成都市东区医院持续开展医疗质量万里行活动实施专项方案.docx

成城市东区医院
连续开展“医疗质量万里行”
活动方案

国家卫计委提倡“医疗质量万里行”活动，在我院已连续开展四年了，四年来，活动连续开展取得了很好成绩，对医院规范医疗行为，改善医疗服务，提升医疗质量，保障医疗安全起到了关键促进作用。在总结过去四年活动经验基础上，结合医院现在实际，制订连续开展“医疗质量万里行”活动方案：
一、 指导思想
以科学发展观为指导，坚持以病人为中心，规范医疗操作，认真落实实施医院管理法律法规和《二级综合医院评审标准（）》，努力确保患者十大安全目标实现，着力提升全院整体诊疗服务水平，改善服务质量，优化服务环境，保障医疗安全，构建友好医患关系，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗服务。
二、 活动专题
连续改善医疗质量，切实保障医疗安全。
三、组织保障
为加强对活动连续开展领导，对原领导小组组员作调整充实以下：
（一）领导小组
组 长：王远远（院长）
副组长：王琼英（党支部书记、副院长）
成 员：任胜勇（医务科科长）
辜晓岚（院感办主任）
唐 翠（护理部主任）
吴林芳（医保办主任）
鲁奇志（门诊部主任）
罗善杰（急诊科主任）
白炬焱（内一病区主任）
吴服群（内二病区主任）
李国久（外科主任）
张保宗（麻醉科主任）
何丽萍（检验科主任）
李 进（药剂科主任）
王 波（放射科主任）
周 莉（功效科主任）
邹 童（服务中心主任）
夏忠诚（后勤科长）
（二）职责
1、研究制订并同意公布本院年度连续开展“医疗质量万里行”活动实施方案。
2、立即传达上级卫生主管部门相关专题活动指导性文件精神，对全体职员进行传达学习，并制订本院具体落实实施意见。
3、对本院制订年度实施方案实施情况进行阶段性检验、分析评定和小结，并对下阶段工作（连续改善）作出布署。
4、对本院医疗服务质量连续改善进行社会调查，并对比分析活动开展前后医疗质量指标改变情况，印证活动开展效果，针对存在问题实施连续改善。
5、建章立制，形成长久有效管控机制。
6、做好年度活动总结，接收主管部门检验，针对提出问题进行专题研讨，为下十二个月度连续开展活动准备基础资料。
四、活动内容
（一）继续开展多层次多形式宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识
国家卫计委开展“医疗质量万里行”活动已经连续了四年，活动内容几乎涵盖医疗业务各个方面，今年我院将面临医院等级复审，为此，围绕“医疗质量万里行”活动专题，组织开展形式多样宣传报道活动。加强舆论引导，突出管理、质量、服务和安全，切实规范医疗行为。各职能部门及临床科室要结合岗位人员流动情况深入加大培训力度，立即满足业务需要。培训内容包含国家相关法律法规及标准、规范、诊疗指南、基础技能和操作规范、医疗风险通知和医疗纠纷处理技巧。
（二）树立全员营销服务意识优化服务步骤，不停改善服务质量。
医院服务水平高低最终看病人对医院服务是否满意。为此，深入改善医疗服务，努力提升病人满意度，将是今年医院管理工作一个关键。一是要经过“三好一满意”活动开展，让医疗服务改善给予新内容；二是重视服务细节，强化医疗服务微弱步骤监管。要从病人最为关心事情着手，切实处理好患者饮食配餐、生活用水、停车、入厕等可能出现问题；三是加大信息公告及宣传力度，方便患者就医和明明白白消费。要对现有标识标牌、公告栏、电视屏滚动播出服务信息适时进行更新，使之更为协调和配套，为患者提供更多信息服务；四是充实和调整人员结构，认真实施三级医师查房制度，提升诊疗水平。要经过增加岗位人员及优化服务步骤，努力处理好“三长一短”现象，让病人真正感到满意。
（三）严格实施医疗护理关键制度，规范执业和诊疗行为，确保医疗质量及安全。
1、加大对首诊负责、三级医师查房、手术准入和分级制度、疑难病例讨论、危重抢救、会诊、查对、术前讨论、死亡讨论、交接班等关键制度实施，各科室每个月要进行检验考评，科主任、护士长要全方面掌握落实情况，确保医疗质量和安全。
2、继续落实患者身份识别，有效沟通，手术安全核查，手卫生，用药安全，急危值汇报，防跌倒和坠床，防压疮发生，主动汇报不良事件，激励患者参与共同维护医疗安全等十大安全目标，保障医疗安全。
3、加强对《病历书写基础规范》实施督查，提升病历规范书写诊疗，加强对运行病历监控，防范医疗风险。
4、主动推行临床路径和单病种质量管理，规范年青医师诊疗行为，推进合理检验、合理诊疗，提升医疗质量科学管理水平。
（四）加强医疗质量日常监管，确保步骤和终末质量。
业务科室步骤质量管理在全方面质量管理中是关键步骤，直接决定医疗质量管理成败。所以，科室主任应拿出三分之一时间和精力抓好科室业务管理，开展中间层面日常管理监控，将是今年“医疗质量万里行”活动关键内容之一。一是根据《二级综合医院评审标准（）》、《成城市医疗质量检验标准及手册（）》，强化诊疗步骤质量管理，规范诊疗步骤。立即审核运行病历，调整诊疗计划，完善签字手续等。二是职能部门要定时开展步骤质量监控，了解科室关键制度实施情况，检验、督导科室立即完成各类医疗文书书写，并进行评价和指导，立即指出存在问题；对科室间诊疗业务进行沟通协调和联络，提升工作效率及质量。三是继续坚持医院每三个月实施医疗质量及科室综合管理专题检验，以达成促进医疗质量连续改善目标。四是严格实施医保政策，适应第三版智能审核实施，最终达成群众治好病，医院增效益目标。
（五）深入加强对诊疗关键步骤、关键部门和关键人群管理，确保医疗安全。
在全方面实施监控管理同时，对内镜、输血、诊疗等关键步骤要科学指导、关键把关，对部分关键步骤和关键部门要采取有效监管方法从严管理。
1、医院感染管理工作要以《医院感染管理措施》和对应技术规范为指南，一是完善院、科二级医院感染管理组织，落实各项规章制度，明确责任。二是全方面开展医院感染监测并做好数据统计分析工作，最大程度降低医院感染率，杜绝医院感染暴发。三是关键要加强对感染性病例细菌药敏试验和多重耐药菌监测，指导临床医师合理、正确用药。
2、认真落实实施《医疗机构临床用血管理措施》及《临床输血技术规范》，深入规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障输血诊疗安全。一是开展临床合理用血教育培训，做好临床用血管理和技术指导。二是严格实施用血审批制度，严格掌握输血诊疗适应症，主动推行成份输血，定时对输血情况进行评定。三是完善血库设备设施建设，规范操作步骤，确保血库规范运行。四是建立和完善输血反应处理和紧急用血应急预案，保障用血安全。
3、加强对危重病人、围手术期、有创诊疗、新技术业务等关键步骤及手术室、供给室、口腔科、胃镜室等关键部门管理和质量监控，一是严格实施岗位责任及对应管理方法，二是医院及科室责任人要关键把控，定时检验、层层把关。三是做好日常登记统计及数据上报工作，确保医疗安全。
（六）建立健全医疗技术准入管理和评定制度，促进医疗技术临床合理应用。
根据卫生部《医疗技术临床应用管理措施》、《医疗机构手术分级管理措施》及《四川省综合医院评审标准（）》要求，今年要着力加大医疗技术及人员准入审核及授权评定工作，将确保医疗质量及医疗安全关口前移，有效规避医疗风险
1、深入完善和落实手术分级管理制度，规范手术分级管理。建立手术分级目录，加强对有手术资格医师手术评级管理，经审核后给对应手术权限，并实施动态管理。对新入职医师进行资格审核和考试考评，经严格审查评定后再授予对应权限。
2、修订本院第一类医疗技术目录。要求各科室了解和掌握本专业第一类医疗技术，建立医疗技术淘汰、终止、退出、新入审查程序，实施全方面、系统医疗技术科学化管理，确保医疗安全。
3、提升对医疗技术风险和医疗技术损害预防和处理能力，做好预警防范和应急处理，降低风险，降低损害。
（七）重视护理质量管理，强化护理操作技能培训，推进优质护理工作。
1、认知落实落实《护士条例》，依法建设护士队伍和护理质量管理工作，充实并合理编制护理人力资源，满足临床整体护理业务工作需要。
2、结合护理人员流动及低年资护士录用，一是要采取有效方法，切实关注护士合理需求，力保护理队伍稳定；二是要经过不一样层面教育引导，努力营造一个有利于护理人员发展工作环境；三是利用多种方法加大培训力度，使护理人员知识结构和操作技能适应临床科学发展。
3、继续深入开展“优质护理服务示范工程”活动，落实责任护理，提供整体护理服务，努力做好靠前服务和控制，降低陪同护理，加强和病人沟通，推行好通知义务。继续实施“一日清单制”，让病人放心、明白地消费。
4、加强对手术、输血、诊疗、麻精药品、高危药品等关键步骤日常监控及管理，责任落实到人，防范医疗事故。
（八）切实加强药品管理，保障用药安全，并主动推进临床药师工作。
1、充足发挥药事管理和药品诊疗学指导委员会作用，结合医院人员结构调整新情况，主动开展《药品管理法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，《处方管理措施》，《抗菌药品临床应用指导标准》等法律法规培训，努力提升医务人员依法管理使用药品意识和实施力。
2、根据《二级综合医院评审标准（）》及市卫生局年度医疗质量检验教授组提出意见，制订改善方法，逐条逐项整改，职能部门及科室责任人要定时检验落实情况，确保整改取得实效。
3、要结合科室月度考评工作，将处方点评工作由点到面，全方面抽查处方质量，确保数据正确性。对存在问题个人不迁就、不隐瞒，和绩效直接挂钩。
4、根据国家卫计委《抗菌药品临床应用专题整改活动方案》、《抗菌药品临床应用指导标准》，健全并实施抗菌药品分级管理制度，今年整改关键是从严掌握抗菌药品使用适应症和规范Ⅰ类切口手术抗菌药品预防用药，加强微生物药敏检测和多重耐药菌株监测，为临床合理用药提供指导，对不合理用药立即进行干预，切实推进抗菌药品合理应用。
5、加强对麻精精神药品、高危药品管理，做到分类存放、专员管理，确保临床用药安全。同时要加强对合理用药数据监测，搜集、汇总、分析、反馈及上报。
6、主动开展临床药师工作，充足发挥临床药师对全院合理用药监管和指导作用。
（九）全方面落实各项安全制度及防范方法，切实保障医疗及后勤各系统安全运行。
1、建立健全院、科二级安全管理组织，各级领导及部门责任人要切实推行职责，完善各项完全管理方法，要关键强化放射，高危药品，医疗垃圾、压力容器，氧气、消毒用具（戊二醛）、电气设施设备安全管理，发觉问题立即处理和上报。
2、开展日常安全检验及设备、设施维护保养，确保正常运行。关键设备设施，大型医疗设备要专员专管，实施使用交接，定时检验维护，不能“带病”运行。
3、消防设施设备应配置齐全，专员管理，标识醒目，确保使用期，定时检验更换，开展全院性消防知识培训和实地训练。
4、加强食堂管理，确保食品安全，做到清洁、洁净、卫生。做好防蝇，防鼠，防变质工作，预防食物污染和食物中毒。
5、定时对放射诊疗设备进行维护和监测，做好放射工作人员个人剂量监测和定时健康体检。配置完善放射防护设施及用具，切实做好放射工作人员和受检病人个人防护。
6、常常和小区和辖区派出所取得联络，求得支持，警医联动，维护医院正常医疗秩序，保障医患双方正当权益，促进社会友好。
五、 活动步骤
（一）宣传动员阶段（2月1日—3月20日）
1、下发医院《连续开展“医疗质量万里行”活动方案》。层层组织学习，开展宣传动员。
2、各级各类人员学习了解活动专题及活动内容，结合本身业务认真推行职责，做到人人参与，关键突出。
（二）具体实施阶段（3月21日—8月31日）
1、根据《活动方案》内容，各级领导和部门分头行动，全方面组织实施。
2、严格实施诊疗规范及各项制度，加强团结协作，认真推行岗位职责，努力完成好本职员作。
3、以国家卫计委《二级综合医院评审标准（）》、《成城市医疗服务质量检验标准及手册（）》为指南，以本方案为指导，认真学习，重在落实，切实保障医疗质量和医疗安全。
4、针对成城市卫生局医疗质量检验中发觉问题，认真加以梳理，分析查找原因，制订针对性整改方法，落实整改和追踪改善效果，形成连续改善长久有效机制。
（三）自查、整改阶段（9月1日—10月31日）
1、由各科室、部门责任人牵头，结合实际对照检验，找出本部门影响业务工作开展、对医疗质量及安全组成威胁问题和原因，立即进行梳理和反馈，必需时报请职能部门或院领导协调、研究处理。
2、在科室自查基础上，医院将会同各相关职能部门一道，对医院开展医疗质量万里行工作进行阶段性专题检验。
3、依据检验情况，对存在问题进行研究整改，年底接收各级卫生行政部门指导、检验。
（四）总结讲评阶段：（11月1日—11月30日）
1、组织科室进行相互交流，推广好做法和优异经验，并表彰优异。
2、研究深入建立健全医疗质量、医疗安全管理长久有效机制，连续改善。
3、对总结发觉问题再次进行整改，做好迎接卫生主管部门检验准备。
4、各科室、各职能部门要认真总结，以书面形式上报活动总结内容。
六、工作要求
（一）强化质量意识，全员主动参与。
继续深入开展“医疗质量万里行”活动，是深入坚持以人为本，连续改善医疗质量，促进医院健康、稳定发展肯定要求。各科室要结合医院等级复审准备相关工作，再接再厉，乘势而上，加强宣传教育，动员全员参与，采取有效方法，确保活动取得实质性成效，有效提升全院医疗质量和安全保障能力。
（二） 完善规章制度，建立长久有效机制。
深入建立健全医院管理和医疗质量管理相关制度、职责、步骤、预案、质量管理和评价指标体系，使医院管理步入法制化、科学化良性运行轨道，不停提升医疗服务质量，建设老百姓满意平安医院。

成城市东区医院
二〇一五年一月二十日