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112 医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床护理1 例急性白血病合并急性阑尾炎患儿的护理体会韩雪锋，张廷冲（北京儿童医院顺义妇儿医院儿童普外科 北京 101300）【摘要】儿童阑尾炎症状不典型且易与化疗后胃肠道反应症状相混淆，增加了对急性白血病（AL）患儿合并急性阑尾炎的诊断难度。在化疗期间，急性白血病患者是院内感染高发人群，为此我们采取了多项有效的防控护理措施，降低感染发生率。本文对 1 例急性白血病合并急性阑尾炎患儿的护理体会进行总结，以预防感染为主要目标，成立危重患儿护理小组，术前实施常规护理及特殊护理措施，术后在病房的选择和管理、医护人员的护理要求、陪同人员陪住时期的管理、各项指标的监测等方面，采取了积极的相关护理措施，以预防患儿术后并发症的发生，最终，患儿成功转入 ICU治疗，为其后续的康复创造了良好条件。【关键词】白血病；急性阑尾炎；围手术期护理【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）05-0112-02急性白血病（acute leukemia,AL）是儿童常见肿瘤疾病1。AL 患儿免疫功能、凝血等都处于高风险状态，AL 患儿并发急性阑尾炎时病情发展迅速，易加重病情出现化脓、穿孔及腹膜炎等症状，如不积极采取治疗病死率可高达 30%50%2-3。本文分享北京儿童医院顺义妇儿医院儿童普外科 1 例急性白血病合并急性阑尾炎患儿的护理体会，以期促进医疗团队的共同学习，提高患者护理质量，为未来类似病例的处理提供有益的经验。1 临床资料患儿于 2023 年 11 月 27 日在北京儿童医院血液科住院治疗 AL 期间按压右下腹后出现腹痛，位于右下腹，为持续性隐痛，可忍受，行 B 超示：急性阑尾炎，粪石嵌顿；外科会诊建议行手术治疗，以“急性阑尾炎”收入院。患儿血常规：白细胞 0.3109/L，红细胞2.211012/L，血红蛋白 69 g/L，血小板 26109/L，C 反应蛋白 8 g/L；淋巴细胞比率 80%，中性粒细胞比率16.7%，单核细胞比率：3.3%，血型 O 型，RH（+）；凝血四项：D-二聚体 0.59 FeU，凝血酶原时间 15.9 LS，凝血酶原比率 1.36%，凝血酶原百分活动度 53.10%，凝血酶原国际标准化比值 1.37 INR，活化部分凝血活酶时间34.1 LS，纤维蛋白原含量 2.790 g/L，纤维蛋白原凝结时间 7.00 S，凝血酶时间 15.2 LS；生化全项：基本正常；感染八项正常。2 护理方法2.1 成立危重患者护理小组（1）病情评估：患儿在 AL 化疗期间因突发急性阑尾炎，经一线二线医生讨论不宜保守治疗，尽快进行手术治疗为最优治疗方案。基于患儿病情特殊，在三系都严重低于正常值的情况下易发生出血、感染等并发症。给予患儿风险评估，包括日常评定量表、坠床/跌倒评估量表、意外伤害评估表。手术风险评估表评估结果：患儿为类手术切口、美国麻醉学会分级（American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification,ASA）评分 1 分、手术时长预计 3 h 内、手术类别为器官手术，是美国国立卫生研究院外科感染风险分级（National Nosocomial Infections Surveillance Surgical Site Infection Risk Index,NNIS）3 级，属于高风险手术。（2）入组人员：N4 级护士 1 人、N3 级护士 1 人、N2 级护士 2 人、其中主管护师 2 人，护师 2 人。讨论该病例存在护理风险点及难点：术中术后的出血；患儿白细胞极低，容易发生感染性休克等严重并发症。2.2 术前常规护理（1）做好转交接手续：患儿由我院血液科转至我科，与血液科做好病情交接，患儿入科时生命体征平稳：体温 37、脉搏 90 次/min、呼吸 20 次/min、血压 110/63 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa）；交接各管路，患儿 1 条经外周静脉置入中心静脉导管（peripheral venous catheter inserted into central venous catheter,PVC），1 条经外周置入经皮腔静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC），均可用；已用药与未用药品；已输入 1 U 悬浮红细胞，另 1 U 悬浮红细胞带入手术术中使用，患儿另备 2 U 悬浮红细胞与 1 U 血小板备用，查看输血记录起始时间，观察患儿输血后反应；已入液量与未输液体，共同核查液体性质、有效期；交接患儿尿量；患儿皮肤有无压力性损伤、皮疹等异常情况；查看各管路位置、固定、引流情况并做好记录。（2）术前准备：告知患儿禁食 6 h，禁水 2 h，做好术前肠道准备工作。给予患儿术区备皮，备皮范围为上至剑突下，下至大腿上 1/3，两侧至腋中线，包括清洁肚脐及会阴，剔除会阴毛发。由于患儿病情较不稳定，配合医生给予抗感染输血补液治疗，给予患儿术前输入悬浮红细胞 1 U，头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.0 g 及甲硝唑注射液 100 mL 静脉输入。开放两条静脉通路，一条为右上肢 PICC 管路；一条为右下肢外周静脉通路，各静脉通医药前沿 2024年2月 第14卷第5期 临床护理 113路通畅可用。积极监测患儿生命体征：体温 37、脉搏102 次/min、血压 113/71 mmHg、呼吸 22 次/min，准确记录，异常及时通知医生。（3）术前特殊护理：做好环境护理，单间保护性隔离，患儿手术期间，病房用2 组紫外线灯照射至少 60 min 后开窗通风，做好空气消毒。加强皮肤准备，在 75%乙醇溶液中加入温水使其浓度降至 30%35%，进行局部皮肤擦拭，擦拭标准为不可见纱布被污垢污染。2.3 术后护理（1）病房选择：安置患儿病房单间隔离且便于护士能快速到达；注意病房消毒工作，每天使用紫外线灯照射消毒至少 60 min、使用 500 mg/L 含氯消毒剂擦拭病房物品 2 次、并每天更换床单位被服。（2）医护人员：专人负责患儿相关护理，尽量减少出入病房；进行护理操作时严格佩戴手套及口罩，对于患儿有创操作，严格执行无菌技术。使用前后均使用 10 mL 针管 0.9%氯化钠注射液给予脉冲式冲管，管路使用后给予 0.9%氯化钠注射液正压封管；输液接头横截面及外围的消毒使用 75%乙醇溶液时间应达 5 60 s，针对次患儿要求 15 s 以上。封管液要现用现配，一人一管一用。（3）患儿及陪床家属的管理：严格陪住探视制度，一人陪护，避免不必要更换家属；陪床家属及患儿全程佩戴口罩，每日更换，避免交叉感染。（4）做好术后监测：术后第 1 天复查直接抗人球蛋白（Coombs）试验+血常规+C 反应蛋白（静脉）：直接抗人球蛋白试验+，白细胞 0.20109/L，红细胞 2.031012/L，血红蛋白 61 g/L，血小板 28109/L，淋巴细胞比率 55.00%，中性粒细胞比率 35.00%；C 反应蛋白 31 mg/L；凝血酶原时间 19.7 LS，凝血酶原比率1.68%，凝血酶原百分活动度 38.6 L%，凝血酶原国际标准化比值 1.70 INR，活化部分凝血活酶时间 37.0 LS，纤维蛋白原含量 3.140 g/L，纤维蛋白原凝结时间 6.40 S，凝血酶时间 14.9 LS，D-二聚体 1.68 mg/L；生化基本正常。（5）根据血象结果及时调整治疗方案：遵医嘱调整输液速度为 200 mL/h，患儿符合输注血小板指征4，给予输注 1 u 血小板，速度为 130 滴/min。（6）预防出血：观察患儿伤口情况，有无渗血渗液等情况发生，指导患儿避免抓挠皮肤，观察患儿皮肤是否有出血点或瘀点瘀斑5。做好口腔护理，以防止口腔出血及细菌滋生。当患者血小板 20109/L 时应注意绝对卧床休息，遵医嘱及时输注血小板，对伴有头痛、视物模糊的患者应警惕颅内出血5。3 患儿转归术后第 1 天患儿病情不稳，外科问题基本解决转入 ICU 继续治疗。术后第 1 天 8:00 体温 38.1、脉搏108 次/min、血压 96/47 mmHg、呼吸 20 次/min。转科前体温 38.4、脉搏 116 次/min、血压 112/68 mmHg、呼吸 24 次/min。4 护理体会AL 合并急性阑尾炎手术治疗对儿童影响较小，尤其腹腔镜手术作为微创选择更有利于患儿术后康复6。术后护理需重点防控出血、感染等风险，特别是化疗期间AL 患者易发生院内感染，采取有效护理措施降低感染风险7。儿童 AL 合并呼吸道感染高发，研究发现发病率为 51.43%，贫血、血小板减少、低蛋白血症及特定化疗方案是独立危险因素。当前流感多发季节，呼吸道感染预防对患儿预后至关重要5。为此，我科实施多项预防呼吸道疾病的护理措施，降低患儿发病率5。术后采用头孢哌酮舒巴坦那 1.0 g 联合甲硝唑 100 mLbid 治疗，患儿体温升高需谨慎评估，结合血检结果，转入 ICU 继续治疗。【参考文献】1 QIAN M X,ZHAO X J,DEVIDAS M,et al.Genome-wide association study of susceptibility loci for T-cell acute lymphoblastic leukemia in children J.J Natl Cancer Inst,2019,111(12):1350-1357.2 LUO R H,gReeNBeRg A,STONe C D.Outcomes of Clostridium difficile infection in hospitalized leukemia patients:a nationwide analysis J.Infect Control Hosp Epidemiol,2015,36(7):794-801.3 蒲刚玲，李蕙，李丹，等儿童急性淋巴细胞白血病粒缺期并发急性阑尾炎 8 例诊治体会 J中国小儿血液与肿瘤杂志，2023,28(1):32-35.4 中国输血协会临床输血学专业委员会内科重症监护病房的患者血液管理专家共识 J临床血液学杂志，2020,33(2):83-86.5 王闰平，郑小芬，陈迎秋，等儿童急性白血病合并呼吸道感染的危险因素及预防性护理措施分析，中华全科医学，2023,21(3):522-525.6 袁妙贤，尹强，刘朝阳白血病患儿伴发阑尾炎的诊治体会 J中国小儿血液与肿瘤杂志，2019,24(3):150-152.7 于书卷，王书会，王静娜，等接受化疗的急性白血病患者医院感染状况调查 J中国消毒学杂志，2015,32(11):1115-1117.