中国颅脑创伤外科手术指南.doc

中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科分会 中国神经创伤专家委员会一、宗旨 规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。二、临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国颅脑创伤外科治疗指南（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在Neurosurgery杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国颅脑创伤外科治疗指南的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了急性颅脑创伤外科指南专著。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。（一）急性硬膜外血肿 1手术指证：急性硬膜外血肿30毫升，颞部20ml,需立刻开颅手术清除血肿；急性硬膜外血肿30毫升，颞部20ml,最大厚度15毫米，中线移位8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。 2手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。（二）急性硬膜下血肿 1手术指征：急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米，或中线移位5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米，中线移位5毫米、GCS评分2分，应该立刻采用外科手术治疗；对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP25mmHg,CPP65mmHg，应该行外科手术治疗；急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。2.手术方法：对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压；对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。（四）急性颅后凹血肿 1手术指征： 后颅凹血肿10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。后颅凹血肿10mm、单侧血肿导致中线移位10mm；无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、中线移位1.0cm；闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；开放性凹陷性骨折；闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。2手术方法：无污染的骨折片取出塑形后原位固定；严重污染骨折片应该取除，待二期修补；合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。（七）颅骨修补术1手术指征： 颅骨缺损2cm；影响美容；通常在伤后3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。2手术方法：按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料；在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；亦可采用自体颅骨保存和修补术。按照多田公式血肿体积为abc1/2美国06年外伤指南血肿体积计算公式参照椭圆体积计算，abc1/2其中两个公式1/2 *a*b的意思是一样的。但关于血肿层面数就不一样了，平时我们用多田公式都是把所有层面数都算在内的（按照1cm/层）。但美国脑外伤指南中的血肿层数计算是 参照最大层面，面积大于其75计为1，2575计为 0.5 小于25 忽略不计。这样算来两个公式就有 出入了。对于同一个血肿而言，多田公式计算的结果要大于指南中公式计算结果。gcs评分格拉斯哥昏迷评分(GCS):睁眼语言运动4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出(不适当)单词2 - 只能发音1 - 无发音6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激屈曲反应3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应l 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。某人讲标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿之手术方法标准外伤大骨瓣开颅切口，始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后向上延伸至顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际下，形成约15cm12cm骨窗，保留完整额部骨膜，剪开硬膜，清除血肿及失活脑组织，止血，蛛网膜下腔冲洗，扩大硬膜腔减张缝合，硬膜外留置引流管，将额颞顶骨瓣分为额顶、颞顶两瓣，额顶瓣尽量复位，视病情决定颞顶瓣的去留。（传统的额颞马蹄形骨瓣不能满意显露额极、颞极和额颞底部，不利于手术治疗的彻底性，且因骨窗小增加继发性血肿和（或）脑水肿所致的脑疝，亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出。术中一旦出现急性脑膨出，因骨窗小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环）本组采用的标准外伤大骨瓣开颅术，是美国临床常用的一种开颅术式，尤其适用于以额颞顶为主的急性硬膜下血肿，能够清除95%以上的单侧幕上血肿，具有明显的优越性，我们体会如下：科学性：急性硬膜下血肿多由于皮层动静脉或桥静脉破裂出血所致，尽管硬膜下血肿可发生于颅腔任何部位，但最多发生于额颞顶区的凸面，常与广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血并存，颅后窝比较少见，手术治疗应重在彻底的内外减压。此切口包括了急性硬膜下血肿及脑挫裂伤的最好发部位，骨窗大而低，视野清楚，便于血肿、失活脑组织的全部清除与直视下止血，便于应用生理盐水冲洗蛛网膜下腔血性脑脊液，有益于缓解术后脑肿胀、脑水肿，有益于脑疝复位及防止脑疝形成。实用性：对已脑疝形成的危重病例，不一定非行CT检查，可先钻颅定位后直接大骨瓣开颅，缩短了手术前时间，争取到了抢救时机。超前性：很多病人伤后不久就诊，实际上手术时血肿远较CT检查时要大，而完全根据初期CT检查结果开颅，则有可能影响血肿清除和止血，从而导致残留血肿。标准外伤大骨瓣开颅术中应注意以下几点：单纯性硬膜下血肿清除后若术野未发现出血点，应探明出血来源，确保直视下止血。脑疝时间较长，合并有广泛的脑挫裂伤或急性脑肿胀，血肿清除后脑压仍高，脑搏动恢复缓慢者，行去骨瓣减压。去骨瓣同时尽量取颞肌筋膜、帽状腱膜、额部骨膜或Dura-Guard硬膜补片行扩大硬膜腔减张缝合，以防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后粘连、切口疝、脑脊液漏、外伤性癫痫发生率。如去骨瓣减压，可将额颞顶大骨瓣分为额顶、颞顶2个小骨瓣，尽量保留额顶瓣，去除颞顶瓣，因前者对减压的意义较小，对病人容貌的影响却大，脑压实在高时则可将额顶瓣漂浮。合并有大片的蛛网膜下腔出血者，撕破蛛网膜后反复冲洗，以减轻脑血管痉挛。合并脑疝者，血肿清除后脑无搏动，可以脑压板轻抬颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，见大量脑脊液自小脑幕裂孔处涌出，表示疝已复位，必要时行小脑幕切开。