukin-1 betaJ.J Mater Sci Mater Med,2018,29(10):15526Ajrawat P,Dwyer T,Chahal J.Autologous interleukin 1 receptor an-tagonist blood-derived products for knee osteoarthritis:a systematicreviewJ.Arthroscopy,2019,35(7):2211-2221(收稿日期:2023-03-28)(修回日期:2023-04-27)(上接第 39 页)15Jalan R,Szabo G.New concepts and perspectives in decompensatedcirrhosisJ.J Hepatol,2021,75 Suppl 1(Suppl 1):S1-S216Olave MC,Gurung A,Mistry PK,et al.Etiology of cirrhosis in theyoungJ.Hum Pathol,2020,96:96-10317Ma AQ,Dai XH.The relationship between DNA single-strandeddamage response and double-stranded damage response J.CellCycle,2018,17(1):73-7918Waterman DP,Haber JE,Smolka MB.Checkpoint responses to DNAdouble-strand breaks J.Annu Rev Biochem,2020,89(1):103-13319Marnef A,Legube G.R-loops as Janus-faced modulators of DNArepairJ.Nature Cell Biol,2021,23(4):305-31320Ui A,Chiba N,Yasui A.Relationship among DNA double-strandbreak(DSB),DSB repair,and transcription prevents genome insta-bility and cancerJ.Cancer Sci,2020,111(5):1443-145121Gonzalez D,Stenzinger A.Homologous recombination repair deficien-cy(HRD):from biology to clinical exploitationJ.Genes Chromo-somes Cancer,2021,60(5):299-30222Creeden JF,Nanavaty NS,Einloth KR,et al.Homologous recombi-nation proficiency in ovarian and breast cancer patients J.BMCcancer,2021,21(1):115423Paik HJ,Jung YJ,Kim DI,et al.Clinicopathological features ofBRCA1/2mutation-positive breast cancerJ.Oncology,2021,99(8):499-50624金奕滋,林明曦,张剑.DNA 损伤应答缺陷作为乳腺癌治疗靶点的研究进展J.中国癌症杂志,2022,32(1):61-6725Toh M,Ngeow J.Homologous recombination deficiency:cancer pre-dispositions and treatment implications J.Oncologist,2021,26(9):e1526-e153726Westphalen CB,Fine AD,Andr F,et al.Pan-cancer analysis ofhomologous recombination repair-associated gene alterations and ge-nome-wide loss-of-hetero