A型主动脉夹层术后急性肾损伤预测模型的构建与验证.pdf

医学理论与实践 年第卷第期 型主动脉夹层术后急性肾损伤预测模型的构建与验证戴红英 曲 霖 张 扬海军军医大学第一附属医院上海市 摘要 目目的的:探讨 型主动脉夹层患者术后急性肾损伤()的危险因素构建列线图预测模型并进行验证 方方法法:将本院 年 月 年 月期间收治的 例 型主动脉夹层患者按照 的比例随机分为建模组 例和验证组 例建模组患者依据是否发生 分为 组 例和非 组 例 采用多因素 回归分析筛选 型主动脉夹层术后 的独立危险因素采用 软件构建 型主动脉夹层术后 发生风险的列线图预测模型绘制校正曲线和受试者工作特征()曲线计算曲线下面积()采用内部验证和外部验证实现列线图预测模型校准度和区分度的评估 结结果果:建模组与验证组年龄、性别、体质量指数()等临床资料比较差异均无统计学意义(.)组年龄、术前、体外循环时间及器官灌注不良、心脏压塞、围术期输血患者比例高于非 组差异有统计学意义(.)年龄大、术前 高、体外循环时间长、有器官灌注不良、有心脏压塞、有围术期输血是 型主动脉夹层术后 的独立危险因素(.).(.).(.).()().:.年第卷第期医学理论与实践主动脉夹层在心血管外科中较为常见其主要是由于主动脉内膜撕裂血液流入主动脉壁使其形成真假两腔进而出现一系列生理病理反应 型主动脉夹层病情较凶险且治疗难度大、致残率高、致死率高严重威胁患者生命健康 随着近年来医疗水平的不断发展和进步 型主动脉夹层术后患者死亡率有明显降低但因该疾病手术难度高且术中出血量相对较大围术期患者较常发生各类并发症 心脏手术相关性急性肾损伤()是 型主动脉夹层术后常见并发症其不仅延长患者住院时间、增加治疗费用而且会影响患者肾脏和心脏预后甚至增加术后死亡率 因此本研究旨在通过分析影响主动脉夹层后 发生的危险因素为针对性地提出治疗方案降低主动脉夹层后 的发生提供理论依据对象与方法.研究对象将本院 年 月 年 月期间收治的 例 型主动脉夹层患者按照 的比例随机分为建模组 例和验证组 例建模组患者依据是否发生 分为 组 例和非 组 例 研究已通过本院医学临床伦理委员会的批准符合伦理标准()纳入标准:型主动脉夹层患者均经血管造影检查确诊符合诊断与治疗规范患者依从性良好同意手术方案各项临床资料记录完整无遗失()排除标准:个月内有手术、外伤及感染史者术后生存时间 者合并恶性肿瘤者有精神状态异常或认知障碍者.临床资料收集收集记录 型主动脉夹层患者的临床资料包括年龄、性别、体质量指数()、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、器官灌注不良、急性生理学与慢性健康状况评分系统()评分、术前左心室射血分数()、术前血管药物使用、肝脏肿大、心脏压塞、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、术前血清肌酐()、术前白细胞计数()、术前 反应蛋白()、术前尿素氮、术前空腹血糖、术前乳酸、手术时间、术中尿量、手术方式、住院时间、重症监护病房()停留时间、入院到手术时间、主动脉直径、围术期输血.统计学方法采用.统计学软件处理分析数据 计量资料符合正态分布采用()表示计数资料以()表示组间分别行独立样本 检验和 检验采用多因素 回归分析筛选 型主动脉夹层术后 的独立危险因素采用 软件(.)和 程序包构建 型主动脉夹层术后 发生风险的列线图预测模型绘制校正曲线和受试者工作特征()曲线计算曲线下面积()采用内部验证和外部验证实现列线图预测模型校准度和区分度的评估 .表示差异有统计学意义结果.建模组与验证组患者临床资料比较建模组肝脏肿大比例、术前 低于验证组差异有统计学意义(.)见表 表 建模组与验证组患者临床资料比较()项 目建模组()验证组()/项 目建模组()验证组()/年龄(岁).体外循环时间().性别()男性(.)(.).主动脉阻断时间().女性(.)(.)深低温停循环时间().(/).术前(/).高血压()无(.)(.).术前(/).有(.)(.)术前(/).糖尿病()无(.)(.).术前尿素氮(/).有(.)(.)术前空腹血糖(/).吸烟()无(.)(.).术前乳酸(/).有(.)(.)手术时间().饮酒()无(.)(.).术中尿量().有(.)(.)手术方式()器官灌注不良()无(.)(.).升主动脉置换术(.)(.).有(.)(.)主动脉瓣置换术(.)(.).评分(分).同期冠状动脉旁路移植术(.)(.).术前().全弓置换术(.)(.).术前血管药物使用()无(.)(.).住院时间().有(.)(.)停留时间().肝脏肿大()无(.)(.).入院到手术时间().有(.)(.)主动脉直径().心脏压塞()无(.)(.).围术期输血()无(.)(.).有(.)(.)有(.)(.).建模患者中 组与非 组临床资料比较 组年龄、术前、体外循环时间及器官灌注不良、心脏压塞、围术期输血患者比例高于非 组差异有统计学意义(.)见表 医学理论与实践 年第卷第期 表 建模患者中 组与非 组临床资料比较()项 目非 组()组()/项 目非 组()组()/年龄(岁).体外循环时间().性别()男性(.)(.).主动脉阻断时间().女性(.)(.)深低温停循环时间().(/).术前(/).高血压()无(.)(.).术前(/).有(.)(.)术前(/).糖尿病()无(.)(.).术前尿素氮(/).有(.)(.)术前空腹血糖(/).吸烟()无(.)(.).术前乳酸(/).有(.)(.)手术时间().饮酒()无(.)(.).术中尿量().有(.)(.)手术方式()器官灌注不良()无(.)(.).升主动脉置换术(.)(.).有(.)(.)主动脉瓣置换术(.)(.).评分(分).同期冠状动脉旁路移植术(.)(.).术前().全弓置换术(.)(.).术前血管药物使用()无(.)(.).住院时间().有(.)(.)停留时间().肝脏肿大()无(.)(.).入院到手术时间().有(.)(.)主动脉直径().心脏压塞()无(.)(.).围术期输血()无(.)(.).有(.)(.)有(.)(.).型主动脉夹层术后 的多因素 回归分析以 型主动脉夹层患者术后是否发生(是 否)为因变量以上述.单因素分析结果中差异有统计学意义的年龄(连续变量)、术前(连续变量)、体外循环时间(连续变量)、器官灌注不良(有 无)、心脏压塞(有 无)、围术期输血(有 无)为自变量进行多因素 回归分析结果显示年龄大、术前 高、体外循环时间长、有器官灌注不良、有心脏压塞、有围术期输血是 型主动脉夹层术后 的独立危险因素(.)见表 表 型主动脉夹层术后 的多因素 回归分析影响因素年龄.器官灌注不良.心脏压塞.体外循环时间.术前.围术期输血.常量.型主动脉夹层术后 发生风险的列线图预测模型构建基于上述.中多因素 回归分析结果以其独立危险因素年龄、术前、体外循环时间、器官灌注不良、心脏压塞、围术期输血为预测因子构建 型主动脉夹层术后 发生风险的列线图预测模型结果显示年龄每增加 岁记.分体外循环时间每增加 记 分术前 每增加/记.分有器官灌注不良记 分有心脏压塞记 分有围术期输血记 分 见图 图 型主动脉夹层术后 发生风险的列线图预测模型.型主动脉夹层术后 发生风险的列线图预测模型内部验证建模组中绘制 曲线验证列线图预测模型的区分度结果显示列线图模型预测 型主动脉夹层术后 发生风险的 为.(.)敏感度为.特异度为.提示该列线图模型在内部数据集中区分度良好 见图 检验结果显示.校正曲线趋近于理想曲线提示该列线图模型在内部数据集中校准度良好 见图.型主动脉夹层术后 发生风险的列线图预测模型外部验证验证组中绘制 曲线验证列线图预测模型的区分度显示列线图模型预测 型主动脉夹层术后 发生风险的 为.(.)敏感度为.特异度为.提示模型在外部数据集中区分度良好 见图 检验结果显示.校正曲线趋近于理想曲线提示该列线图模型在外部数据集中校准度良好 见图 年第卷第期医学理论与实践图 列线图模型预测建模组 型主动脉夹层术后 发生风险的 曲线图 列线图模型预测建模组 型主动脉夹层术后 发生风险的校正曲线图 列线图模型预测验证组 型主动脉夹层术后 发生风险的 曲线讨论心脏手术相关性 是以肾功能急剧恶化为特征表现为肾小球滤过率显著降低的一种临床综合征 而 型主动脉夹层手术范围较大且体外循环时间较长其术后 发病率显著高于其他心脏手术 型主动脉夹层术后 的危险因素目前报道结果并无定论既往研究中其危险因素包括男性、高龄、升高、高血压、受损等结果的差异性考虑可能与手术技术、人种、手术类型等因素有关 因此本研究通过构建 型主动脉图 列线图模型预测验证组 型主动脉夹层术后 发生风险的校正曲线夹层术后 的模型分析影响因素为降低术后风险做贡献本研究经单因素和多因素分析后发现 型主动脉夹层术后 的独立危险因素包括年龄大、术前 高、体外循环时间长、有器官灌注不良、有心脏压塞、有围术期输血()年龄 分析认为老年 型主动脉夹层患者肾脏储备功能下降、肾脏血流动力学明显受损肾灌注量急剧减少后更易引发术后 葛翼鹏等研究同样显示年龄是 型主动脉夹层患者术后 的独立危险因素()器官灌注不良 基于既往研究分析认为可能是由于内膜瓣阻塞了内脏动脉肾动脉静态和动态阻塞均会损害肾脏灌注导致急性肾缺血而急性肾缺血会引发毛细血管内皮发生严重改变局部缺血后微血管病变和间质性炎症均会造成患者肾功能不全和 ()心脏压塞 既往研究认为心脏压塞会引发外周静脉淤血和深静脉压异常升高进而导致患者肾脏损伤 李培等研究同样显示心脏压塞是 型主动脉夹层患者术后 的影响因素()体外循环时间 患者行 型主动脉夹层术时器官缺血需要使用体外循环维持血液灌注体外循环过程中人工材料与患者血液接触会引起炎症细胞被激活各类趋化因子、炎症因子、蛋白酶、氧自由基的生成和释放会造成肾组织损伤体外循环时间延长会导致 发生率增加因此提高临床医师手术技巧、完善手术方法缩短手术过程中的体外循环时间对于降低 型主动脉夹层患者术后 的发生率有重要意义()术前 是机体正常肌肉组织中磷酸肌酸和肌酸的代谢产物血清 大部分由肾小球组织滤过进入原尿不被人体肾小管组织再次吸收正常情况下血清 水平处于相对稳定值因此血清 的检测浓度可间接反映机体肾小球滤过功能 术前 水平升高表明 型主动脉夹层患者可能存在潜在的肾功能代偿能力下降或肾功能不全而手术会造成患者炎症反应增加和血流动力学紊乱使得患者在原有肾功能不全的基础上进一步恶化最终发生术后 ()医学理论与实践 年第卷第期 围术期输血 分析围术期输血导致 发生的原因为:输血可能导致手术患者体内发生免疫反应且出血本身可能会造成围术期肾脏缺血进而引发术后 本研究以患者术后 发生的独立危险因素年龄、体外循环时间、术前、器官灌注不良、心脏压塞、围术期输血构建列线图预测医护人员可通过临床相关指标所对应分值得出术后 发生的预测风险如行 型主动脉夹层术患者年 龄 岁、体 外 循 环、术 前 为/、器官灌注不良、心脏压塞、围术期出血则患者发生术后 的风险为.列线图预警模型的内部验证采用了自抽法经过 次抽样调查验证了此模型的合理性 此外还进行外部验证外部验证的数据同样来自本院纳排标准均与建模组一致 结果与校准度均显示此模型不只适用于个例研究具有一定的推广价值 内部和外部验证均显示此列线图模型具有较高的区分度和校准度可辅助临床医师识别 高危患者 临床医师可采用列线图模型对患者进行精准评估若列线图模型预测结果为术后 高危患者应提前制定相关措施和重点观察项目临床护理人员应充分利用监护手段密切监测患者体征改变与医师进行及时的沟通反馈同时护理人员应对患者术后的营养状态进行密切关注早期置入胃管依据患者个人情况给予其低脂、低盐、高维生素、高糖、高优质蛋白的肠内营养支持且术前应了解患者心理特点向其阐明治疗过程、设备特点和应用目的减轻其紧张、焦虑等情绪帮助其了解术后并发症知识和相关预防措施综上所述本研究通过多因素分析筛选出 型主动脉夹层术后 的独立危险因素包括年龄大、术前 高、体外循环时间长、有器官灌注不良、有心脏压塞、有围术期输血以此为基础构建的个体化列线图预测模型具有较高的预测效能可精准识别高危 患者临床医师可针对性调整治疗方案进而防止并发症的发生改善患者远期预后参考文献 .:.():.():.():.:.():.():.中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识.中华胸心血管外科杂志():.:.():.():.():.():.():.葛翼鹏里程楠钟永亮等.肾动脉受累:急性 型主动脉夹层中低温停循环术后急性肾损伤 期的独立危险因素.中华胸心血管外科杂志():.:.():.:.():./.():.李培薛万腾赵鹏.西安地区急性 型主动脉夹层患者的流行病学特征及术后发生急性肾损伤的影响因素.中国医药():./:.():.():.夏天郝林蒋博等.预测输尿管结石 清石率列线图的建立与内部验证.徐州医科大学学报():.收稿日期 (编辑 羽飞)