东坡中心卫生院医疗质量管理专项方案.doc

武定县东坡中心卫生院医疗质量管理
实施方案

目标: 经过医疗质量管理组织，依据我院医疗质量评价体系、检验标准、奖惩方法，对全院医疗质量实施考评评价，责任追究，关键实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，我院关键专业部门质量管理，以达成完成质控指标，确保医疗安全目标，提升我院医疗服务功效，提升医疗绩效，提升病人满意度。
实施方案：
一、健全院科两级质量管理组织，实施院医疗质量评价体系、检验标准、奖惩方法。
二、关键实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院关键专业部门质量管理。
三、明确各组织职责，岗位职责 ，严明纪律。
四、组织落实，实施管理计划，加强检验，督导反馈整改，循环实施，连续改善。

细则及附件
1、管理组织及职责，工作制度 。
2、支持文件（各管理组织工作统计）。
3、法律、法规、制度职责、管理手册、诊疗技术规范及操作规程、应急预案、工作步骤、医疗质量评价体系、检验标准、奖惩、改善方法等。
内容
1、明确院科两级医疗质量管理、药事质量管理、病案质量管理及医院感染管理小组组员组成，各管理组织职责，工作制度，专、兼职质控人员职责。
2、各管理组织、组员履职统计。

院医疗质量管理领导小组
组 长： 潘新良 （卫生院院长）
副组长： 张志辉 （卫生院副院长）
成 员： 武 亮 （综合医疗科主任）
张 燕 （护理科主任）
付忠祥 （药剂科主任）
王琼芬 （妇产科主任）
职责：
1负责本院医疗护理、药事、病案等全方面质量管理。明确院长为全院医疗质量管理第一责任人，领导全院医疗质量管理，推行医疗质量管理和连续改善领导和决议工作。院长定时参与质量管理活动，每十二个月作一次全院质量管理汇报。
2．领导小组主抓医德医风建设，严格实施医疗卫生法律法规，严格依法执业，加强医疗、医技、药事、病案管理，建立为改善医疗质量应急预案，信息系统，为医疗工作运行提供设备及后勤保障。
3、制订和修改医院质量控制方案，审议、制订和修改质量管理标准和考评措施，定时召开全院医疗质量控制工作会议。
4、定时对医院医疗、护理质量进行研究，制订全院性质量管理计划。
5、开展全员质量教育、努力提升全体医务人员质量意识，对全院医疗质量实施目标管理，实施全程医疗质量管理 ，建立医疗责任追究制度，责任到人。
6、组织、领导医院医疗、医技、护理、药剂质量检验和评选工作。
7、督促、检验管理工作实施落实情况，对实施力差及违反医疗质量管理制度科室或个人提出处理及更正意见，对实施医疗质量好科室或个人进行表彰或奖励提议，方便连续改善工作。
8、常常调查研究，定时开展医疗质量分析，发觉医疗质量管理存在问题和隐患，立即加以纠正，采取行之有效改善方法。
9、领导小组每六个月召开一次会议，汇报六个月来医疗、护理管理工作情况，并研究下六个月工作计划，制订实施方法。形成质量汇报方便汇报。
10．领导小组下设院医疗质量控制小组 ：
组长： 张志辉
组员： 武亮、韩玉华、王琼芬、张燕、付忠祥
质控小组职责：
1、在院医疗质量管理小组领导下开展工作，具体组织实施医疗质量评价体系，对照标准实施检验，落实奖惩方法并统计。
2、定时开展医疗质量分析，发觉医疗质量管理存在问题和隐患，立即加以纠正，采取行之有效改善方法并作统计。
3、落实责任追究制度并统计，
4、建立关键步骤、关键部门，关键岗位管理档案。
5、制订本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考评、统计。
6、指导各科室质量管理小组开展工作,汇总科室质量管理小组质管信息,定时分析,作出总结汇报并向上级汇报工作。.
质控小组工作制度
1、每三个月对照标准对全院进行一次医疗质量考评及评价。
2、落实责任追究制度并统计。
3、按本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考评、统计。
4、每三个月汇总科室质量管理小组质管总结，形成院季度质量管理总结，开展医疗质量分析。发觉医疗质量管理存在问题和隐患，立即加以纠正，采取行之有效改善方法并作统计。
5、每三个月对关键步骤、关键部门，关键岗位进行一次检验监控，作好统计。
6、不定时地开展手术非手术科室质量管理检验，关键检验运行病历质量，围手术期及麻醉安全管理。
7、不定时地开展门诊、急诊、临床检验、医学影像持质量管理检验。
8、协同各专业（病案、药事、院感）质控小组定时开展工作。
专兼职质控员职责
1、起草和修改医、技、药质量管理标准及检验评定措施。
2、起草和修改医、技、药质量控制方案、计划、方法。
3、组织进行全院病历书写步骤质检、终末质检和全院医疗质控平时质检和季度质检，汇总质检结果，分析质量问题，评价管理效果。每三个月向组长汇报小组医疗质量检验情况。
4、立即向科室质管组织反馈质量问题，提出改善方法，督促处理存在问题，确保医疗安全。
5、对兼职质控员进行培训、指导，对兼职质控人职员作进行督导评价，不停提升全院质控水平。
科室质量控制小组

科 室
组 长
成 员
妇产科
王琼芬
韩玉华
护理科
张燕
杨念慈、左春兰、李长蓉
综合医疗科
武亮
韩玉华、张志辉、杨武
药剂科
付忠祥
朱子莲、鲁晓峰
公卫科
彭娇
马兰英、潘继荣、张海燕

科室质量控制小组职责
1、科室质量控制小组组长为科室医疗质量管理第一责任人，直接领导科室开展质量管理，定时研究本科室质量管理，每三个月作一次医疗质量管理总结。
2、按院医疗质量管理方案要求。结合科室实际情况制订出本科室切实可行质量管理方案将医疗质量管理和连续改善作为关键并组织实施，方案必需包含本科室医疗技术，本科室所包含专业部门质量管理，包涵全程质量管理，配合院级质控组织如院感，输血，药事，病案，护理等质控小组工作，负责组织科内学习，培训。安排科内考评并统计，
3、作好年度计划，日常质控管理有统计，定时有总结，定时形成质管汇报。
4、完成上级交办临时工作

住院科室质量控制小组工作制度
一、制订年度科室工作计划，负责全科日常医疗质量管理，具体做好或督促做好以下事项：
1、督促做好每日或适时统计：
2、按时交接班，每班一次并做好统计；病人转诊、转院经科室讨论并取得科主任同意并立即统计。
3、实施危重、疑难病人会诊制度，随时按要求实施，随时统计。
4、死亡病例讨论，按要求要求进行，随时统计。
5、医疗纠纷、事故处理、登记、立即汇报，立即统计；医疗纠纷和缺点讨论登记，立即进行。
6重视医患沟通，立即发觉并帮助化解矛盾。
7、设备维修统计，立即进行；设备保养按要求进行。
8、病历、处方、申请单按要求进行检验，立即总结。
二、每个月一次统计：
9. 科室质量，安全隐患检验登记。
10.科室生产安全检验登记。
11.政治学习（有统计、讲稿、笔记）。
12.业务学习（有统计、讲稿、笔记）。
三、每三个月一次统计：
13. 主任研究本科室质量管理。
14. 进行医疗质量管理总结。
15 医疗质量、关键步骤、关键岗位、监控统计。
16. 进行三基三严学习，考评。
四、每六个月一次统计：
17.每六个月进行一次质量安全教育培训。
五、每十二个月一次统计：
18.多种管理文件资料和完善规章制度。
19.诊疗常规、操作规程，按医院和专业发展，每十二个月调整，必需时立即调整。
20.意外事件（停水、停电、停气）预案演练。
院药事管理小组
组 长：潘新良
副组长：张志辉
成 员：马兰英、武亮、付忠祥
附：临床用药督导小组和ADR监测小组名单
组 长 张志辉
副组长 付忠祥
成 员　朱子莲、武亮、王琼芬、韩玉华
院药事管理小组职责：
（一）认真落实实施《药品管理法》，根据《药品管理法》等相关法律法规制订本院相关药事管理工作规章制度；
（二）确定本院用药目录和处方手册；
（三）审核本院拟购入药品及新药上市后临床观察申请；
（四）制订本院新药引进规则，建立新药引进评审教授库，随机抽取组成评委，负责对新药引进评审工作；
（五）定时分析本院药品使用情况，组织评价本院所用药品临床疗效和安全性，提出淘汰药品品种意见；
   （六）组织检验毒、麻、精神等药品使用和管理情况，发觉问题立即纠正；
   （七）组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。
（八）加强对药学部门，临床药学，  药品临床应用，药品供给，调剂，药学研究管。
临床用药督导小组和ＡＤＲ监测小组职责
临床用药督导小组工作制度
1. 临床用药督导小组由临床药师、中级以上专业技术职务医疗技术人员、业务院长组成。
2.以服务病人为中心，遵照药品临床应用指导标准、本院临床诊疗规范，开展临床合理用药监督、指导、评审工作，开展药品安全性监测，关键对用药失误、滥用药品、抗菌药品临床应用进行监测。
3. 参与临床药品诊疗方案设计、实施和监测，重视临床用药理论总结和用药实践经验累积。
4. 组员定时（每七天三次）参与临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者救治和药品诊疗方案确实定和实施，对药品诊疗提出提议
5. 深入临床了解药品应用情况，进行诊疗药品监测，设计个体化给药方案；负责搜集、整理和核实ADR汇报并立即上报。
6. 指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用药品信息和药品咨询服务，宣传合理用药知识。
7. 帮助临床医师做好新药上市后临床观察，搜集、整理、分析、反馈药品安全信息；
8. 结合临床用药，开展药品评价和药品利用研究。
9.必需坚持面向临床，为患者和临床服务宗旨，常常和临床医护人员沟通和交流，促进合理用药，安全用药。
10.定时向领导汇报临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门药学技术人员通报临床用药情况，方便掌握临床用药动态，确保临床安全合理药品供给。
11.各项工作，全部应有详实工作统计和相关工作汇报，并分类建档保管。
药品不良反应监测小组
组 长： 张志辉
副组长： 武亮
成 员;　付忠祥、鲁晓峰、张燕、韩玉华
药品不良反应兼职上报员 张志辉
药品不良反应监测汇报管理制度：
1、 依据《药品不良反应汇报和监测管理措施》及《云南省省药品不良反应汇报和监测管理实施措施》相关要求制订本制度
2、　药品不良反应实施逐层、定时汇报制度
3、 成立药品不良反应监测小组，负责我院药品不良反应监测及汇报。本院医务人员全部有药品不良反应监测及汇报义务。发觉药品不良反应匿而不报按《药品不良反应汇报和监测管理措施》要求处理。
4、汇报程序：本院医务人员发觉药品不良反应应立即向药品不良反应监测小组汇报，药品不良反应监测小组应具体统计、调查、分析、评价，并填写《药品不良反应/事件汇报表》，每三个月集中向县药品不良反应监测中心汇报，其中新或严重药品不良反应应于发觉之日起15日内汇报，死亡病例须立即汇报。
5、《药品不良反应/事件汇报表》填报内容应客观、真实、完整、正确。兼职人员在预汇报前应对病例汇报进行审查，不合格汇报不应录入。　　
6、对本院经营、使用药品所发生不良反应进行分析、评价，采取一定方法降低和预防药品不良反应反复发生。　　
7、用语含义：　　
（一）药品不良反应是指合格药品在正常使用方法用量下出现和用药目标无关或意外有害反应。　
（二）药品不良反应汇报和监测是指药品不良反应发觉、汇报、评价和控制过程。
（三）新药品不良反应是指药品说明书中未载明不良反应。　
（四）药品严重不良反应是指因服用药品引发以下损害情形之一反应：1．引发死亡　；2．致癌、致畸、致出生缺点；3．对生命有危险并能够造成人体永久或显著伤残；4．对器官功效产生永久损伤；5．造成住院或住院时间延长。　　
医院感染管理领导小组
组 长：潘新良
副组长：张志辉、张燕
成 员：武亮、韩玉华、杨念慈、左春兰、王琼芬、付忠祥、朱子莲、鲁晓峰
其中张志辉同志为兼职院感办主任。
附：科室医院感染管理小组名单
科 别
组长
成 员 （兼职人员）
综合医疗科
武亮
韩玉华、张志辉、杨武
妇产科
王琼芬
韩玉华
药剂科
付忠祥
朱子莲、鲁晓峰
护理科
张燕
杨念慈、左春兰、李长蓉
公卫科
彭娇
潘继荣、马兰英

医院感染管理小组职责
　　（一）认真落实医院感染管理方面法律法规及技术规范、标准，制订本医院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊疗标准并监督实施；
　　（二）依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院建筑设计、关键科室建设基础标准、基础设施和工作步骤进行审查并提出意见；
　　（三）研究并确定本院医院感染管理工作计划，并对计划实施进行考评和评价；
　　（四）研究并确定本院医院感染关键部门、关键步骤、关键步骤、危险原因和采取干预方法，明确各相关部门、人员在预防和控制医院感染工作中责任；
　　（五）研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时控制预案；
　　（六）建立会议制度，定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面问题；
　　（七）依据本院病原体特点和耐药现实状况，配合药事管理小组提出合理使用抗菌药品指导意见；
（八）其它相关医院感染管理关键事宜

医院感染管理部门及医院感染管理兼职人员职责：
（一）对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导；
　　（二）对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法并指导实施；
　　（三）对医院感染发生情况进行调查、统计分析，并向医院感染管理小组或医疗机构责任人汇报；
　　（四）对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
　　（五）对传染病医院感染控制工作提供指导；
　　（六）对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导；
　　（七）对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理；
　　（八）对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作；
　　（九）参与抗菌药品临床应用管理工作；
　　（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核；
　　（十一）组织开展医院感染预防和控制方面科研工作；
　　（十二）完成医院感染管理小组或医疗机构责任人交办其它工作。　　
院感办工作制度
一、认真落实《中国传染病防治法》、《医院感染管理措施》、《消毒技术规范》、《消毒管理措施》和本院感染管理相关要求。
二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格实施医院感染监控实施方案、对策、方法、效果评价和登记汇报制度，定时或不定时进行核查。
三、感染管理科定时或不定时深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。
四、定时或不定时进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。
五、分析评价医院感染病例汇报资料，立即采取有效方法，降低多种感染危险原因，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。
六、常常和检验科亲密合作，了解我院病原微生物检测和耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素管理措施而且不定时检验督促实施。
七、加强医院感染管理宣传教育，提升医护人员监控水平。
院病案管理小组
组 长： 张志辉
成 员： 武亮鲁晓峰、韩玉华、杨武、张燕、杨念慈
其中张志辉同志为病案兼职质控员
病案管理小组职责：
1、根据《云南省省病历书写基础规范》和《病历书写质控考评评分标准》进行我院病历培训,考评，落实奖惩方法。管理目标为本院甲级病历>70%,无丙级病历,步骤质量及终末质量合格,关键专业部门外妇科,内科运行病历质量达标,
2、负责建立我院病历步骤质量和终末质量督查制度 ，负责我院病案质量管理工作。
3、负责制订全院病案质量管理年度工作计划，对学习、培训、考评、奖惩有要求。
4、负责监督临床科室病案管理工作落实情况。
5、每个月对全院病历质量进行检验, 考评评价, 结果评定并提出改善要求,并作统计
6、决定相关病案书写和管理教育、培训计划和要求。
7、定时向医院质量管理小组汇报全院病案质量相关事项。
8、负责病案管理小组会议统计并形成质量汇报，提供相关统计报表。
9、建立病案管理制度，建立病案借阅、使用及复印管理要求并组织落实借阅、使用及复印步骤。
10、建立病案计算机管理系统;

病案管理小组工作制度：
1、按年度计划定时组织 学习<<湖北省病历书写基础规范》和《病历书写质控考评评分标准》、培训并作好统计, 学习、培训后安排考试及评判
2、每个月进行住院病历和门诊病历检验，作好统计，形成考评汇报,
3、加强对住院部病案管理小组指导,每七天一检验运行病历步骤质量如时限要求,知情同意签字,诊疗方案确立,通知,抗菌药品选择等关键步骤。检验外科,妇产科等关键专业部门诊疗、检验计划分析内容,检验诊疗适宜性,诊疗安全性, 检验手术,麻醉步骤质量如讨论,围手术期管理麻醉程序等内容,具体统计,分析后进行反馈.促进整改,
4、每个月进行病历终末质量督查,具体统计, 分析后进行反馈.促进整改
5、每个月对3,4二项统计进行汇总分析.逐月形成病案质量管理汇报,
6、定时会议讨论病案管理相关问题,并作统计,.
7、落实病案管理制度，落实病案借阅、使用及复印管理步骤,
8、管理病案计算机管理系统;搞好日常录入,运行 维护等工作,符合<<计算机信息系统管理>>要求.

病案兼职质控员职责：
一、在病案管理小组领导下进行工作。
二、常常检验病历书写情况，提出改善意见，立即反馈并作好统计。
三、负责病案回收、整理、装订、归档、检验和保管工作。
四、负责病历资料索引、登记、编目工作。
五、查找再次入院和复诊病员病历，确保病历供给。
六、提供临床经验总结、须复印或复制等使用病历。遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理要求》，作好相关统计。
七、做好病案室管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，预防病案霉烂、虫蛀、火灾
八 .掌握管理病案计算机管理系统;搞好日常录入,运行 维护等工作,符合<<计算机信息系统管理>>要求。