王陇德的战争与和平从中国的艾滋病疫情到公共卫生标准体系.doc

王陇德战争和和平- 从中国艾滋病疫情到公共卫生体系扮采血商贩，扮鼠疫病人，中国疾控教授换装发觉总是让人震惊王陇德：中华预防医学会会长，中国工程院院士，原国家卫生部党组副书记、副部长。现任第十二届全国人大常委、教科文卫委员会副主任委员，卫生部“健康中国战略研究组”首席教授、卫生部疾病预防控制教授委员会主任委员等职。她长久在公共卫生领域从事行政管理、流行病学和公众健康促进专业研究工作，提出并领导组建了全国医疗机构传染病和突发公共卫生事件网络直报系统；研究提出了以控制传染源为主血吸虫病控制新策略；提出并组织实施了全国“脑卒中筛查和防治工程”。曾获国家科技进步二等奖、联合国艾滋病计划署颁发“应对艾滋病杰出领导和连续贡献”奖及世界卫生组织颁发结核病控制“高川”奖等奖项。王陇德谈起艾滋病、SARS、流感和肺鼠疫，就像一位将军在谈论她经历过战争。每一场疫情，全部是一场战争。在甘肃和鼠疫（鼠疫位居强制管理传染病之首，被称为“1号”病。染上鼠疫，最快二十四小时可致命，和鼠疫患者近距离接触者感染率几乎达成100%）斗争后，1995年王陇德出任中国卫生部副部长，分管医政，此时正值河南非法采血艾滋病大感染；SARS疫情暴发，在两名正部级高官被问责风口浪尖，她被调入控制小组她被视为中国公共卫生领域重大事件和决议见证者和推进者。每一场“战争”，她全部坚持知己知彼，查清疫情。在世界艾滋病日立即到来、SARS已过十年之时，王陇德接收瞭望东方周刊专访，谈及她亲历中国艾滋病防治关键时刻：1996年卫生部疾控教授扮成采血商人，踢爆河南惊人艾滋病疫情，推进当地一夜扫清地下血站；卫生部推行全国关键人群艾滋病大筛查，在国际引发巨大反响；在中国这么文化气氛里推广高危人群干预小组和美沙酮诊所，最终成为国际样板。她坦承中国政府对艾滋病救助态度转变在很大程度上源于，SARS推倒了中国公共卫生体系多米诺骨牌。由此，中国建立起世界最大传染病和突发公共卫生事件网络直报体系，不仅在艾滋病、结核病等防治领域得到推广，以后H5N1、H1N1、H7N9等流感新发疫情，皆得以有效防控。她也指出，这张疫病防控网络现在还有疏漏：SARS后疾控教授扮成鼠疫病人，抽查考评了八家医疗机构，没有一家能够立即发觉并有效控制疫情。一例肺鼠疫，或许就能再掀起一场疫情战争。在王陇德看来，要守卫“和平”，中国国民健康素质和医疗机构反应能力全部有待提升，而国家公共卫生理想体系应如太极图-医疗机构和疾控机构首尾相连，白鱼中有黑眼，黑鱼中有白眼。二分之一艾滋病感染者还未发觉瞭望东方周刊： 12月1日是世界艾滋病日，你作为联合国艾滋病计划署评出“应对艾滋病杰出领导”，怎样看待艾滋病在中国现实状况？王陇德：总来说，中国新发感染得到了一定控制，感染者诊疗和预防方法也有了对应落实。但也存在部分问题-我们估量二分之一感染者还没有发觉。而她们是造成艾滋病新感染关键起源。传染源得不到发觉和有效管理，就难以控制新发感染。瞭望东方周刊：估量感染者是指估量84万？王陇德：时，有教授估算“感染者84万，假如不加控制，到中国会有1000万艾滋病人”。不过就政府而言，直到，我们才有一个基础估量，当初估量是65万人。以前，监测点还很有限，控制还关键局限在卫生系统内部，我们在高发区也只有部分基础监测点。到底有多少感染者，很不确切。中国比较高发关键有两个地域，中原地域以河南省为代表，关键是有偿采血造成感染；另一个是云南，关键是因为吸毒路径感染。可是当初这两个地方情况全部不清楚。尤其是河南。河南是在1995年左右有一大批感染者，8到以后，即左右，大量艾滋病患者集中死亡，引发了很严重社会恐慌。有村子人去楼空，血卖了，房子盖了，但人没了。中国大筛查，国际社会从指责到效仿瞭望东方周刊：你曾数次表示疫情不清是艾滋病防治最大障碍，在实践中怎样估算疫情？王陇德：我是初调去分管疾病控制。当年5月前后，我数次和河南省政府商议，工作目标明确提出“查清疫情，挽救生命”八个字。查清疫情关键目标是挽救生命-假如不知道谁感染了，就不能采取预防控制方法。这么，河南开始对既往有偿供血员大规模筛查。6月至7月，河南省登记了28万既往献血员，检测了25万人，新检测发觉2.3万名艾滋病感染者。2个月发觉感染者人数，是河南省过去发觉总感染者人数6倍。9月至12月，云南省对既往有偿献血员、吸毒者、性病病人等40多万人进行了检测，新检测发觉1.3万艾滋病感染者，相当于过去检测发觉感染者数量总和。全国其它29个省、自治区和直辖市，也相继开展了关键人群艾滋病感染大筛查。瞭望东方周刊：这个大筛查当初在国际上是否引发很大反响？王陇德：这次关键人群艾滋病大筛查行动，受到了国际社会广泛关注，当初也遭到国际社会指责，认为中国检测发觉艾滋病方法严重侵犯人权。西方国家提倡自愿咨询检测。但艾滋病感染者没有任何提醒性症状，假如还有歧视现象存在，就会有相当百分比人不愿意做艾滋病检测，或宁愿迟一点发觉自己感染情况。但我们这次大量感染者发觉，和随即医疗预防服务落实，逐步让国际社会认识到这次大筛查公共卫生意义，并接收、进而推广中国这种扩大艾滋病检测方法。9月，美国疾病预防控制中心修改了医疗机构艾滋病检测指南，联合国艾滋病计划署和世界卫生组织出台了医务人员主动对病人开展艾滋病检测指南。这也是中国对世界艾滋病防治策略巨大贡献。教授购血检验，一夜扫光地下血站瞭望东方周刊：艾滋病疫情对于地方政府来说似乎是不太正面事情。在大筛查之前，地方政府有些怎样艾滋病防控行动？王陇德：从1995年卖血者大规模感染到，地方官员没有采取很多行动，除了1996年有一次。那年年初，我们判定中心有一位教授，她是做试验时需要艾滋病抗体阳性患者血，听说当初河南有不少人感染，就装扮成商人去买艾滋病阳性者血。她到了河南周口，上了出租车问司机哪里能买到血，司机开着车带她去地下采血站。血头说我这里有113袋血，你要全部能够给你。我们这个教授不知道哪袋里有艾滋病阳性血，只是听说感染情况比较多，就把113袋全买下回去检测。她还问血头，30天能提供多少袋血。血头告诉她：“我每个月能给你五万袋！”这个教授回来以后对这113袋血做了检测-结果全部阳性。瞭望东方周刊：全部？王陇德：对！全部！她很担心，就来找我。我当初刚到卫生部，分管医政。采血属于医政管。我一听这个情况很严重，就立即去找陈敏章部长汇报。当初是3月4日，恰好是全国人大会议前夕。陈部长就告诉我说河南代表团住在劳动大厦，她说你赶快去给河南省领导同志汇报情况。我立即去了劳动大厦，她们听了也很震惊。当初我在现场，她们就派分管卫生和政法副省长立即返回河南，当日晚上连夜出动公安，把地下血站一扫而光。当初假如没有这么方法，再拖三四个月，那会是不得了事情。你想想，113袋血全部阳性！每个月一个血头就能提供五万袋！当初地下血站操作不规范-采血是全部血型相同人全部采在一起，混在一起离心，只要有一个人感染艾滋病，这一批血全部感染。这个事情以后，国家用两三年时间，全方面改善血站条件，装配了仪器设备，使得采供血全部机械化、自动化，基础杜绝了艾滋病经采供血传输。SARS问责大冲击瞭望东方周刊：当初全社会恐艾，你在河南调研感受怎样？政府对艾滋病态度是怎样转变？王陇德：我去过河南好几次，驻马店上蔡、周口全部去过，情况真是很悲惨。好多全部是年轻人走了，家里就剩下老人带着孙子，当初社会恐艾，大家全部害怕，甚至艾滋病关键村农产品，比如西瓜、蔬菜全部没人买，她们生活全部没有着落。实际上，当初有地方政府对这个是很忌讳。她们有种想法：这艾滋病不是没得治吗？她们又是输血感染，这批人没几年就发病了，到时病人死了不就完了吗？她们没有想到这些人会流动传染。我们要了解情况，阻力也很大，这些消息当地不说。当初卫生系统内部也有部分讨论，但总从地方政府层面来讲，没有看成很关键事来研究，所以当初疫情不清，也没有采取明确方法，在国际社会上影响也是不太好。联合国艾滋病计划署对中国这个情况有专门汇报，但这也不是一个卫生部门就能做好事情。以后这个事情还得益于SARS疫情，政府意识到卫生问题还会引发社会大动荡，认识到公共卫生问题必需由政府出面干预。瞭望东方周刊：SARS疫情流行早期，医务人员感染死亡加剧了民众恐慌心理。当初你有恐惧吗？王陇德：我在基层做过很长时间管理工作，在甘肃做了卫生厅厅长和副厅长。在甘肃也有过呼吸道传染病流行，比如鼠疫。80年代初肺鼠疫传输比SARS厉害多了。SARS是近距离亲密接触传输，像医护人员抢救病人，前面抢救被感染，后面指挥不一定会感染。但肺鼠疫病人要是在这房子里呆过，病人走了，新进入这个房子人还可能感染。我在甘肃处理过好多这么情况，所以SARS即使当初病原体不清楚，但我知道就是呼吸道传染。就呼吸道传染病来说，SARS远不如麻疹、百日咳、白喉，它们再生指数是一个人传染十多个人，SARS才一个人传染两三个人。瞭望东方周刊：SARS传染性并不是最严重，但它对我们公共卫生体系冲击力为何如此巨大？王陇德：关键是我们当初防控体系不行。我们以往采取是苏联控制体系，医疗和公共卫生严格分开。公共卫生就是疾病控制机构在做。麻疹、百日咳全部是靠建立免疫屏障，经过打疫苗降低易感染人群，这是防疫站在做。而传染病防控关键是怎么及早发觉早期病人，并把病人控制在现场不让她传输。这个过程关键在医院做，但我们医院在这方面太微弱。根据要求，医院有这个责任，但明确这个责任是到，我们修改传染病防治法时加了一条，防疫机构要去医疗机构检验考评。而现在医院做得仍然很不够。这里面有政策问题。医院到底有哪些公共卫生职责？做这么事情，国家是否给经费保障？责任不明确，所以医疗机构不愿意做这么事情。一直到现在这方面仍然很微弱，防御系统和以前差不多。但SARS期间建立网络直报系统，对我们提升传染病应对能力起了很大作用。创建世界最大网络直报系统瞭望东方周刊：我们知道是你提出并推广了基于互联网全国医疗机构传染病病例直报系统，根本改变了50多年来医疗机构使用纸质卡邮寄汇报落后模式。当初疫情监测是怎样机制？你又是怎样“发明”出这个网络直报系统？王陇德：我是4月15日接到通知，加入SARS控制领导小组。进入小组前我就听到部分情况，到了小组就开始研究为何流行成这么。研究发觉，最根本问题在于我们不知道感染了多少人，到底谁感染了。我们以前汇报是经过邮局投递。医院诊疗了一个病例，就填写一个纸质卡，医院收拢再送邮局，寄到县防疫站；县防疫站每旬汇总一次，辖区有多个什么类型传染病病人，报给省市防疫站；省市防疫站每个月汇总一次，再报给中国CDC。这么30天以后，我们才知道发生了几例什么传染病，不过具体是谁、在哪里全部不知道。瞭望东方周刊：当初这种体系能够应付流行疫情吗？王陇德：以前老传染病因为我们已经建立起了防疫屏障，不会引发大流行，所以这么体系也能凑合处理，但碰到SARS就不行了。当初连病原体全部不清楚，没有措施建立免疫屏障保护易感群体，全部些人全部是易感群体。所以我们当初就研究，要控制这种急性传染病，就必需知道病人在哪里，得悉道她做过流行病学调查没有，周围有多少亲密接触者。要切断传染，就得医疗机构一诊疗，我们立即就知道。当初医疗机构信息网络系统已经比较普遍，很多医院全部在网上写病历了。那我们能不能把这块接过来？能不能设计一个电子病历汇报卡，借用国家信息高速公路网络立即就能知道？我80年代去美国学习，美国就是用这一套做信息搜集。当初我导师在美国做了100万人肺癌调查，全部数据在计算机里，我就用计算机里信息来做分析。因为出去学过，知道这个系统很有用。现在我们完全含有这个条件，医疗机构全部有自己网络，国家给疾控中心有一笔费用，我们不需要再有多大经费投入，关键就是一个集成。我把信息中心主任叫来一说，就这么做了。诊疗后一上网，立即就能知道-病人在哪个省哪个市哪个县哪个乡，这个病人门牌号码、性别年纪，她亲密接触者有哪些，哪些有症状。5月份我借用中科院地理信息系统，亲手画出了第一张SARS病例分布图，把这个图拿出来，去山西、内蒙古部分省份培训，开会讲我们怎么去发觉去控制，怎么去寻求病人上家和下家。到了5月下旬，新发病例基础上全部是从我们这个系统里找到接触者和疑似病例，全部是可控。瞭望东方周刊：这个系统现在推广利用怎样？王陇德：这个系统在SARS以后推广到艾滋病、结核病、精神病和中风病人，也全部建立了直报防控网络。以前我们直报系统全部是做传染病，部分慢性病没有统计资料。现在这个中风直报系统，是全国第一个大规模慢性病筛查和干预系统。40岁以上人群我们已经筛查了280多万，危险原因在哪里，采取了什么方法，全部有统计。我们艾滋病防治综合数据信息系统是现在全球唯一全国性艾滋病综合数据信息系统。到，全国参与艾滋病检测人数从2320 万人增加到10130万人，每十二个月新发觉艾滋病感染者人数从48074人增加到82434人。专帮“坏人”高危人群干预队瞭望东方周刊：正如你以前所说，SARS疫情转变了中国政府对艾滋病、对公共卫生态度。对于艾滋病，我们在相当一段时期对它充满了偏见和歧视。在政府内部，这个态度是怎样改变？王陇德：最初，中国政府对艾滋病认识是片面，整个社会，从群众到政府普遍认为，那些已经感染上艾滋病人，和那些还在从事着有可能感染艾滋病危险行为人，全部是少数“坏人”。所以，社会不应该去帮助这些“坏人”，尤其是不能用政府财政钱去给她们提供服务。这种认识严重影响了中国艾滋病防治工作进程。1989年，中国第一个艾滋病暴发流行出现在云南边陲瑞丽县时，有146名吸毒者感染。到，120万人口德宏州，约有2万人感染艾滋病，包含人群包含农民、机关干部、警察、医生、老师等各行各业。，时任云南省委书记白恩培在德宏州调研艾滋病防治工作时表示，假如在1989年刚出现艾滋病流行时，就采取强有力防控方法，也不至于从少数“坏人”传输到社会上多数“好人”，使得疫情难以控制。瞭望东方周刊：落实到救助方法，除了“四免一关心”（即无偿初筛、无偿母婴阻断、无偿义务教育、经济困难人员无偿服药和国家提供救治关心），我们还有一个高危人群干预工作队，是吗？王陇德：这个工作队是针对中国卖淫现象比较普遍而又十分隐蔽，男男性行为人群复杂而难以接触，流感人口数量庞大，社会组织不健全且能力有限等中国特色设计。为了加速针对艾滋病经性路径传输控制，中国在31个省、自治区和直辖市成立了多个高危人群干预工作队。队伍关键由疾控部门人员组成，同时有退休医生和护士、社会组织等人员参与。工作人员适应高危人群活动特点，等正常人下班了就去开展调查和干预活动。关键任务是摸清辖区内高危人群种类、数量和分布等情况，依据本辖区内高危人群情况，针对不一样高危人群制订干预工作计划，开展“面对面”宣传教育、疫情筛查、安全套推广、性病防治等具体干预方法，立即上报干预工作情况。对于以商业性活动为主高危人群，假如我们防治人员根据常规上下班时间工作，就无法为她们提供疾病预防服务；假如我们还是以政府部门工作人员身份出现，就难以靠近她们。所以，需要改变工作思绪，改变工作方法。瞭望东方周刊：你参与过高危人群干预工作队活动吗？王陇德：我在海南参与过我们组织性工作者聚会，在北京我组织开过同性恋小会，在云南我也去过同性恋活动站。中国同性恋比较特殊，因为传统文化原因，往往还要找个异性组织家庭。对这么人群，单靠艾滋病防治知识传输和伦理道德和法规宣传教育，效果是有限。简单、单纯地采取惩治手段，这些人群转入地下隐蔽渠道，就会扩大艾滋病传输风险。我们经过高危人群干预工作队推广安全套，加强预防和监测，全国共有2808个县（区）上报了“高危行为干预工作基础信息报表”，全国月均干预暗娼625019人，发觉艾滋病感染者1130例；月均干预男男性行为者252470人，发觉艾滋病感染者10740例；月均汇报性病门诊就诊者147941人，发觉艾滋病感染者4940例。两部长联手推美沙酮诊所瞭望东方周刊：比推广安全套更有争议举措恐怕是美沙酮维持诊疗。现在，美沙酮维持诊疗已成为中国在全球预防吸毒人群艾滋病流行典范，在最初推行时候，是怎样突破阻力？王陇德：针对艾滋病经吸毒路径传输，中国从开始开启降低毒品危害工程，包含美沙酮维持诊疗(一个诊疗吸毒成瘾方法，让吸毒者天天到特设门诊服用美沙酮口服液)和针具交换(让吸毒者把用过注射器到特设地点换取新注射器)。开始我们也碰到了部分阻力。比如地方公安便衣就蹲在美沙酮诊所周围，等人出来就把她抓到强制戒毒所去。这么就没人敢进去。我就去找分管禁毒时任公安部副部长张新枫，跟她讨论交流。我们知道，吸毒戒毒很难，复吸率高达百分之八九十。我在云南强制戒毒所就知道一个吸毒者，十八进宫，出来就吸，没措施。但美沙酮维持诊疗不是传统意义上“戒毒”，也不是“小毒代大毒”，而是一个诊疗方法，如同高血压和糖尿病等需要长久或终生维持用药诊疗一样。在张新枫部长支持下，公安就不再去美沙酮诊所蹲点，还把诊所推广数量和复诊情况列入地方公安考评内容。这么我们就推进得很快。截至12月31日，全国28个省、自治区、直辖市共有756个美沙酮维持诊疗门诊运行，是国际上建设速度最快国家。每十二个月有20万人接收诊疗，全国累计诊疗384479人，在治人数为208388人。被联合国列为国际样板。针具交换工作在开始纳入中央转移支付艾滋病防治项目。全国月全部有941个针具交换点开展针具交换工作，覆盖542个县（区），参与针具交换月均人数为47103人。新流感以后，下次来什么？瞭望东方周刊：多年来新流感频发，这是什么原因造成？王陇德：创建网络直报系统后，其中建立了一个不明原因肺炎直报系统，设置了诊疗标准、处理标准、工作步骤。这些年H5N1、H1N1、H7N9，首发病例汇报全是不明原因肺炎，全部是这个系统发觉。新发病例大家全部不知道是什么，极难预料会有什么新传染病。我见解就是，传染病有自己规律，我们把系统建好，以不变应万变。只要传染病一发生，我们能立即检出，立即控制，不让它大范围流行，这就算尽到责任了。瞭望东方周刊：现行系统存在哪些漏洞和不足？王陇德：SARS以后我们并没有很好地总结，没有很好地吸收教训。比如传染病诊室应该单独设置，但现在去医院看，在广东大医院，我们看到传染病诊室就在门诊三楼，要是来一个病人，整个楼全部污染。我们在SARS后做防疫检验，两个教授扮作鼠疫病人，抽查了八个医疗机构，全部没有认出来。其中一个县卫生院，我们鼠疫教授说“我在草原上住是帐篷，被跳蚤咬了，现在肿了”，再三提醒说“是不是有老鼠病啊”。这么医务人员才说：“哦，你这个是不是鼠疫啊？”就是意识到这个问题，也没有说要把现场立即控制起来。还说“那你去防疫站吧”。我们就是这个情况。假如现在有肺鼠疫病人，跑到医院诊疗不出来，那就不知传染多少人了。太极图构想瞭望东方周刊：在你看来，一个完善公共卫生体系是怎样？王陇德：要像太极图。黑和白首尾相交，黑鱼里白眼，白鱼里有黑眼。全部医疗机构全部要设置疾病控制处，疾控机构里也有医疗单元存在，这么才能相互了解各自工作情况。瞭望东方周刊：具体来说，疾病防控应该怎样加强？王陇德：疾病防控按就诊和汇报前后可划分为三个阶段。第一个阶段从患者感染到就诊，可能造成传输；第二个阶段就是在医疗机构就诊，能不能很快发觉并控制住，这个很关键，SARS就是这个没弄好；第三个阶段就是现场汇报，接到汇报后有什么反应，关键就是在疾控系统，整个体系比较完善，接到汇报后反应很快。现在关键问题是在前两个阶段。我们国民健康素养太低，100个人不到7个有基础健康素养。做健康教育要投入，我们从开始有健康教育专题经费。但首先是养生教材要弄好。现在养生明星很多，老百姓无所适从。国家应该建立专门健康教育知识库，经过媒体来传输。修改广告法时我提过一个提议，媒体应该负担多大公益性宣传责任，发表虚假广告又应负担什么责任，应该明确。国家、教授和媒体共同来做这么事，然后还有教育系统。健康常识要从幼稚园教起，要从小培养，而且要树立一个观念，你疾病不止影响你个人，拖着不治可能会影响社会。第二个阶段就是加强医疗机构反应能力。这个，国家要拿出政策，需要编制机构、财政保障。现在国家给公共卫生钱远远不够，不说发达国家，连印度全部比不上。以前SARS和H7N9，政府说你们先治，治了再补，但好多并没有补。医疗机构有责任做公共卫生，但应该由政府来埋单。假如国民健康素养和医疗机构反应能力全部提升了，加上最终疾控机构，我们就能以不变应万变，来什么，治什么。