常规超声联合超声造影对非特殊型浸润性乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测价值.pdf

论 著第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024非特殊型浸润性乳腺癌（invasive breast carci原noma of no specific type，IBC-NST）在乳腺癌中占比约 84%，恶性程度较高，预后差1，其中腋窝淋巴结转移为评估患者预后的重要指标2。目前，判断腋窝淋巴结转移的金标准是腋窝淋巴结清扫，但侵入性检查常伴患侧上肢水肿、疼痛、腋窝畸形等严重并发常规超声联合超声造影对非特殊型浸润性乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测价值杜 慧1袁刘 昕2渊1.承德医学院研究生学院袁河北 承德067000曰2.保定市第一中心医院超声科袁河北 保定071000冤摘要院目的分析非特殊型浸润性乳腺癌渊IBC-NST冤病灶双模态超声征象对腋窝淋巴结转移的预测价值遥方法回顾性收集2021年11月-2023年1月就诊于保定市第一中心医院的IBC-NST患者原发病灶的常规超声渊US冤尧超声造影渊CEUS冤征象资料252例袁根据腋窝淋巴结清扫术后病理结果分为转移组渊=148冤和非转移组渊=104冤遥通过单因素及多因素分析建立单模态及双模态超声Logistic回归预测模型袁并绘制受试者工作特征渊ROC冤曲线袁评估3种预测模型对腋窝淋巴结转移的预测效能遥结果转移组与非转移组间的病灶大小尧微钙化尧Adler血流分级尧位置尧增强后边缘放射状汇聚尧增强后病灶范围变化尧穿支血管和灌注缺损的比较袁差异有统计学意义渊 约0.05冤遥多因素分析结果显示院US与CEUS联合诊断时袁得出Logistic回归预测模型Logit 渊P冤=-3.870+1.875Adler血流分级+1.112灌注缺损+1.667穿支血管+1.820增强后病灶范围变化袁其预测腋窝淋巴结转移的ROC曲线下面积渊AUC冤渊0.874冤与US渊0.689冤尧CEUS渊0.827冤比较袁差异有统计学意义渊=5.844袁 约0.05曰=2.887袁=0.004冤遥双模态超声预测模型的灵敏度尧特异度尧准确度尧PPV和NPV均高于US尧CEUS单模态超声预测模型袁预测效能最佳遥结论US尧CEUS联合的双模态超声预测模型对IBC-NST早期腋窝淋巴结转移有较高的预测价值袁可为临床预后的评估提供可靠的影像学依据遥关键词院常规超声曰超声造影曰非特殊型浸润性乳腺癌曰腋窝淋巴结转移中图分类号院R737.9文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.01.020文章编号院1006-1959渊2024冤01-0120-06Predictive Value of Conventional Ultrasound Combined with Contrast-enhanced Ultrasoundin Axillary Lymph Node Metastasis for Invasive Breast Carcinoma of No Specific TypeDU Hui1,LIU Xin2（1.Graduate School of Chengde Medical College,Chengde 067000,Hebei,China;2.Department of Ultrasound,the First Central Hospital of Baoding City,Baoding 071000,Hebei,China)Abstract：Objective To analyze the predictive value of dual-modality ultrasound signs of invasive breast carcinoma of no specific type(IBC-NST)lesionson axillary lymph node metastasis.Methods The data of conventional ultrasound(US)and contrast-enhanced ultrasound(CEUS)signs of primary lesionsin 252 patients with IBC-NST who were admitted to the First Central Hospital of Baoding from November 2021 to January 2023 were retrospectivelycollected.According to the pathological results after axillary lymph node dissection,they were divided into metastasis group(=148)and non-metastasisgroup(=104).The single-modality and dual-modality ultrasound Logistic regression prediction models were established by univariate and multivariateanalysis,and the receiver operating characteristic(ROC)curve was drawn to evaluate the predictive efficacy of the three prediction models for axillarylymph node metastasis.Results There were significant differences in lesion size,microcalcification,Adler blood flow grading,location,radial convergenceof the edge after enhancement,change of lesion range after enhancement,perforator vessels and perfusion defects between the metastatic group and thenon-metastatic group(0.05).The results of multivariate analysis showed that when US and CEUS were jointly diagnosed,the Logistic regressionprediction model Logit(P)=-3.870+1.875 Adler blood flow grade+1.112 perfusion defect+1.667 perforator vessel+1.820 changes in lesion range afterenhancement,which predicted the area under the curve(AUC)(0.874)of axillary lymph node metastasis compared with US(0.689)and CEUS(0.827),thedifference was statistically significant(=5.844,0.05;=2.887,=0.004).Moreover,the sensitivity,specificity,accuracy,PPV and NPV of the dual-modality ultrasound prediction model were higher than those of the US and CEUS single-modality ultrasound prediction models,and the predictionefficiency was the best.Conclusion The dual-modality ultrasound prediction model combined with US and CEUS has high predictive value for earlyaxillary lymph node metastasis in IBC-NST,and can provide reliable imaging basis for clinical prognosis evaluation.Key words：Conventional ultrasound;Contrast-enhanced ultrasound;Invasive breast carcinoma of no specific type;Axillary lymph node metastasis基金项目：1.河北省医学科学研究课题计划项目（编号：20240865）；2.保定市科技计划项目（编号：2341ZF077）作者简介：杜慧（1995.9-），女，河北保定人，硕士研究生，主要从事浅表器官超声诊断工作通讯作者：刘昕（1975.11-），女，河北保定人，博士，主任医师，主要从事心脏、血管、浅表器官超声诊断工作120论 著第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024症3，4，并且腋窝淋巴结超声检查准确性较低。因此，利用病灶超声征象无创、间接预测乳腺癌患者腋窝淋巴结转移具有重要意义。近年来，随着超声新技术的发展，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可作为常规超声（ultrasonography，US）的补充，有望提高对腋窝淋巴结转移的预测效能5-8。本研究将探讨 US、CEUS 联合的双模态超声 Logistic回归预测模型对术前 IBC-NST 腋窝淋巴结转移的预测价值，旨在为减少非必要腋窝淋巴结清扫，改善预后提供参考，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料 收集 2021 年 11 月-2023 年 1 月在保定市第一中心医院行乳腺切除术和腋窝淋巴结清扫术，且经病理证实的 IBC-NST 女性患者 252 例。年龄 3180 岁，平均年龄（56.01依11.72）岁；病灶径线0.87.43 cm，平均最大径线（2.85依1.38）cm。根据腋窝淋巴结清扫术后病理结果分为转移组（=148）和非转移组（=104）。纳入标准：淤术前均行 US 和CEUS 检查，术后取得病灶和腋窝淋巴结病理结果；于单发病灶；盂术前未接受任何治疗；榆超声及病理资料完备；虞原发病灶。排除标准：淤存在复发、转移；于妊娠期女性；盂缺乏超声或病理资料；榆多发病灶。本研究经过我院医学伦理委员会批准，并获得患者知情同意，签署知情同意书。1.2 方法1.2.1 检查方法 采用 Aixplorer 超声诊断仪（法国SuperSonic Imagine），选用 L12-5 线阵探头，频率415 MHz。患者仰卧位，双臂上举，充分暴露双乳及腋下，US 模式下观察病灶的形态学特征，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）模式下测量阻力指数，根据 Adler 血流分级9评估病灶内及周边血流情况。采用彩色多普勒超声诊断仪（PHILIPS 公司，EPIQ7），选用 L12-5 线阵探头，频率 812 MHz，选择病灶内血流信号最丰富的切面，打开 CEUS 模式，经肘部静脉快速团注 2 ml 造影剂，随后立刻注射 5 ml 生理盐水，连续观察 35 min病灶内造影剂动态灌注过程，保留动态图像。1.2.2 图像分析 所有患者 US 和 CEUS 图像分析均由 2 名在乳腺超声领域工作满 5 年以上的医师完成，意见不一致时需要至少 1 名副高及以上职称的医师参与讨论并达成一致。记录 US 和 CEUS 的相关指标，在 US 模式下根据第五版 BI-RADS 系统分析病灶的位置、微钙化、最大径、边界、纵横比、内部及后方回声等形态学特点，利用 CDFI 观察病灶异常血流。在 CEUS 模式下观察造影剂进入病灶的增强形态、增强分布、增强程度、增强边界、增强后病灶范围变化、灌注缺损、穿支血管等定性指标，并与周围正常组织进行对比。1.3 统计学分析 应用 SPSS 26.0 和 Med Calc15.2.0统计软件，计数资料以（%）表示，转移组与非转移组间差异采用2检验。以病理结果为因变量，差异有统计学意义的超声征象为自变量，建立多因素二分类 Logistic 回归预测模型（LR 向前法）分析单独使用 US、CEUS 及双模态超声对预测腋窝淋巴结转移有价值的因素。绘制受试者工作特征（receiveroperating characteristic curve，ROC）曲线，计算预测模型间曲线下面积（area under the curve，AUC），采用检验比较单模态及多模态超声预测模型 AUC间的差异，约0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1 US 和 CEUS 征象单因素分析结果 转移组与非转移组间的病灶大小、微钙化、Adler 血流分级、位置、增强后边缘放射状汇聚、增强后病灶范围变化、穿支血管和灌注缺损比较，差异有统计学意义（约0.05）；其余各项超声征象比较，差异无统计学意义（跃0.05），见表 1、图 1。2.2 US 和 CEUS 征象多因素分析结果 将单因素分析中差异有统计学意义 8 个超声征象行多因素二元Logistic 回归分析，并对上述因素进行赋值：位置 X1（0=除外上象限以外的位置；1=外上象限）；大小 X2（0=臆2 cm；1=跃2 cm）；微钙化 X3（0=无；1=有）；Adler 血流分级 X4（0=0玉级；1=域芋级）；增强后边缘放射状汇聚 X5（0=无；1=有）；灌注缺损 X6（0=无；1=有）；穿支血管 X7（0=无；1=有）；增强后病灶范围变化 X8（0=缩小或不变；1=扩大）；病理结果：Y（0=无腋窝淋巴结转移；1=腋窝淋巴结转移）。单独使用 US 和 CEUS 时，分别得出单模态超声预测模型：模型玉 Logit（P）=-0.905+0.582 位置+1.316Adler血流分级；模型域 Logit（P）=-2.403+1.318 灌注缺损+1.614 穿支血管+1.289 增强后病灶范围变化。US、CEUS 联合诊断时，模型芋 Logit（P）=-3.870+1.875Adler 血流分级+1.112 灌注缺损+1.667 穿支血管+1.820 增强后病灶范围变化，见表 2。上述 3 种Logistic 回归预测模型行似然比检验，差异有统计学意义（2=29.917、94.784、121.213，约0.05）。121论 著第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024因素Adler 血流分级灌注缺损穿支血管增强后病灶扩大常量回归系数1.8751.1121.6671.820-3.870标准误差0.3890.3500.3660.3860.549瓦尔德23.24310.07920.72522.24049.6170.0000.0010.0000.0000.0006.5243.0415.2976.1720.021值 95%置信区间3.04313.9831.5306.0432.58410.8592.89713.151表2模型芋预测腋窝淋巴结转移的Logistic方程中多因素哑变量分析超声征象大小（cm）臆2跃2后方回声衰减增强/不变微钙化无有位置外上象限其他位置阻力指数臆0.7跃0.7增强后病灶范围变化缩小或无变化扩大转移（=148）44（29.73）104（70.27）57（38.51）91（61.49）42（28.38）106（71.62）110（74.32）38（25.68）41（27.70）107（72.30）25（16.89）123（83.11）非转移（=104）55（52.88）59（47.12）43（41.35）61（58.25）44（42.31）60（57.69）59（56.73）45（43.27）43（41.35）61（58.65）59（56.73）45（43.27）29.3910.2055.2728.5593.24143.6240.0020.6510.0220.0030.0720.000表1 IBC-NST US和CEUS征象与腋窝淋巴结转移关系单因素分析 渊%冤超声征象增强后边缘放射状汇聚无有穿支血管无有灌注缺损无有增强程度高增强低/等增强增强分布均匀不均匀Adler 血流分级0玉级域芋级转移（=148）33（22.30）115（77.70）21（14.19）127（85.81）25（16.89）123（83.11）118（79.73）30（20.27）44（29.73）104（70.27）29（19.59）119（80.41）非转移（=104）35（33.65）69（66.45）58（55.77）46（44.23）50（48.08）54（51.92）90（86.54）14（13.46）30（28.85）74（71.15）52（50.00）52（50.00）23.99849.06728.4151.9650.02329.4070.0460.0000.0000.1610.8790.000图1伴渊A尧B冤/不伴渊C尧D冤腋窝淋巴结转移IBC-NST US和CEUS图像注：A：US 示一低回声，形态不规整，边缘可见毛刺，内回声不均匀，可见多发强回声，CDFI 可见穿支血流；B：CEUS 示达峰时呈不均质高增强，边缘呈放射状，病灶范围扩大，有灌注缺损；C：US 示一低回声，形态欠规整，边缘未见成角，内回声不均匀，CDFI 未见明显异常血流信号；D：CEUS 示达峰时呈不均质低增强，未见边缘呈放射状、病灶范围扩大和灌注缺损ABCD122论 著第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.20242.3 单模态和双模态超声预测模型预测价值分析以病理结果作为金标准，绘制预测模型玉芋 ROC曲线，见图 2。分别比较 US、CEUS 与 US 联合 CEUS预测模型的 AUC，差异有统计学意义（=5.844，约0.05；=2.887，=0.004）。US 联合 CEUS 的双模态超声预测模型的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值（postive predictive value，PPV）和阴性预测值（nega原tive predictive value，NPV）均高于 US、CEUS 单模态超声预测模型，见表 3。预测模型模型玉模型域模型芋AUC0.6890.8270.87495%置信区间0.6210.7560.7720.8810.8270.920灵敏度（%）63.5175.0085.14特异度（%）69.2379.8180.77准确度（%）65.8776.9883.33PPV（%）74.6084.0986.30NPV（%）57.1469.1779.25表3单模态及多模态超声预测模型预测价值分析3讨论腋窝淋巴结转移是评估乳腺癌患者预后的重要指标10。判断腋窝淋巴结状态的金标准是腋窝淋巴结清扫，但侵入性检查常伴有患侧上肢水肿、疼痛、运动受限等严重并发症11。同时，转移性腋窝淋巴结的超声征象缺乏特异性，与反应增生性淋巴结的超声征象存在部分重叠，诊断准确性较低。腋窝淋巴结转移是乳腺肿瘤细胞增殖和浸润的结果，肿瘤细胞在生长过程中侵袭正常组织、组织间隙和淋巴管壁，随淋巴液引流至腋窝淋巴结，在该过程中，伴随着肿瘤细胞形态学的改变，为发生淋巴结转移的前期征象，是其重要的病理基础12，13，这些特征可经超声检查发现。CEUS 是一种准确性较高且无创的检查方法，利用微循环灌注状态反映病灶的循环状态，依据病灶的显影模式预测腋窝淋巴结转移的情况。近年来，有学者利用乳腺癌病灶的超声征象来预测腋窝淋巴结转移14，但目前尚无 IBC-NST 病灶对腋窝淋巴结转移的预测结果。IBC-NST 具有明显的特异性，与其他类型乳腺癌相比，该类型肿癌症具有分化程度低，恶性程度、死亡率和腋窝淋巴结转移率高的特点，单独对其进行研究具有重要意义。本研究在既往研究的基础上，以预后较差的 IBC-NST为研究对象，筛选与腋窝淋巴结转移的相关因素，建立单模态及双模态超声预测模型并评估预测效能的差异。本研究中单独使用 US 时病灶位置、Adler 血流分级提示腋窝淋巴结转移，与既往研究结果一致15。此时假阴性率 36.48%、假阴性率 30.76%，AUC 为0.689，预测效能较差。所以仅依靠 US 征象，预测效果不佳，分析其原因，US 仅能观察病灶形态特征，观察内容局限，且对微细血流检测效果不佳16。在肿瘤细胞的增殖和转移的过程中，释放大量的血管生长因子刺激滋养血管形成广泛、紊乱的吻合支为其提供所需的营养物质，以适应癌细胞的高代谢活动17，18。所以发生腋窝淋巴结转移的可能性越高，在超声图像上越易发现病灶灶内或其周边的异常血流信号。CDFI 虽然能评估病灶内血流分布和血流分级情况，但对直径约100 滋m 微血管显示不理想。目图2单模态及双模态超声预测模型预测腋窝淋巴结转移ROC曲线图123论 著第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024前，CEUS 已被广泛应用于腋窝淋巴结转移的评估中，CEUS 采用造影谐波成像可以使直径约100 滋m微血管显像清晰19，能实时观察病灶内微血管灌注情况，对 US 进行有效的补充，提高准确性。本研究中单独使用 CEUS 时灌注缺损、穿支血管、增强后病灶范围变化提示腋窝淋巴结转移，此时假阴性率25.00%、假阴性率 20.19%，AUC 为 0.827，与 US 相比其预测效能明显增高，是对 US 预测腋窝淋巴结的一个有力补充。但杜菲等20研究显示，CEUS 的灵敏度是 86.5%，特异度是 83.8%，符合率是 84.9%，与US（灵敏度是 90.4%，特异度是 73.0%，符合率是80.2%）比较，差异无统计学意义，提示单独使用CEUS 结果常不理想，需联合 US 等多个因素进行综合评估。将 US、CEUS 联合行二元多因素 Logistic 回归分析。结果发现 Adler 血流分级、灌注缺损、穿支血管、增强后病灶范围变化 4 个因素进入 Logistic 回归预测模型，且 OR 值跃1，为腋窝淋巴结转移独立危险因素，与既往研究21结果一致。但 Wang L 等22在US 联合 CEUS 预测腋窝淋巴结转移的研究指出伴有腋窝淋巴结转移的患者更容易表现为后方回声增强或不变。分析原因，其研究对象包含了特殊型浸润性乳腺癌（invasive breast carcinoma of specialtype，IBCST），而纳入研究的大部分 IBCST 癌灶中间质成分含量较少，因此在声波衰减较少且透声良好的情况下，绝大部分 IBCST 的后方回声增强或无改变。由于 IBCST 存在一些特殊生物学行为和特殊病理学特征，其 US 和 CEUS 特征趋于良性特征，与IBC-NST 相比，腋窝淋巴结转移的影响因素更少。本研究认为当 IBC-NST 病灶内 Adler 血流域芋级、有灌注缺损、增强后病灶扩大和有穿支血管时，认为发生腋窝淋巴结转移，此时假阴性率、假阴性率均较 低，分别为 14.85%、19.23%，AUC 提 高 至0.874，与单独使用 US 和 CEUS 相比预测效能明显提高。CEUS 弥补了 US 不能检测到病灶内微血管的不足。但此时误诊例数仍较多，可能是因为 CEUS对体积较小病灶预测准确性较低，高军喜等23指出跃2.0 cm 的病灶相比于臆2.0 cm 的病灶有较高的预测效能。由于 S100A4 在促进肿瘤细胞侵袭、转移的同时会使间质胶原含量增多24，25，由此导致原发灶硬度的变化，将剪切波弹性成像技术纳入研究中，对体积较小的病灶进行硬度评估，可提高诊断准确率。综上所述，US、CEUS 联合的双模态超声 Logistic回归预测模型与单模态超声相比，对 IBC-NST 早期腋窝淋巴结转移的预测有较高的灵敏度、特异度、准确度、PPV 和 NPV，预测价值较高，可为临床预后的评估提供可靠的影像学依据。此外，本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚；未对 CEUS 定量资料进行分析，定量参数比定性参数更稳定、诊断准确性更高，仍有待于进一步深入研究。参考文献院1叶入裴,廖烨晖,夏天,等.乳腺化生性癌与非特殊类型浸润性癌临床病理特征比较J.中国老年学杂志,2019,39(20):4949-4952.2Marino MA,Avendano 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