各级各类护理人员工作考核评价机制及考核评价基础标准.doc

各级各类护理人职员作考评评价机制及考评评价标准
第一章  总  则

第一条   为加强医院护理质量管理，科学、客观、正确地评价医院护理质量，促进医院护理质量管理和连续改善，愈加好地为人民群众健康服务，依据卫生部《医院管理评价指南（试行）》（卫医发〔〕104号）、《中国护理事业发展计划纲要（—）》（卫医发〔〕294号）精神制订本规范。
第二条   本规范适适用于广西壮族自治区二级(含二级)以上医疗机构。一级医院及其它各类医疗机构参考实施。
第三条   各级各类医院必需将护理质量管理作为医疗质量管理关键组成部分，纳入医院管理工作。

第二章 护理组织机构和制度管理

第四条   医院有健全护理管理组织体系，责任明确。实施院长领导下护理部主任负责制。有一名副院长分管护理工作。
第五条   护理管理组织健全。三级医院应实施由护理部主任→科护士长→护士长三级护理管理，二级医院应结合医院实际情况实施三级或由总护士长→护士长二级护理管理。
第六条   护理部主任及护士长应含有对应专业技术职称。
一、护理部主任：副主任护师以上专业技术职称。
二、护士长：护师以上专业技术职称。
第七条   护理管理部门实施目标管理责任制，结合医院实际，制订中、长久发展计划和年度计划，做好实施计划协调、检验、考评和评价。年度目标达标率≥95%。
第八条 护理管理部门必需制订护理工作制度、护士岗位职责
和工作标准、各科疾病护理常规、技术操作规程并成册和确保实施。

第三章 护理人力资源管理

第九条   医院必需依法加强护士队伍建设，规范护士执业行为，完善护士准入制度，合理调整临床护士队伍结构，做好护士人力资源科学管理。
第十条   根据《护士管理措施》要求，实施护理人员执业资格准入管理。建立《护士注册管理信息系统》。
第十一条   制订各级各类护理人员资质要求及职责范围，对各类护士岗位技术能力有明确要求。健全各级各类护理人职员作考评评价机制及考评评价标准，三级或二级考评总评价十二个月不少于一次，并建立考评评价档案。（各类护理人员资质要求及职责范围参考附件表1
第十二条   各护理单元护士人力配置有明确标准和标准，确保满足实施等级护理质量和患者安全需要。
一、医院护士总数最少达成卫生技术人员50%。
二、病房护士和床位比最少达成0.4:1。
三、重症监护室护士和床位比达成2.5~3:1。
四、人员结构、梯队形成、含有大专以上学历情况合理，和实施等级护理及专科护理相适应。逐步实现三级医院工作护士中含有大专及以上学历者不低于50%；二级医院工作护士中含有大专及以上学历者不低于30%。
第十三条   制订各类护士规范化培训、继续教育培训、抢救知识及技能培训计划。依据临床专科护理领域工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。培训应有具体方法和实施方案，并做好培训统计。
一、有各类护士“三基三严”培训计划。包含：规范化培训、在职继续教育培训、抢救知识及技能培训计划及实施方案，并落实。
二、分步骤在关键临床专科护理领域包含：重症监护、急诊急
救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专科护士培训。
第十四条   建立健全护理部及各护理单元紧急状态下对护理
人力资源调配方案。

第四章   护理业务技术及护理安全管理

第十五条   护士应树立“以人为本”服务理念，为病人提供基础服务和护理专业技术服务，提供康复和健康指导，保障病人安全和护理工作质量。
第十六条   基础护理技术是护理工作中最常见、带有普遍性基础理论、基础知识和基础技能，是发展专科护理基础和提升护理质量关键确保，对护理人员必需强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度“三严”作风。
第十七条   制订护理人员“三基”培训计划，每二年注册护士“三基”培训累计＞30课时。“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）；护理技术操作合格率100%（合格标准90分）。
第十八条   成立护理学术组，主动开展和医疗新业务、新技术相配套护理新业务、新技术。同时激励开展护理领域本身发展需要护理新业务、新技术。对所开展护理新项目必需有目标、有计划、有具体实施方案，有检验统计。
第十九条   开展应抢救护能力培训，要求全员掌握徒手心肺复苏技术。护理人员熟练掌握应抢救护技能。    
第二十条   护理文件书写是反应护理人员工作素质及专业水平关键标志之一，护理文件书写参考广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》中护理文书书写规范及要求实施，并定时开展质量评价。
第二十一条   建立人文关心服务制度和规范，开展健康知识宣传，提供康复和健康指导，适宜地和病人交流
第二十二条   尊重和维护患者正当权益，护士对住院患者用药、诊疗提供通知服务。
第二十三条   加强关键护理步骤管理，护理部及各护理单元有应急预案和处理程序。
一、落实《医疗事故处理条例》各项防范方法，制订防范、处理医疗事故预案。制订病人安全管理工作方案及方法、制订职业防护教育制度、方法和实施方案，做好护理安全管理。
二、门急诊、手术室、消毒供给室等各护理单元有意外事件应急预案和处理程序，护士知晓。
三、制订护理差错事故防范方法及处理程序，有统计，护士知晓。
四、制订风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范方法及处理程序，有统计，护士知晓。
  五、严格掌握分级护理标准，对危重病人护理方法到位，交接到位。(参考附件表2、3)
六、监护、抢救设备设施齐备，完好。抢救物品做到两立即：立即检验维修，立即请领报销。五固定：定物、定量、定位、定专员保管、定时检验，完好率100%。
七、完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

第五章   护理质量控制和连续改善

第二十四条   建立健全护理质量管理组织。制订并落实护理质量管理和控制标准、考评措施和连续改善方案。
第二十五条   护理质量管理和控制组织健全。三级医院有院、科、病区三级护理质量管理组织。二级医院最少有院、病区二级护理质量管理组织。
第二十六条   制订各项护理质量管理和控制标准。包含：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理管理和质量控制标准；护理文件书写质量标准；临床护理管理标准；临床护理教学管理标准及护理科研管理标准。
第二十七条   护理质量管理和控制标准必需能反应护理工作规律和要求，紧密围绕病人疾病诊疗需求，利于在具体工作中实施和连续改善，经过实施能够达成预期目标。
  第二十八条   各项质量标准要保持相对稳定，但要伴随学科诊疗技术和护理技术发展而改变，需进行定时或不定时补充修改。
第二十九条   护理部及各护理单元应制订年度护理质量监控和连续改善计划，制订落实计划方法，做好质量监控统计。制订护理质量评价标准，定时和不定时对护理工作质量进行评价，护理质量监控和评价。要有数据分析和信息反馈步骤，表现连续质量改善。
第三十条   三级护理质量管理和控制工作及评价要求：病区质量控制小组每半月进行一次护理质控及评价工作；大科质控小组每个月进行一次护理质控及评价工作；护理部每季行一次质量控制信息分析、评价并立即反馈。对护理质控存在问题，做到院、科、病区三级有分析、有结论、有处理意见及更正方法。
第三十一条   护理质量评价指标
一、 基础护理质量合格率100%（合格标准90分）
二、 尤其、一级护理合格率≥90%（合格标准80分）
三、“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）
四、护理技术操作合格率100%（合格标准90分）
五、护理文件书写合格率≥95%（合格标准80分）
六、抢救物品完好率100%
七、医疗器械消毒灭菌合格率100%
八、一人一针一管一用一灭菌实施率100%

第六章   护理特殊区域管理

第三十二条   护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、产房、消毒供给室、血液净化室等部门进行关键管理，定时检验、改善。
一、布局合理，分区明确，环境整齐、平静、安全。
二、建立完整工作制度。如：护理人员岗位培训制度、岗位责任制度，交接班制度，消毒隔离制度，抢救工作制度，仪器管理制度，探视制度，查对制度，多种监护技术标准操作规程等并确保实施。
三、护理人员应坚守岗位，随时准备好抢救药品、器械，掌握抢救基础操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。
四、保持呼吸机、监护仪、除颤器、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等性能良好。
五、手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评定工作，表现人文关心择期手术访视率≥70%。
六、消毒供给室建立灭菌物品步骤质量监控规范及步骤，有实施统计。
七、一次性医疗用具管理到位。消毒供给室下收下送符合无菌配送和回收标准。
八、消毒供给室有验收合格证，护士必需持有护士注册执业证，消毒员必需持有培训上岗证。

第七章   临床护理教学和科研管理

第三十三条   建立健全护理临床教学管理体系，领导、组织和实施护理临床教学全过程工作。
一、组织体系建全。建立院、科、病区三级或院、病区二级教学管理组织。护理部有1名副主任分管教学。科室、病区各设1名教学管理人员（总带教老师）。
二、制订临床护理教学管理制度，各级（本科、大专、中专）教学人员职责。
三、临床教学老师资质符合要求。 带教中专实习生应含有中专学历、护师以上专业技术职称；带教大专及以上实习生，有条件医院应由含有大专以上学历、主管护师及以上专业技术职称人员带教；条件未成熟医院应由从事临床护理工作及以上、主管护师及以上专业技术职称人员带教。
四、按学院（校）实习纲领制订实习教学计划，检验方案和总结。开展教学查房、护理小讲课病区每个月各1次，有教学统计及教案。
五、制订临床护理教学质量标准。护理部组织教学质量检验每三个月1次；科护士长组织检验每个月1次；病区护士长组织检验每半月1次。
第三十四条   主动开展以提升临床护理水平为主护理科研工作，撰写护理论文，促进护理科研结果推广应用。
一、建立健全护理护理科研管理组织，制订年度护理科研管理计划，组织护理科研课题立项、实施、结题及结果申报，促进学科发展。
二、三级医院每十二个月最少有1项厅级护理科研立项，二级医院每十二个月最少有1项市级护理科研立项，并争取结题。
三、激励总结工作经验，撰写护理论文。按编制床1：0.4床人比10%人次计算每十二个月在省级刊物上发表论文。1000张床以下三级医院每十二个月最少在《汉字关键期刊要目总览》、《中国科技期刊引证汇报》护理医学类关键期刊正刊上发表论文1篇。超出1000张床位三级医院每十二个月最少在《汉字关键期刊要目总览》、《中国科技期刊引证汇报》护理医学类关键期刊正刊上发表论文2篇。二级医院最少在专业关键期刊上发表护理论文1篇。

第八章 监督管理

第三十五条   本规范纳入医疗机构校验审查内容，医院领导必需重视并加强管理。根据本规范要求构建医院护理质量管理和护理质量评价体系，落实相关专、兼职护理管理人员并推行对应职责。
第三十六条   各级卫生行政部门依据本规范负责组织教授定时对医院护理质量进行指导、评价、检验和监督。
一、 各市卫生行政部门负责组织教授定时对所属各级、各类医疗机构护理质量进行指导、评价、检验和监督。
二、 广西壮族自治区卫生厅负责组织教授不定时对全区各级、各类医疗机构护理质量进行指导、评价、检验和监督。
第三十七条   各级卫生行政部门应将各级、各类医疗机构护理质量检验结果实施公告，接收患者及社会监督。
第三十八条   对不重视护理质量管理，经检验护理质量不合格医院，由同级或上级卫生行政部门给黄牌警告并限期更正。
第三十九条   对限期整改后护理质量仍不达标医院，由同级或上级卫生行政部门责令延期校验并通报批评。
第四十条   因为医院领导或相关管理人员不推行护理质量监督管理职责，造成严重不良后果，追究主管人员和直接责任人责任。