40例颅内多发动脉瘤的临床分析并文献复习.pdf

医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学 8540 例颅内多发动脉瘤的临床分析并文献复习于 强，吴小璐，陆新宇（镇江市第一人民医院神经外科 江苏 镇江 212002）【摘要】目的：总结临床颅内多发动脉瘤的病例诊疗，以更好地指导临床工作。方法：回顾性分析 2013 年2022 年镇江市第一人民医院收治的 40 例颅内多发动脉瘤患者的临床资料，总结颅内多发动脉瘤的多发部位及诊疗要点。结果：40 例颅内多发动脉瘤患者中，行血管内介入栓塞治疗 23 例，开颅夹闭手术 14 例，施行栓塞治疗联合开颅夹闭手术治疗 3 例。共发现 108 个动脉瘤，处理动脉瘤 72 个，占总数 66.67%。40 例中未破裂 3 例，破裂 37 例，其中术前Hunt-Hess评分13级35例，对应出院时格拉斯哥预后评分法（GOS）评分4分28例。Hunt-Hess评分45级5例，对应出院时 GOS 评分 4 分 2 例。大部分患者经过 1 5 年的随访通过复查脑血管造影等检查，未见栓塞或夹闭后的动脉瘤复发。结论：本组病例颅内多发动脉瘤部位在双侧颈内动脉后交通动脉、双侧大脑中动脉及前交通动脉，共有75 个，占总数 108 个动脉瘤的 69.44%，责任动脉瘤也在相应的动脉高发 29 个，占 36 个责任动脉瘤的 80.56%。颅内多发动脉瘤有性别差异，女性多于男性。预后和术前 Hunt-Hess 评分有相关性。处理原则是首先找出并处理好其中破裂出血的责任动脉瘤，根据 Hunt-Hess 评分和破裂动脉瘤的部位及瘤体形状，选择血管内介入栓塞或开颅夹闭术。并尽可能处理好所有能处理的动脉瘤。尽可能用一种手术方式处理多个动脉瘤，必要时可以分期实施介入手术或开颅夹闭手术。血管内介入栓塞具有微创性、方便性，治疗多个不同部位的动脉瘤效果较好，安全性更高。【关键词】颅内多发动脉瘤；血管内介入栓塞术；动脉瘤夹闭术【中图分类号】R732.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）04-0085-06颅内多发动脉瘤是指在颅内不同部位发生 2 个及以上的动脉瘤。由于多发动脉瘤数量及分布特点的不同，其诊断治疗也不同于颅内单发动脉瘤，特别是一些破裂后的颅内动脉瘤的治疗策略存在一定难度和特殊性。本研究对接受治疗的颅内多发性动脉瘤案例进行回顾性的总结分析，以期为后续临床治疗工作提供参考。1 临床资料1.1 一般资料回顾性分析 2013 年2022 年镇江市第一人民医院收治的 40 例颅内多发动脉瘤患者的临床资料，所有患者均接受治疗，即进行了介入栓塞治疗或手术夹闭治疗，其中动脉瘤破裂出血 37 例，体检时发现未破裂的颅内多发动脉瘤 3 例。患者男 9 例，女 31 例；年龄 40 78 岁，平均 60.59 岁；平均住院天数 18.5 d；有高血压病史25 例。1.2 入院症状及分级37 例破裂出血患者主诉主要为突发头痛，3 例未破裂患者也有头疼症状。40 例患者 Hunt-Hess 分级 1 级17 例，2 级 13 例，3 级 5 例，4 级 3 例，5 级 2 例。术前格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale,GCS）评分 3 8 分 4 例，9 12 分 6 例，13 15 分 30 例。出院时 GOS 评分 1 2 分 7 例，3 分 3 例，4 分 7 例，5 分 23 例。1.3 颅内多发动脉瘤分布情况40 例多发动脉瘤患者中，共发现动脉瘤 108 个，责任动脉瘤 36 个。3 例未破裂，1 例双侧颈内动脉后交通动脉瘤无法判断出血责任动脉瘤。具体分布见表 1。表 1 多发动脉瘤分布情况统计表动脉瘤部位数量 n（%）责任动脉瘤数量n（%）左后交通动脉瘤25（23.14）6（16.66）右后交通动脉瘤20（18.52）9（25.00）左大脑中动脉瘤13（12.04）5（13.89）右大脑中动脉瘤10（9.26）4（11.11）前交通动脉瘤7（6.48）5（13.89）左眼动脉段动脉瘤8（7.40）0（0.00）右眼动脉段动脉瘤5（4.63）3（8.33）基底动脉瘤2（1.85）1（2.78）右床突段动脉瘤2（1.85）0（0.00）右侧脉络膜前动脉瘤2（1.85）0（0.00）右大脑后动脉瘤2（1.85）1（2.78）左大脑前动脉瘤2（1.85）0（0.00）左海绵窦段动脉瘤2（1.85）0（0.00）左大脑后动脉瘤2（1.85）0（0.00）右侧大脑前动脉瘤1（0.93）1（2.78）右椎动脉瘤1（0.93）0（0.00）左侧垂体上动脉瘤1（0.93）0（0.00）左床突段动脉瘤1（0.93）0（0.00）左侧脉络膜前动脉瘤1（0.93）1（2.78）左侧小脑后下动脉瘤1（0.93）0（0.00）合计108（100.00）36（100.00）1.4 动脉瘤大小及分布情况动脉瘤直径范围为 2 15 mm，宽颈或分叶状动脉瘤 34 个。40 例中除 3 例未破裂、1 例责任动脉瘤不详外，共发现 36 个责任动脉瘤，其中 30 例存在左右之分，左右=12 18。另外在动脉瘤数目为 2 个的患者中，基金项目：镇江“金山英才”高层次领军人才培养计划（第六期“169工程”）培养对象科研项目（2021-169DT-19）。86 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学镜像对称的大脑中动脉瘤 4 对，后交通动脉瘤 7 对，其中右侧大脑中动脉瘤出血 3 例，左侧 1 例，右侧后交通动脉瘤出血 4 例，左侧 3 例。1.5 合并症及出血情况40 例多发动脉瘤患者中合并高血压病 25 例（占总数 62.5%），改良 Fisher 分级 4 级者 8 例，其中行侧脑室引流治疗 4 例，术后迟发颅内血肿行血肿清除手术治疗1 例。2 结果40 例多发动脉瘤患者中，行单纯血管内介入栓塞手术 23 例，单纯动脉瘤夹闭术 14 例，分期实施栓塞+夹闭手术 3 例。血管内介入手术采用弹簧圈栓塞、支架辅助下弹簧圈栓塞治疗，一次介入栓塞治疗责任动脉瘤的同时可处理其他动脉瘤。夹闭术采用一次开颅同时夹闭多个动脉瘤或者分双次开颅处理。术中常规临时阻断供血动脉，辅以术中多普勒微探头超声检测及吲哚菁绿造影确认。个别夹闭困难者采用动脉瘤包裹等方法。介入栓塞组23例中动脉瘤65个，栓塞37个，夹闭组14例中，动脉瘤 35 个，夹闭 25 个，包裹动脉瘤 2 个，介入栓塞和开颅夹闭手术两种方法组3例中动脉瘤8个，栓塞4个，夹闭 4 个。两种方法组其中 1 例为先行动脉瘤夹闭手术，2 年后发现大脑后动脉瘤出血，遂行大脑后动脉瘤栓塞术，第 2 例为未破裂动脉瘤共 3 个，先行双侧大脑中动脉瘤夹闭术，后行眼动脉段动脉瘤栓塞术（见案例 1），第 3 例为左侧颈内动脉后交通动脉瘤和双侧大脑中动脉瘤，责任血管为后交通动脉瘤，先行左侧后交通动脉瘤及大脑中动脉瘤栓塞后，再行右侧大脑中动脉瘤夹闭术。总数 108 个动脉瘤中，实际处理 72 个动脉瘤，占总数66.67%。40 例多发动脉瘤患者中，GOS 评分 4 5 分者30 例预后良好，GOS 评分 3 分者 3 例，GOS 评分3 分者 7 例。出院后门诊常规复查 CT 血管造影（CT angiography,CTA），部分患者半年至 1 年后入院复查脑血管造影检查，未见动脉瘤复发。案例 1：未破裂颅内多发动脉瘤，中年女性因后枕部不适两周，于 2018 年 6 月行 CTA 检查发现“双侧大脑中、右侧眼动脉段动脉瘤”。患者神经系统查体无明显阳性体征。入院后先行“双侧大脑中动脉瘤夹闭术”，15 d 后再行右侧眼动脉段动脉瘤栓塞术，手术后长期随访 5 年未见动脉瘤复发。见图 1 5。（a）（b）注：（a）箭头所指右侧大脑中动脉约 10 mm 直径动脉瘤，左侧约 6 mm；（b）箭头所指右侧眼动脉段动脉瘤约 9 mm。图 1 术前 CTA 图 （a）（b）注：双侧大脑中动脉瘤夹闭以及右侧眼动脉瘤栓塞术后复查 CT，可见双侧动脉瘤夹影及栓塞后的射线伪影。图 2 术后复查 CT医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学 87 （a）（b）注：（a）术后 5 年 3.0MRA 核磁复查正位；（b）斜位未见动脉瘤复发。图 3 术后 5 年 3.0 MRA 核磁复查图 （a）（b）注：（a）正位；（b）侧位；未见动脉瘤复发。图 4 5 年后右侧颈内动脉造影 （a）（b）注：（a）正位；（b）侧位；未见动脉瘤复发。图 5 5 年后左侧颈内动脉造影88 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学案例 2：破裂动脉瘤，患者中年女性，因突发头晕伴意识不清 3 h 于 2018 年 8 月急诊入院，入院时 Hunt-Hess 评分 3 级，GCS 评分 12 分。CTA 提示蛛网膜下腔出血，双侧颈内动脉多发动脉瘤。数字减影血管造影(digital substaction angiograhy,DSA)提示右侧后交通动脉瘤，直径约 9 mm，呈分叶状，宽颈；右侧脉络膜前动脉瘤，直径约3 mm；左侧后交通动脉瘤，直径约6.5 mm，颈体比约 1 1。予急诊介入治疗：行支架辅助下右侧脉络膜前动脉及右侧后交通动脉瘤栓塞术+左侧后交通动脉瘤栓塞术。2022 年 8 月术后 4 年随访，DSA 复查动脉瘤未见复发。见图 6 9。（a）（b）注：（a）蛛网膜下腔出血；（b）双侧多发动脉瘤。图 6 入院时 CTA 检查图 （a）（b）注：（a）未见动脉瘤显影；（b）CT 未见异常。图 7 术后 2 年 CTA 复查图 （a）（b）注：（a）正位；（b）侧位；均未见异常。图 8 右侧颈内动脉 DSA 造影复查医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学 89 （a）（b）注：（a）正位；（b）侧位；均未见动脉瘤复发。图 9 左侧颈内动脉 DSA 造影复查3 讨论颅内多发动脉瘤按动脉瘤是否破裂，分为未破裂型、破裂型。通过体检或因其他疾病检查发现的颅内多发动脉瘤，一般无症状。因有头疼或者颅神经麻痹等表现行头颅 CTA 或磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography,MRA)时发现的颅内多发动脉瘤，属于未破裂型。出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在进行相关检查和治疗时发现其他部位的未破裂的动脉瘤，属于破裂型多发动脉瘤。其中破裂出血的动脉瘤为责任动脉瘤；未破裂出血的动脉瘤为非责任动脉瘤。本研究患者中，37 例为破裂型多发动脉瘤，另外3 例是由于头疼等症状来检查的，属于症状性未破裂型。对于症状性未破裂动脉瘤的破裂风险是无症状性动脉瘤的 4.4 倍（95%CI：2.8，6.8）1。已破型颅内多发动脉瘤起病突然、病情凶险，相比一般颅内动脉瘤的诊疗有不同要点，具体包括责任动脉瘤的判断，治疗的方案选择，以及治疗的顺序等。据统计颅内多发动脉瘤患者的年出血率约为 7%，比单发者要高 3 5 倍2，一旦破裂其预后不良率会明显升高3。说明多发动脉瘤危险性及致残率更高。本研究病例颅内多发动脉瘤部位，在左、右颈内动脉后交通动脉，左、右大脑中动脉，前交通动脉高发75个，占总数 108 个动脉瘤 69.44%，责任动脉瘤也在相应的动脉高发 29 个，占 36 个责任动脉瘤 80.56%。可能由于这些部位的动脉血管承受的压力较大，经血流长期冲击，较易于形成动脉瘤。本研究中发病率较高的为后交通和大脑中动脉瘤，这个和单个动脉瘤的大样本发病情况比较也是相一致的。从本研究的发病的人群分布来看，老年人居多，且女性多于男性，这和相关的文献报道多发动脉瘤多见于50 岁以上的女性一致4。这可能和雌激素有一定关系，雌激素本身对动脉瘤具有保护作用，但某些雌激素受体的亚型比如 G 蛋白偶联的雌激素受体会对血管内皮细胞产生破坏性而非保护作用，例如其可诱导血管内皮细胞的凋亡5。从而在动脉瘤发生过程中起到促进作用，导致女性动脉瘤发病率高于男性。破裂的多发性动脉瘤是需要治疗的，治疗原则为，对于已经有蛛网膜下腔出血的多发动脉瘤，可以先处理破裂出血的动脉瘤6。根据影像学资料，发现动脉瘤体积增大，形态不规则，或有造影剂自动脉瘤溢出，则是可疑破裂出血的动脉瘤7。也可以经 3D-DSA/CT 三维影像融技术判断破裂出血责任动脉瘤8。与颅内单发动脉瘤不同的是，临床上多发动脉瘤的判断有一定的误判率，在处理可疑破裂出血的动脉瘤同时，也要兼顾其他未破裂的动脉瘤，尽可能尽早处理有可能破裂出血的动脉瘤9。总的来说对于有蛛网膜下腔出血的颅内多发动脉瘤患者，责任血管的判断是治疗的关键点之一，同时也是难点。在责任动脉瘤明确的情况下先按照破裂动脉瘤的处理原则去处理：一般认为，宽颈动脉瘤、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)分叉部动脉瘤或动脉瘤破裂同时合并血肿患者，优先考虑手术夹闭10。如果是后循环动脉瘤破裂出血则优先选择介入治疗。对于前交通或者后交通动脉瘤需要根据患者的具体情况选择开颅或者介入治疗方案。责任动脉瘤处理好后对于其余未破裂的动脉瘤，或者是症状性多发动脉瘤，也都是要处理的。既往颅内另一动脉瘤破裂出血，相应增加同一患者颅内未破裂动脉瘤破裂风险（OR=1.4，95%CI：0.9，2.2）11。因此尽可能的处理所有的动脉瘤也是治疗原则之一。这个时候90 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 临床医学可以按照未破裂动脉瘤的处理原则来处理，优先选择介入治疗，如果是大脑中动脉瘤或者是宽颈的动脉瘤优选开颅手术，如果是眼动脉段动脉瘤优先采用介入处理，例如案例 1，患者为双侧大脑张动脉瘤合并右侧眼动脉段动脉瘤，就是通过先开颅治疗双侧大脑中动脉瘤后栓塞眼动脉段动脉瘤的方法处理的。与开颅手术相比，介入治疗的优点是在微创的基础上处理多个动脉瘤。本研究中案例 2，对于破裂出血的多发动脉瘤，采用了全部介入治疗的方案，一次性同时处理完 3 个动脉瘤。对于不适合介入治疗或者介入较困难的情况，采用全部开颅或者开颅和介入相互补充的治疗策略。决定介入还是手术的因素还有许多，包括患者术前的 GCS，Hunt-Hess 评分等。颅内多发动脉瘤的预后和术前 Hunt-Hess 评分也有相关性，对于患者诊疗方式、方法的选择具有重要的参考价值，尽量争取较好的预后。医务人员应全面评估患者，根据 Hunt-Hess 评分，患者一般情况，动脉瘤的部位、形态、大小，选择血管内介入栓塞术或开颅动脉瘤夹闭术，尽可能用一种方法处理多个动脉瘤。介入治疗对于颅内多发动脉瘤有一定的优势，特别是多个不同部位的动脉瘤，可以通过介入来处理10。如果不适宜一次手术同时解决，可以分次分期实施血管内介入手术或开颅夹闭手术，包括选择不同手术入路开颅或未破裂的动脉瘤定期随访12。从手术时机方面来讲，对于破裂动脉瘤往往是建议尽可能早处理，破裂早期再破裂的风险高。随着影像设备及动脉瘤手术技术的不断提高，对破裂的治疗越来越倾向于早期手术干预13。对大多数发生破裂出血的动脉瘤应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血的风险，且有助于对出血造成的一系列继发损害进行尽早干预14。但也有文献报道，动脉瘤破裂后手术治疗的时机和预后无必然联系15。一般，对于破裂出血的动脉瘤是在不超过 5 d 的时间内完成动脉瘤的相关检查并实施手术。对于开颅手术 CTA 检查是必须的，DSA 检查则是作为重要补充。CTA 对于颅底解剖结构的显示较好。在开颅手术过程中通过术中荧光造影，术中多普勒监测以及术中电生理监测等手段可以提高动脉瘤手术的安全性避免误夹或者漏夹，减少术后相关的并发症，改善预后。另外，颅内多发动脉瘤的患者往往合并患有重症高血压病，两者相互影响。尤其是重症高血压的并发症，影响治疗效果与预后，必须积极处理。术后 DSA 影像学检查以及临床随访证据的收集，也是对临床治疗效果的重要反馈依据。本研究中对于接受治疗的患者常规在出院后长期跟踪随访，通过 CTA，MRA，DSA 等手段复查可明确远期的疗效。综上所述，颅内多发动脉瘤比较一般颅内动脉瘤有更大的处理难度，临床诊疗有相同点和不同点，抓住诊疗要点，可以提高治愈率，减少致残率。【参考文献】1 WERMER M J,VAN DER SCHAAF I C,ALGRA A,et al.Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics：an updated meta-analysis J.Stroke,2007,38(4):1404-1410.2 YASUI N,SUZUKI A,NISHIMURA H,et al.Long-term 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