基于数据挖掘探析针刺治疗风寒湿型冻结肩的辨经选穴规律.pdf

中医康复2024年3月 第1卷 第3期Traditional Chinese Medicine Rehabilitation,Mar.2024,Vol.1,No.03基于数据挖掘探析针刺治疗风寒湿型冻结肩的辨经选穴规律基于数据挖掘探析针刺治疗风寒湿型冻结肩的辨经选穴规律*郭慧1，胡晓丽1,2（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110847）摘摘要要 目的目的：基于数据挖掘探索针刺治疗风寒湿型冻结肩的有效经络及配穴规律。方法方法：通过 Note-Express检索整合CNKI、Wanfang、VIP、Pub-Med、Science Direct、JAMA-Network、Web of Science等中英文数据库中近十年有关针刺治疗风寒湿型冻结肩的RCT试验，对符合纳入标准的文献经络及配穴建立数据库，构建复杂网络，进行聚类分析及关联分析。结果结果：共纳入38篇文献，提取出57条针刺治疗风寒湿型冻结肩处方，涉及有效正经10条、腧穴33个。复杂网络得出肩髃、肩贞、肩髎各自所归的手阳明大肠经、手太阳小肠经和手少阳三焦经的度值位居前三；聚类分析得到3个高频腧穴聚类群及3个经络聚类群；关联分析得到肩髃、肩髎、肩贞、风池、阳陵泉为治疗风寒湿型冻结肩的核心组方。结论结论：针刺治疗风寒湿型冻结肩选穴以肩关节周围为主，远端配穴为辅，首选手三阳经经穴有法可循、有据可依。关键词关键词 冻结肩；风寒湿型；针刺；选穴规律；数据挖掘 中图分类号中图分类号 R R246246.2 2 文献标识码文献标识码 B B 文章编号文章编号 20972097-31283128(20242024)0303-00550055-0505DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.20972097-31283128.20242024.0303.012012The Rules of Effective Meridians and Acupoint Selections in Acupuncture Therapy forThe Rules of Effective Meridians and Acupoint Selections in Acupuncture Therapy forFrozen Shoulder of Wind-Cold-Damp Type Based on Data MiningFrozen Shoulder of Wind-Cold-Damp Type Based on Data MiningGUO Hui1,HU Xiao-li1,2(1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang,Liaoning 110032;2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang,Liaoning 110847)AbstractObjectiveAbstractObjective:To explore the effective meridians and selections rules of acupuncture in treating frozen shoulder of wind-cold-damp typebased on data mining.MethodsMethods:Choosing the RCT of acupuncture therapy for frozen shoulder of wind-cold-damp type in recent ten years in CNKI,Wan fang,VIP,Pub-Med,Science Direct,JAMA Network,Web of Science,which was retrieved and integrated through the software of Note-Express.A database was established for the literature of the effective channels and accurate selections matching the inclusion criteria,the complexnetwork model was established by another software,then carried out in turn cluster analysis,association analysis,and make a summary rule finally.ResultsResults:Totally 38 articles were included,and 57 prescriptions for acupuncture treatment of frozen shoulder of wind-cold-damp type were extracted,involving 10 effective meridians and 33 acupoints.The complex network analysis shows that the degrees of Jianyu(LI 15),Jianzhen(SI 9)and Jianliao(TE 14),which belong to the hands Yangming large intestine meridian,Taiyang small intestine meridian and Shaoyang triple energizer meridianrespectively,rank in the top three;three high-frequency acupoint clusters and three meridian clusters were obtained by cluster analysis;according tothe correlation analysis,the significant core prescriptions for acupuncture therapy of frozen shoulder of wind-cold-damp type involve Jianyu(LI 15),Jianzhen(SI 9),Jianliao(TE 14),Fengchi(GB 20)and Yanglingquan(GB 34).ConclusionConclusion:Acupuncture therapy of frozen shoulder of wind-cold-damp type is mainly focused on the shoulder joint,supplemented by distal acuponits matching,and the first choice with three yang meridians of thehand have sources and evidences to follow and verify.KeywordsKeywordsfrozen shoulder;wind-cold-damp type;acupuncture;acupoint selection rules;data mining冻结肩（Frozen shoulder,FS）是一种常见的令患者衰弱的疾病，其突出特征是肩关节主动和被动活动范围显著降低，并伴有肩部疼痛和肩部运动的逐渐丧失，患病率约为2%5%，女性更为多见。现代医学认为，FS可能是由于肩关节囊及附近滑囊、韧带、肌肉肌腱等软组织发生慢性无菌性炎症，从而致使肩关节疼痛、内外粘连及肩关节功能活动受限等1-3。中医认为，FS主要病因是由于患者机体受到风寒湿邪的侵袭，或过度劳损、外伤等因素的影响而产生，中医按证候分型分为瘀滞型、风寒湿型、虚损型等，并以风寒湿型最为常见4。我国FS患者约存在千万人次，大量现代研究证实中医传统针刺疗法具有调和阴阳、疏通经络、祛风散寒等优势，可以改善FS患者的症状并减轻疼痛5。但针灸临床治疗FS的过程中，治疗处方种类繁杂，辨经选穴各家存异6。面对具体病证，得当的辨经选穴，使用行之有效的配伍是针灸处方的重要根基，也是影响其疗效的关键因素7。近年最常见应用于辨经选穴配伍规律的数据挖掘技术系复杂网络分析、聚类分析及关联分析8，本文将依次进行上述分析，探究针刺治疗FS的临床辨经选穴规律，提供辨经选穴依据，以望能在针刺治疗风寒湿型FS的临床实践中取得事*基金项目基金项目：辽宁省科技攻关计划，编号：2019-ZD-0437作者简介作者简介：郭慧（1998-），男，在读硕士，研究方向：针药联合治疗痹证。通讯作者通讯作者：胡晓丽（1979-），女，博士，主任医师，研究方向：神经康复。55中医康复2024年第1卷半功倍的成效。1 1资料与方法资料与方法1.1 检索策略 使用计算机根据 CNKI、Wanfang、VIP、Pub-Med、Science Direct、JAMA-Network、Webof Science等中英文数据库采用组合检索方式详制检索策略。其中，中文数据库以“针刺”或“针灸”和“肩痹”或“冻结肩”或“肩关节周围炎”或“肩凝症”或“漏肩风”或“五十肩”和“风寒湿型”等为关键词检索；英文数据库以“acupuncture”AND（“Frozenshoulder”OR“Bursitis”OR“Shoulder AdhesiveCapsulitis”OR“scapulohumeral periarthritis”）AND（“wind-cold-damp stagnation”OR“wind-cold-damptype”）等主题词及自由词为关键检索词。1.2 纳入与排除标准1.2.1 纳入标准 研究对象主题为针刺治疗风寒湿型冻结肩的临床随机对照试验的文献，且文献样本量20例，肩周炎分期不限，语种为中文或英文；有明确诊断为FS或肩关节周围炎或肩痹等的临床诊断标准9；治疗方案必须明确给出针灸处方，仅限十四正经上的腧穴，不包括经外奇穴、耳穴等；对照组或治疗组之一须为常规针刺，不限针具的生产厂家、规格等，且文献结果需表明常规针刺疗法有效；存在明确的疗效指标判定包括总有效率、疼痛视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）评分、肩关节功能评定量（Constant-MurleyScore,CMS）等，疗效成果均有精确数据支持。1.2.2 排除标准 非纳入标准的文献；动物类实验研究文献；重复发表的文献；选择性报告结果的文献及综述类文献；文献中未设置常规针刺组的RCT试验。1.3 文献筛选流程 通过 PubMed-MeSH 对 FS的主题词和自由词进行规范，穴位定位及名称依据“十二五”规划教材 经络腧穴学（ISBN 978-7-5132-0914-4）进行整合，通过检索、阅读文献的题目、摘要等初筛入Note-Express软件中进行分类整理，仔细阅读全文后复筛，将纳入的文献篇名、作者（一作）、发表时间、穴位、归经等属性分别列入 Excel 表格中。对于存在辨证分型的文献以“1组主穴+1组配穴=1条针刺处方”的原则提取。初筛共检索到针刺治疗风寒湿型冻结肩临床随机对照试验文献1069篇，中文文献1051篇，英文文献18篇。查重后，按照纳排标准，仔细阅读摘要及全文，复筛后最终纳入38篇，中文文献36篇，英文文献2篇；涉及正经10条，腧穴33个，针灸处方57条，具体流程见图1。图1 文献筛选流程1.4 统计方法 使用Excel对Note-Express整合好的文献进行数据统计分项录入。采用Cytoscape 3.7.2软件统筹腧穴、归经复杂网络情况，并使用 CentiScaPe 2.2计算度值并分析其拓扑相关性；利用IBMSPSS Statistics 26对度值分析得出的高频腧穴和经络进行系统聚类分析，得到各自的有效聚类群；最后通过 IBM SPSS Modeler 18.0构建关联网络，设置支持度30%、置信度80%，最大前项数为2，对高频腧穴进行关联规则可视化分析，图中节点间线条越粗代表其关联度越高。2 2结果结果2.1“疾病证型-经络-穴位”网络构建 通过 Cytoscape3.7.2 软件建立复杂网络，可以直观地观察出“肩髃”、“肩贞”、“肩髎”分别通过手三阳经与风寒湿型冻结肩的密切关系；并采用CentiScaPe 2.2以数据化分析经络与穴位之间的网络特征，统计节点个数、边个数，计算度值和中介中心性，观察穴位与经络的关联情况，从而评价其拓扑相关性，网络构图见图2。图2 风寒湿型-经络-穴位网络图 56第3期郭慧 等基于数据挖掘探析针刺治疗风寒湿型冻结肩的辨经选穴规律2.2 网络基本拓扑分析 该网络共涵盖44个节点，243个边数，包含10条正经和33个腧穴。节点度值代表网络中和节点相连线的条数，度值越大，说明其相关性越高10，具体节点度值见表 1。使用频次前三位的腧穴分别为手阳明大肠经的肩髃穴、手太阳小肠经的肩贞穴及手少阳三焦经的肩髎穴，其度值分别为37、34、34；使用最多的特定穴为五输穴，共 10 个，占比 37.03%；手阳明大肠经选用频次最高，共计67次，占比29%；选用穴位数量最多的经脉为手阳明大肠经和足太阳膀胱经，各7穴。表1“穴位-归经”度值分析穴位肩髃（LI 15）肩贞（SI 9）肩髎（TE 14）风池（GB 20）阳陵泉（GB 34）条口（ST 38）曲池（LI 11）合谷（LI 4）承山（BL 57）后溪（SI 3）天宗（SI 11）大椎（GV 14）阴陵泉（SP 9）臂臑（LI 14）外关（TE 5）三间（LI 3）臑俞（SI 10）归经手阳明大肠经手太阳小肠经手少阳三焦经足少阳胆经足少阳胆经足阳明胃经手阳明大肠经手阳明大肠经足太阳膀胱经手太阳小肠经手太阳小肠经督脉足太阴脾经手阳明大肠经手少阳三焦经手阳明大肠经手太阳小肠经度37343412111088777655544穴位足三里（ST 36）手三里（LI 10）列缺（LU 7）秉风（SI 12）中渚（TE 3）肩井（GB 21）巨骨（LI 16）臑会（TE 13）肝俞（BL 18）天柱（BL 10）肾俞（BL 23）申脉（BL 62）大杼（BL 11）昆仑（BL 60）太溪（KI 3）尺泽（LU 5）-归经足阳明胃经手阳明大肠经手太阴肺经手太阳小肠经手少阳三焦经足少阳胆经手阳明大肠经手少阳三焦经足太阳膀胱经足太阳膀胱经足太阳膀胱经足太阳膀胱经足太阳膀胱经足太阳膀胱经足少阴肾经手太阴肺经-度3333322211111111-2.3 高频经络及腧穴聚类分析 对频次排名前15名的腧穴通过 IBM SPSS Statistics 26.0 进行聚类分析，结果以 7 为标度，可将腧穴分为 3 个有效聚类群。类1为阴陵泉-外关-大椎-臂臑；类2为天宗-承山-合谷-后溪；类3为肩贞-肩髎-肩髃-条口-曲池-风池-阴陵泉，聚类分析结果见图3。同法对10条正经进行聚类分析，以9为标度，可将其分为3个有效聚类群。类1为足太阴脾经-足阳明胃经-足少阴肾经-足太阳膀胱经；类2为督脉-手少阳三焦经；类3为手太阳小肠经-手太阴肺经-手阳明大肠经-足少阳胆经，结果见图4。图3 高频腧穴聚类分析图4 针刺治疗风寒湿型冻结肩正经聚类分析2.4 高频腧穴关联分析 关联分析是用来衡量数据挖掘出来的高频集标准11，应用 IBM SPSS Modeler18.0软件输入数据，以系统默认支持度10%、置信度80%的设置模式对高频腧穴进行关联规则分析共得到143条关联规则。其中以支持度30%、置信度80%的设置模式对高频腧穴进行关联规则分析，结果显示共有 9条关联规则，以支持度降序排列，结果见表2。强链接腧穴配伍为肩髃-肩髎、肩髃-肩贞、肩贞-肩髎；中等链接腧穴配伍为肩髃-风池、肩贞-风池、肩髎-风池、肩髃-阳陵泉、肩髎-阳陵泉，由此说明肩髃-肩髎-肩贞-风池-阳陵泉为针刺治疗风寒湿型冻结肩的核心组方，关联分析结果 57中医康复2024年第1卷见图5。表2 针刺治疗风寒湿型冻结肩高频腧穴关联规则前项肩髎肩贞肩髃肩贞肩髃肩贞肩髎肩髎肩髃后项肩髃肩髃肩髎肩髎肩贞肩髎，肩髃肩贞肩贞，肩髃肩贞，肩髎支持度（%）94.73794.73792.10592.10589.47489.47489.47484.21181.579置信度（%）94.44488.88997.14388.57194.11888.23591.17693.75096.774图5 针刺治疗风寒湿痹型冻结肩腧穴关联网络3 3讨论讨论临床上治疗FS的方法种类繁多，因针刺操作简便、疗效斐然、安全性高、经济惠廉等显著优势，已得到广泛医患的青睐嘉许。但临床上对辨经选穴的标准不一、各家存异，若不进行规范处方、细化辨经选穴可能会造成不良后果，灵枢九针十二原记载“损不足而益有余,是谓甚病。病益甚者，取五脉者死，取三脉者恇，夺阴者死，夺阳者狂，针害毕矣”就是指出多穴处方中选穴或配穴不当会造成危害12。故本研究谨遵经络腧穴学原理，结合冻结肩具体分型，对统计学分析后的针灸处方进行系统归纳阐述。复杂网络主要用来描述系统事物中个体之间的关系及系统的集体行为13，事物中的相互作用单位（如具体的证和一个个腧穴）均作为网络中的节点，而各单位之间的相互作用则看作是网络中的连线，作用的方向可以赋予连线以方向。在整个针灸临床实践中，有限的证与有限的穴通过组合配对，从而构建“证-穴”关系网络，这种网络的整体结构反映着针灸临床思维的整体结构14。由于中医理论指导下的配伍关系具有无尺度的复杂网络现象，复杂网络分析近年被广泛应用于中医药领域，大量证据表明该研究方法可以更加深入地刻画传统中医复杂体系内部的关系和特点15。本文通过构架“风寒湿型-经络-穴位”复杂网络，直观发现手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经与之的密切关系，并通过度值计算，以数据化呈现出肩髃、肩贞、肩髎为辨手三阳经治疗风寒湿型冻结肩的代表穴位。上三穴即为临床上大部分文献所提及的“肩三针”，针灸甲乙经 曾指出“肩中热，指臂痛，肩髃主之”和“肩臂不举，臂痛，肩髎主之”，备急千金要方 所载“肩贞主手麻小不举”，针灸聚英 述“（肩贞主）缺盆肩中热痛，风痹手足麻木不举”，提示针刺肩髃、肩贞、肩髎治疗冻结肩这一观点在我国从古代传承延续至今16-17。肩髃穴不仅为手阳明大肠经的腧穴，同时也是手三阳经的交会穴，其位于三角肌区、肩峰外侧缘前端与肱骨大结节两骨间凹陷中，深部有旋肱后动、静脉，布有腋神经、锁骨上神经；肩贞为手太阳小肠经经穴，位于三角肌后缘，肩关节后下方，腋后纹头上1寸，下层是大圆肌，有旋肩胛动、静脉，布有腋神经分支，最深部上分为桡神经；肩髎为手少阳三焦经经穴，位于肩峰角与肱骨大结节两骨肩凹陷中，屈臂外展时，于肩峰后下方凹陷处，有旋肱后动、静脉，布有腋神经、肩胛下神经18。综上所述，肩髃和肩髎均位于三角肌周围，均能改善三角肌的功能；肩贞主要改善了小圆肌、大圆肌及其形成的“四边孔”周围异常的肌张力，释放了对腋神经的卡压19，针刺三穴均能舒筋利节、通经活络，是治疗风寒湿痹型冻结肩常用腧穴。统筹聚类分析结果，显示六阳经及督脉是治疗风寒湿型冻结肩的首选经脉，占比最多，其中选取手三阳经治疗风寒湿型的比例高达74%，手阳明大肠经列居首位。灵枢经脉 载“大肠手阳明之脉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩”“小肠手太阳之脉，出肩解，绕肩胛，交肩上”“三焦手少阳之脉，上贯肘，循臑外上肩”均指明肩关节疼痛病变可考虑其相应循行经脉，正对 灵枢 经脉“大肠手阳明之脉，肩前臑痛”“小肠手太阳之脉，肩似拔，臑似折颈颔肩臑肘臂外后廉痛”及“三焦手少阳之脉，耳后肩臑肘臂外皆痛”所述。阳明经为多气多血之经，欲调气血，首选阳明；太阳经主一身之表，为一身之藩篱，总六经而统营卫，故欲散风寒，首疏太阳；灵枢 根结 载“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，充分体现了少阳在调节阳气出入的枢纽性关键作用。由此可见，选取手三阳经治疗风寒湿型冻结肩能激发阳气，使气至病所20。从特定穴频次分析解读，五输穴占比最为之 58第3期郭慧 等基于数据挖掘探析针刺治疗风寒湿型冻结肩的辨经选穴规律多。其中，阳陵泉不仅为少阳胆经合穴，同时兼备为胆经之下合穴、八会穴之“筋会”，且胆经循行“行手少阳之前，至肩上”故针刺该穴符合中医整体观念的基本思想，以下治上；曲池为手阳明大肠经合穴，具有疏风通络之效，其配大肠经原穴合谷可激发人体真元之气，令脏腑之气汇集，从而振奋人体正气以抗外邪，达到“正气存内，邪不可干”之效21；后溪穴为手太阳小肠经之输穴，具有疏经止痛之功，难经 六十八难 言其“输主体重节痛”，意思为输穴多用于肢节酸痛，又因其同为八脉交会穴（通督脉），故可振奋阳脉之海之经气，一举两得；阴陵泉为足太阴脾经之合穴，是健脾利湿要穴，对于外感风湿、水湿及内生之痰湿的驱除均具有十分可观的效果，起到佐治风寒湿型冻结肩的功用。关联分析指出肩髃-肩髎-肩贞-风池-阳陵泉为针刺治疗风寒湿型冻结肩的核心组穴，既通过近治作用有效治疗风寒湿型冻结肩，又兼备阳陵泉发挥“上病下取”的远治作用，从而进行整体调节。然而，针刺治疗冻结肩依然是以近治作用为主，临床应具体辨证、有的放矢地选择合适的远治腧穴，从而达到事半功倍的疗效。综上所述，临床上以针刺治疗风寒湿型冻结肩多选手三阳经为主，多根据其疼痛部位进行循经近部取穴，以肩髃、肩贞、肩髎为主穴，多用特定穴中的五输穴为其选穴。本文研究也存在一定的不足之处，如仅纳入了近十年常规针刺治疗风寒湿型冻结肩的RCT文献，未纳入温针灸、电针、火针、耳针等治疗，未纳入傍针刺、飞经走气四法等疗法干预措施，未纳入个案的临床报道及少于20例研究观察对象的医家经验等。但这一研究结果，细化了其具体证型及治疗方式，为进一步深入探讨针刺治疗风寒湿型冻结肩的基础研究试验提供可能性。参考文献参考文献1Millar NL,Meakins A,Struyf F,et al.Frozen shoulderJ.NatRev Dis Primers,2022,8(1):59.2Cho CH,Bae KC,Kim DH.Treatment Strategy for Frozen ShoulderJ.Clin Orthop Surg,2019,11(3):249-257.3 周琰.子母补泻针刺法治疗手太阳经型肩周炎的临床疗效观察D.安徽中医药大学,2021.4 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